手术室护理文书质量评分标准【精编】
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护理文书书写质量考核评分标准
3.ADL评分与患者实际情况相符，分值准确，护理级别制定依病情等级和自理能力等级进行综合评定，级别正确 （1分）
4.Braden评分与患者实际情况相符，分值准确，总分≤12分者每日评估1次，13~14分者每3天评估1次，15～18分者每周评估1次，病情变化及皮肤完整性发生变化随时评估记录。每次复评应同时对前一时期护理措施效果进行评价。≤12分可填写难免压疮申请报告表（1分）
⑤呼吸记录；在呼吸栏目内以红色阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数。录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方 （1分）
⑥呼吸机患者的呼吸记录：以“ ”表示，在体温单相应时间栏内顶格画黑色“ ”。
⑦一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次 （1分）
⑧高热患者每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次，体温正常1天后改每天1次（1分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
1Байду номын сангаас．压疮防范记录；①不能白行翻身的病危、病重患右每班评估记录患者皮肤情况；（1分）；
10.有可行的防范措施并落实 （1分）
11.如痊愈在相应编号下方分期栏内填写“治愈” (1分)
查看1份护理记录无压疮者，增查一份入院患者评估表
转科病人交接单
10分
1.转科病人交接单包括：①手术患者转交接单；②急诊住院患者转交接单；③病危重患者转交接单。转科未使用者不得分
4.Braden评分与患者实际情况相符，分值准确，总分≤12分者每日评估1次，13~14分者每3天评估1次，15～18分者每周评估1次，病情变化及皮肤完整性发生变化随时评估记录。每次复评应同时对前一时期护理措施效果进行评价。≤12分可填写难免压疮申请报告表（1分）
⑤呼吸记录；在呼吸栏目内以红色阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数。录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方 （1分）
⑥呼吸机患者的呼吸记录：以“ ”表示，在体温单相应时间栏内顶格画黑色“ ”。
⑦一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次 （1分）
⑧高热患者每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次，体温正常1天后改每天1次（1分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
1Байду номын сангаас．压疮防范记录；①不能白行翻身的病危、病重患右每班评估记录患者皮肤情况；（1分）；
10.有可行的防范措施并落实 （1分）
11.如痊愈在相应编号下方分期栏内填写“治愈” (1分)
查看1份护理记录无压疮者，增查一份入院患者评估表
转科病人交接单
10分
1.转科病人交接单包括：①手术患者转交接单；②急诊住院患者转交接单；③病危重患者转交接单。转科未使用者不得分
护理文书质量评价标准
项目
评价标准
标准分
扣分标准
扣分项
总要求
15分
病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录
5
未做到扣全值
记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾
10
做不到不得分
医嘱单
20分
医嘱处理及时、准确
10
未正确签署执行日期、时间、执行者0.5分/项
1
各种特殊标记绘制正确
1
做不到不得分
特殊记录
5分
患者住院期间发生的特殊情况有记录，且记录与实际相符
5
记录与实际不符0.5分/项；无记录不得分
手术清点记录
15分
手术后即时完成，不缺项。手术名称按最终手术名称填写。
15
缺项、错项0.5分/项
其他做不到扣全值
护理
记录
35分
新入院
入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等
其他0.5分/项
药物试验结果标记及时、正确
5
医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录
5
体温单
10分
