手术室护理文书书写
医院手术室护理文书书写制度(标准版)
手术室护理文书书写制度
1．手术护理记录单必须用蓝黑钢笔或水笔填写，必须由器械护士和巡回护士亲笔签全名。
2．手术室护士必须填写《手术护理记录单》。
3．填写内容必须准确、真实、完整，记录及时，符合标准，填写内容不能涂改、刀刮、胶粘、涂黑等。
4．日期书写要求：如：2023年7月8日。
5．手术时间书写要求准确，并且手术时间必须与麻醉记录单一致。
6．病区书写要求：如：普外科、妇科等。
7．手术名称书写要求：写全称、写完整，如：胆囊切除术，胆总管切开取石T管引流术，术中胆道镜。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
手术室护理文书书写质控
手术室护理文书书写质控一、引言• 1.1 背景介绍• 1.2 任务目的二、手术室护理文书书写的重要性• 2.1 提高诊疗效果• 2.2 促进医患沟通• 2.3 改善医疗安全三、手术室护理文书书写质控的要求3.1 文字准确清晰• 3.1.1 使用专业术语• 3.1.2 避免模糊词汇• 3.1.3 避免错别字和语法错误3.2 逻辑严密完整• 3.2.1 按照事实顺序进行描述• 3.2.2 遵循护理程序规范• 3.2.3 避免主观性和个人感情色彩3.3 规范统一格式• 3.3.1 使用标准的护理文书表格• 3.3.2 统一使用规定的字体和字号• 3.3.3 利用有效的排版方式使文书易读易懂3.4 及时准确记录• 3.4.1 建立记录时间点• 3.4.2 及时记录手术过程和护理情况• 3.4.3 避免空白记录和漏填四、手术室护理文书书写质控的有效手段4.1 培训教育• 4.1.1 提供相关护理文书书写培训• 4.1.2 定期组织文书书写规范考核• 4.1.3 建立良好的学习氛围和实践机会4.2 审核和评价• 4.2.1 对护理文书进行审核和评价• 4.2.2 发现问题和改进建议• 4.2.3 建立反馈机制，及时解决问题4.3 管理监督• 4.3.1 制定手术室护理文书书写管理规定• 4.3.2 设立专门的管理人员• 4.3.3 定期开展内部审核和外部评估4.4 技术支持• 4.4.1 使用电子护理记录系统• 4.4.2 提供自动化填写功能• 4.4.3 定期维护和升级系统五、手术室护理文书书写质控的局限和挑战5.1 人员参与度不高• 5.1.1 缺乏文书书写的重视和认识• 5.1.2 护士工作繁忙导致文书书写被忽略5.2 缺乏标准化指导• 5.2.1 缺乏相关规范和指南• 5.2.2 护理文书书写标准不统一5.3 技术应用存在问题• 5.3.1 电子护理记录系统功能不完善• 5.3.2 系统操作复杂容易出错六、结论手术室护理文书书写质控是保障患者安全和诊疗质量的重要环节。
手术室护理_书写的规范标准
谢 谢 聆 听！
以上有不当之处，请大家给与批评指正， 谢谢大家！
23
2.手术清点记录应当在手术结束后及时完成，由 手术器械护士和巡回护士签全名。
3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√” 表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错 误时应由当事人即时重新书写，不得刮、粘、涂
等方法涂改。
4.空格处可以填写其他手术物品。
5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘 贴于手术清点记录单背面指定处。
名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。
5.书写时间强调实时性，即随时做随时记，并由相应护 士及时签全名，进修护士、实习护士、试用期的护士书 写的护理记录应有注册护士审阅并签名。
6.因抢救而未及时书写护理记录时，应在抢救后6小时内 及时据时补记。
7.书写文字工整、字迹清晰、语句通顺，使用黑笔或蓝 黑墨水书写。