按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确
2
各项活动表述不正确1分；/项0.2分/项/处；记录与原始数据符合不符1分
入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录
1
做不到不得分
其他
因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容，并加以注明
2
做不到不得分
评价标准
标准分
扣分标准
扣分项
总要求
15分
病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录
5
未做到扣全值
记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾
10
做不到不得分
医嘱单
20分
医嘱处理及时、准确
10
未正确签署执行日期、时间、执行者0.5分/项
1
各种特殊标记绘制正确
1
做不到不得分
特殊记录
5分
患者住院期间发生的特殊情况有记录，且记录与实际相符
5
记录与实际不符0.5分/项；无记录不得分
手术清点记录
15分
手术后即时完成，不缺项。手术名称按最终手术名称填写。
15
缺项、错项0.5分/项
其他做不到扣全值
护理
记录
35分
新入院
入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等
其他0.5分/项
药物试验结果标记及时、正确
5
医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录
5
体温单
10分
按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确
2
各项活动表述不正确1分；/项0.2分/项/处；记录与原始数据符合不符1分
入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录
1
做不到不得分
其他
因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容，并加以注明
2
做不到不得分
护理文书书写质量考核评分标准
6．其他同护理记录单及各种评估单书写总体要求的第1--4点 （4分）
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
手术室护理质量考核评分标准
2分
1分／项
2.环境清洁、整齐、安全，各室台面、地面清洁无积灰
3分
1分／项
3..内外交换车有标识，有消毒措施并严格遵照执行
2分
1分／项
4拖把、抹布标识明显，分开清洗、悬挂，每次用后消毒
2分
1分／项
护
理
管
理
1.各手术间物品定位，放置有序
2分
1分／项
2.各类药品标签清晰，专柜放置，专人保管，无过期变质
4分
7.各类气体分类定点放置，有明显标识（包括气体种类、空满）；停水、停电、停气等突发事件有应急预案
5分
1分／项
消
毒
隔
离
1.严格执行无菌操作和各项操作规程
4分
2分／项
2.无菌物品专柜放置（离地20cm、距墙5cm、距天花50cm），柜内清洁、无积灰，标记明显
3分
1分／项
3.无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，规格符合要求，包外有物品名称、有效起止日期、灭菌指示带及签名，无过期
2分／项
3.急救仪器、急救车专人管理，物品定点放置，呈备用状态
4分
2分／项
4.毒、麻、精神、高危药品有管理制度，专人分管★
2分
2分
5.护士熟悉差错事故及护理不良事件上报制度；手术安全核查制度、术中清点制度、手术标本管理制度认真执行★
12分
4分／项
6.输血安全管理制度认真执行，两人核对并双签名★
5分
5分
8分
2分／项
9.每月进行空气、无菌物品（不少于4种）、物体表面（不少于2种）、手术者手细菌检测，记录完整
6分
2分／项
11.隔离病人手术室外有隔离种类标识；敷料、器械、物体表面、空气处理符合要求
1分／项
2.环境清洁、整齐、安全，各室台面、地面清洁无积灰
3分
1分／项
3..内外交换车有标识，有消毒措施并严格遵照执行
2分
1分／项
4拖把、抹布标识明显，分开清洗、悬挂，每次用后消毒
2分
1分／项
护
理
管
理
1.各手术间物品定位，放置有序
2分
1分／项
2.各类药品标签清晰，专柜放置，专人保管，无过期变质
4分
7.各类气体分类定点放置，有明显标识（包括气体种类、空满）；停水、停电、停气等突发事件有应急预案
5分
1分／项
消
毒
隔
离
1.严格执行无菌操作和各项操作规程
4分
2分／项
2.无菌物品专柜放置（离地20cm、距墙5cm、距天花50cm），柜内清洁、无积灰，标记明显
3分
1分／项
3.无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，规格符合要求，包外有物品名称、有效起止日期、灭菌指示带及签名，无过期
2分／项
3.急救仪器、急救车专人管理，物品定点放置，呈备用状态
4分
2分／项
4.毒、麻、精神、高危药品有管理制度，专人分管★
2分
2分
5.护士熟悉差错事故及护理不良事件上报制度；手术安全核查制度、术中清点制度、手术标本管理制度认真执行★
12分
4分／项
6.输血安全管理制度认真执行，两人核对并双签名★
5分
5分
8分
2分／项
9.每月进行空气、无菌物品（不少于4种）、物体表面（不少于2种）、手术者手细菌检测，记录完整
6分
2分／项
11.隔离病人手术室外有隔离种类标识；敷料、器械、物体表面、空气处理符合要求
手术室护理质量评分标准
手术室护理质量评分标准一、术前准备。
1.1 患者评估。
手术前对患者的身体状况、心理状态进行全面细致的评估，这可是手术成功的基石。
就像盖房子打地基，地基不稳，房子能结实吗？咱得把患者的病史、过敏情况、各项检查结果都摸得透透的，不能有一点儿马虎。
1.2 手术环境。
手术室那必须得干净、整洁、无菌！从地面到天花板，从设备到器械，都不能有一丝灰尘和细菌的藏身之处。
“一尘不染”这个词儿用在这儿那是再合适不过了。
二、术中护理。
2.1 密切配合。
手术中护士得跟医生配合得天衣无缝，医生一个眼神、一个手势，咱就得明白啥意思。
这就像跳双人舞，步伐得一致，节奏得合拍，稍有差池，那可就麻烦了。
2.2 病情观察。
时刻盯着患者的生命体征，血压、心率、呼吸，有一点儿风吹草动，咱就得赶紧采取措施。
这就好比战场上的哨兵，得眼观六路，耳听八方。
2.3 应急处理。
万一出现突发状况，咱得冷静沉着，不能慌了神。
就像遇到洪水猛兽，也得有勇有谋，迅速拿出应对方案，把危险扼杀在摇篮里。
三、术后护理。
3.1 患者交接。
手术结束后，把患者安全平稳地交接给病房护士，交接的内容要详细清楚，不能有遗漏。
这可关系到患者后续的康复，一点儿也不能马虎。
3.2 护理指导。
给患者和家属做好术后的护理指导，什么能做，什么不能做，得交代得明明白白。
“苦口婆心”这个词用在这儿正合适，咱得让他们听进去，照做，这样患者才能好得快。
手术室护理质量那可是人命关天的大事，每一个环节都得严丝合缝，每一个细节都得精益求精。
咱们护理人员得有高度的责任心和精湛的技术，才能为患者的生命安全保驾护航！。
手术室护理质量评价标准
2
2 2
2
2 2 2
2
1 1 1 1 1
2
2 2 1 1 1 1 1 1 2
1
1 1 1 1 2 2
2
得分：
检查者：
得分：
检查者：
跟踪评价
检查者：
（4）设有流动水洗手设施，开关用脚踏式、肘式或感应式。
（1）医务人员必须自觉遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
（2）严格执行卫生清洁、消毒制度，必须湿式清洁，每周有固定的卫生日。
（3）严格限制手术室内人员数量。
（4）接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。接送隔离病人平车应专车专用，用后严格消毒。
总结、分析、改进：
护理质量评价标准（100分）
分值 扣分 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5
1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1
2
1
扣分原因
3
1 1
2
1 1 1
2
整改措施
跟踪评价 扣分 扣分原因整改措施11 1111 1
1 1 2 2 2 2 2 2
（2）环氧乙烷气体灭菌：工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每锅进行，有阳性对照。 （3）干热灭菌监测：日常监测每锅进行,化学监测每包进行，生物监测每周进行。 （4）紫外线监测：包括日常监测和强度监测。（1）日常监测：包括使用时间、累计照射时间和使用人 签名。（2）强度监测：半年一次。新灯管的照射强度≥90uw/cm2,使用中的灯管≥70uw/cm2。
科室：
清洁
环 境 管 理 10 分 整齐
安静
布局
一般 要求 消 毒 隔 离 23 手术 分 器具 物品 消毒 灭菌 要求
2 2
2
2 2 2
2
1 1 1 1 1
2
2 2 1 1 1 1 1 1 2
1
1 1 1 1 2 2
2
得分：
检查者：
得分：
检查者：
跟踪评价
检查者：
（4）设有流动水洗手设施，开关用脚踏式、肘式或感应式。
（1）医务人员必须自觉遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
（2）严格执行卫生清洁、消毒制度，必须湿式清洁，每周有固定的卫生日。
（3）严格限制手术室内人员数量。
（4）接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。接送隔离病人平车应专车专用，用后严格消毒。
总结、分析、改进：
护理质量评价标准（100分）
分值 扣分 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5
1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1
2
1
扣分原因
3
1 1
2
1 1 1
2
整改措施
跟踪评价 扣分 扣分原因整改措施11 1111 1
1 1 2 2 2 2 2 2
（2）环氧乙烷气体灭菌：工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每锅进行，有阳性对照。 （3）干热灭菌监测：日常监测每锅进行,化学监测每包进行，生物监测每周进行。 （4）紫外线监测：包括日常监测和强度监测。（1）日常监测：包括使用时间、累计照射时间和使用人 签名。（2）强度监测：半年一次。新灯管的照射强度≥90uw/cm2,使用中的灯管≥70uw/cm2。
科室：
清洁
环 境 管 理 10 分 整齐
安静
布局
一般 要求 消 毒 隔 离 23 手术 分 器具 物品 消毒 灭菌 要求
手术室护理文书质量考核标准
填写不完整扣2分
未签名扣2分
安全核查表
（30分）
麻醉前核查，按规范填写完整
未执行核查扣5分
未填写完整扣2分
切皮前time out核查，按规范填写完整
未执行核查扣5分
选项未填写完整扣2分
手术结束后核查，按规范填写完整
未执行核查扣5分
选项未填写完整扣2分
安全核查表填写及时准确，签全名
填写不及时扣3分
信息不符扣3分
手术患者交接单
（20分）
手术室护士核对术前交接内容无误后签全名
未核对扣2分
未签名扣2分
巡回护士填写术后交接内容，填写完整，与复苏室护士、病区护士交接并签全名
填写不完整扣2分
输液及血制品未准确记录扣2分
引流管情况和导尿情况未准确记录扣2分
病人随身物品记录不全扣3分
未签名或签名不全扣3分
复苏室护士填写病人苏醒后回病房交接内容，复苏室护士与病区护士签全名
未按规范执行清点扣4分
手术开始前清、记录
清点数目未准确记录扣4分
关闭体腔前清点、记录
清点数目未准确记录扣4分
关闭体腔后清点、记录
清点数目未准确记录扣4分
皮肤缝合后再次清点、记录
清点数目未准确记录扣4分
术中增加器械敷料及时清点、记录
未及时清点记录或数目错误扣2分
术前使用抗生素应注明使用药名、剂量和具体执行时间
手术室护理文书质量考核标准
考核时间： 考核人：
项目
质量标准
扣分细则
扣分原因
书写要求
（15分）
楣栏填写完整、正确清晰
楣栏填写不完整扣3分
内容填写不正确扣3分
书写规范、及时、完整
书写有误扣3分
未签名扣2分
安全核查表
（30分）
麻醉前核查，按规范填写完整
未执行核查扣5分
未填写完整扣2分
切皮前time out核查，按规范填写完整
未执行核查扣5分
选项未填写完整扣2分
手术结束后核查，按规范填写完整
未执行核查扣5分
选项未填写完整扣2分
安全核查表填写及时准确，签全名
填写不及时扣3分
信息不符扣3分
手术患者交接单
（20分）
手术室护士核对术前交接内容无误后签全名
未核对扣2分
未签名扣2分
巡回护士填写术后交接内容，填写完整，与复苏室护士、病区护士交接并签全名
填写不完整扣2分
输液及血制品未准确记录扣2分
引流管情况和导尿情况未准确记录扣2分
病人随身物品记录不全扣3分
未签名或签名不全扣3分
复苏室护士填写病人苏醒后回病房交接内容，复苏室护士与病区护士签全名
未按规范执行清点扣4分
手术开始前清、记录
清点数目未准确记录扣4分
关闭体腔前清点、记录
清点数目未准确记录扣4分
关闭体腔后清点、记录
清点数目未准确记录扣4分
皮肤缝合后再次清点、记录
清点数目未准确记录扣4分
术中增加器械敷料及时清点、记录
未及时清点记录或数目错误扣2分
术前使用抗生素应注明使用药名、剂量和具体执行时间
手术室护理文书质量考核标准
考核时间： 考核人：
项目
质量标准
扣分细则
扣分原因
书写要求
（15分）
楣栏填写完整、正确清晰
楣栏填写不完整扣3分
内容填写不正确扣3分
书写规范、及时、完整
书写有误扣3分
护理文书质量评价标准
每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确
1
各种特殊标记绘制正确
1
做不到不得分
特殊记录
5分
患者住院期间发生的特殊情况有记录，且记录与实际相符
5
记录与实际不符0.5分
/项；无记录不得分
手术清点 记录
15分
手术后即时完成，不缺项。手术名称按最终手术名称填写。
15
缺项、错项0.5分/项 其他做不到扣全值
护
理 记 录
2
新入院每天测体温、脉搏两次，连续3天，无异常后改为每日14:00
测体温、脉搏一次
1
体温37.5 °C及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次，直 至体温恢复正常3天后改为每日一次，呼吸遵医嘱测量并记录
2
出入量记录频次应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，
每隔24小时填写1次
1
大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，
有内容，并加以注明
2
做不到不得分
注：每次现场至少查看5份病历，检查病历的数量为病人总数的10%0
日期：科室：
分：
不使用主观判断性语言，如病情稳定等
避免使用医嘱语气。
10
0.5分/处/项
手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化。 手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清 醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、护理 需求等情况
10
0.5分/处/项
出入量记录计算、记录准确（每班小结24小时总结出入量），与体
35
分
新 入 院
入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、 情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等
1
各种特殊标记绘制正确
1
做不到不得分
特殊记录
5分
患者住院期间发生的特殊情况有记录，且记录与实际相符
5
记录与实际不符0.5分
/项；无记录不得分
手术清点 记录
15分
手术后即时完成，不缺项。手术名称按最终手术名称填写。
15
缺项、错项0.5分/项 其他做不到扣全值
护
理 记 录
2
新入院每天测体温、脉搏两次，连续3天，无异常后改为每日14:00
测体温、脉搏一次
1
体温37.5 °C及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次，直 至体温恢复正常3天后改为每日一次，呼吸遵医嘱测量并记录
2
出入量记录频次应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，
每隔24小时填写1次
1
大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，
有内容，并加以注明
2
做不到不得分
注：每次现场至少查看5份病历，检查病历的数量为病人总数的10%0
日期：科室：
分：
不使用主观判断性语言，如病情稳定等
避免使用医嘱语气。
10
0.5分/处/项
手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化。 手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清 醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、护理 需求等情况
10
0.5分/处/项
出入量记录计算、记录准确（每班小结24小时总结出入量），与体
35
分
新 入 院
入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、 情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等
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5/项
无术前物品清点记录
不得分
无术中物品清点记录
不得分
无术后物品清点记录
不得分
无送检标本记录
1/次
签名不规范或代签名
1/次
20
术后记录基本生命体征、有无气管插管、留置引流管及有无标识、带回的液体名称和量、出室时间、去向等与病房护士的交接登记签名
登记不全，签名不规范或代签名
1/项
输血记录单
5分
输血单书写、条形码的黏贴、核对执行签名，有输血反应的反馈单的填写等
填写内容有缺项、错项
0.5/项
有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等
5/次
条形码黏贴不规范
1/次
核对签名格式不规范
1/项
核对、执行日期、时间和签名不规范
1/项
输血袋没保留24小时
1/个
有输血反应的，没填反馈单
1/次
6
准确无误
10
签字笔填写无修改现象
3
签中文全名
3
安全核对表
24
交接内容填写完整
6
准确无误
10
签字笔填写无修改现象
5
签中文全名
3
得分
责任人
护士长
手术室护理文书质量考核评分标准(5分）
科室：手术室检查者： 日期： 标准分:100分 总平均分：
项目
标准分
基本要求
缺陷内容
扣分
科床
科床
科床
科床
科床
标准
责任人
责任人
责任人
责任人
责任人
扣分情况
得分
扣分情况
得分
扣分情况
得分
扣分情况
得分
扣分情况
得分
手术护理记录单
20
入室后的一般项目：
填写内容有缺项、错项
1/项
楣栏、术前一般情况、术前诊断、手术名称、手术部位、入室时间、带入液体及带管等齐全规范
各项填写不准确
1/项
有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等
5/项
15
无菌包核对后记录“合格”并签名
没检查无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果、和责任人
1/项
核查后没填写“合格”
1/项
无签名及未签全名
1/项
签名潦草
1/次
20
手术前后的病人、部位、术式、麻醉、物品等的核查登记
核查登记不全
1/项
20
巡回、洗手护士对腔隙关闭前后所用器械、敷料进行清点核对记录并签名，数字书写整齐、删除线规范均匀。
有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等
手术室护理文书质量评分标准（每月4次）年月
项目
标准
基本要求
分值
检查日期
整改
措施
效果
评价
手术护理记录单
27
填写完整
6
准确无误
10
签字笔填写无修改现象
5
字迹工整易于辨认
3
签中文全名
3
围手术期护理记录单
27
填写完整
6
准确无误
10
签字笔填写无修ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ现象
5
字迹工整易于辨认
3
签中文全名
3
风险评估单
22
各医师填写完整
无术前物品清点记录
不得分
无术中物品清点记录
不得分
无术后物品清点记录
不得分
无送检标本记录
1/次
签名不规范或代签名
1/次
20
术后记录基本生命体征、有无气管插管、留置引流管及有无标识、带回的液体名称和量、出室时间、去向等与病房护士的交接登记签名
登记不全，签名不规范或代签名
1/项
输血记录单
5分
输血单书写、条形码的黏贴、核对执行签名，有输血反应的反馈单的填写等
填写内容有缺项、错项
0.5/项
有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等
5/次
条形码黏贴不规范
1/次
核对签名格式不规范
1/项
核对、执行日期、时间和签名不规范
1/项
输血袋没保留24小时
1/个
有输血反应的，没填反馈单
1/次
6
准确无误
10
签字笔填写无修改现象
3
签中文全名
3
安全核对表
24
交接内容填写完整
6
准确无误
10
签字笔填写无修改现象
5
签中文全名
3
得分
责任人
护士长
手术室护理文书质量考核评分标准(5分）
科室：手术室检查者： 日期： 标准分:100分 总平均分：
项目
标准分
基本要求
缺陷内容
扣分
科床
科床
科床
科床
科床
标准
责任人
责任人
责任人
责任人
责任人
扣分情况
得分
扣分情况
得分
扣分情况
得分
扣分情况
得分
扣分情况
得分
手术护理记录单
20
入室后的一般项目：
填写内容有缺项、错项
1/项
楣栏、术前一般情况、术前诊断、手术名称、手术部位、入室时间、带入液体及带管等齐全规范
各项填写不准确
1/项
有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等
5/项
15
无菌包核对后记录“合格”并签名
没检查无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果、和责任人
1/项
核查后没填写“合格”
1/项
无签名及未签全名
1/项
签名潦草
1/次
20
手术前后的病人、部位、术式、麻醉、物品等的核查登记
核查登记不全
1/项
20
巡回、洗手护士对腔隙关闭前后所用器械、敷料进行清点核对记录并签名，数字书写整齐、删除线规范均匀。
有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等
手术室护理文书质量评分标准（每月4次）年月
项目
标准
基本要求
分值
检查日期
整改
措施
效果
评价
手术护理记录单
27
填写完整
6
准确无误
10
签字笔填写无修改现象
5
字迹工整易于辨认
3
签中文全名
3
围手术期护理记录单
27
填写完整
6
准确无误
10
签字笔填写无修ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ现象
5
字迹工整易于辨认
3
签中文全名
3
风险评估单
22
各医师填写完整