手术室护理书写的规范
主讲：梁婵
书写的基本原则
有利于保护医患双方合法权益
避免医疗纠纷
书写的要求：
1.客观、真实、准确、及时、完整。 2.简明扼要、清楚动态、不重复记录。 3.护理措施得当全面、承上启下、反映专科特点、体现护
理行为、前后内部不矛盾，有效果评价。 4使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译
与手术安全有关的手术专科护理文书
包括：手术安全核对单
手术护理记录单 必须放在病例中，可复印。
手术安全核对单
手术清点记录单填写要求
1.手术清点记录内容包括患者科别、姓名、姓名、 年龄、住院病历号、手术日期、手术名称、输血 情况、术中所有各种器械和敷料数量清点核对、 手术器械护士和巡回护士签名等。
8.明确权限和职责，谁执行、谁签名、谁负责。
手术室护理文书书写质控
手术室护理文书书写质控
手术室护理文书的书写是手术室护理工作的一项重要内容，合理、规范、准确的书写可以避免手术操作出现质量问题，提高手术治疗效果，保障患者安全。
一、书写时应注意以下几点：
1.正确书写病历号、姓名、性别、年龄、科别、住院号等个人信息，保证信息的真实性。
2.记录手术操作的开始时间和结束时间，以及管道插拔、失血量、输液量等相关信息，同时要尽可能详细地描述手术过程中的异常情况。
3.将手术的名称、部位、类型、手术医生、麻醉方法等信息写在
手术记录单上，并签字盖章确认。
4.将手术器械、材料、药品及规格、数量等信息记录在手术器械
清单上，防止手术中器械、材料丢失或使用错误。
5.书写时应注意字迹工整、规范统一，用词准确、详尽，表达清晰、简明。
二、质控应注意以下几点：
1.手术室护理文书应妥善保存，每台手术应有相应的手术记录单
和手术器械清单，保存时间不少于10年。
2.对手术室护理文书的书写质量进行监测和评定，对书写不规范、不准确的文书及时予以纠正和处理。
3.建立手术室护理文书管理制度，明确相关责任人，加强培训和
技能考核，提高手术护理人员的专业素质。
4.加强手术室内部信息的沟通与交流，协调医疗人员、技术人员、患者家属等各方面的关系，保证手术室内部工作的正常进行。
手术室护理文书的书写质控是手术室工作中的一个不可或缺的环节，只有做好书写和管理，才能保障手术质量、患者安全和护理工作
的顺利实施。
手术室护理文书书写存在问题及整改措施
手术室护理文书书写存在问题及整改措施一、引言手术室护理文书是手术室护理工作的重要组成部分，它记录了手术患者的病情、手术过程及术后恢复情况。
然而，在实际工作中，手术室护理文书书写存在一些问题，影响了文书质量和工作效率。
为了提高手术室护理文书书写质量，保证患者安全，本文分析了手术室护理文书书写存在的问题，并提出了相应的整改措施。
二、手术室护理文书书写存在的问题1. 文书内容不完整或不准确：手术室护理文书中的患者信息、手术过程和术后恢复情况记录不完整，或者存在错误，导致信息不准确。
2. 文书书写不规范：护理文书书写不符合规范要求，如字体不清晰、书写不规范、符号使用错误等，影响文书的可读性。
3. 文书书写不及时：手术室护理文书书写不及时，导致患者信息、手术过程和术后恢复情况的记录不及时，影响患者病情的及时观察和处理。
4. 缺乏法律意识：护理人员对护理文书的法律性质认识不足，导致文书书写不规范、不准确，可能引发法律纠纷。
三、整改措施1. 加强护理文书书写培训：组织护理人员参加护理文书书写培训，提高护理人员的文书书写能力和法律意识。
培训内容包括护理文书书写规范、书写要求、法律性质等。
2. 制定和完善护理文书书写规范：根据国家和医院的护理文书书写规范，结合手术室护理工作的实际情况，制定和完善手术室护理文书书写规范，明确书写要求、格式和内容，并提供书写模板，以规范护理文书书写。
3. 加强护理文书质量控制：建立护理文书质量控制体系，定期对手术室护理文书进行质量检查，发现问题及时反馈并整改。
质控内容包括文书内容的完整性、准确性、规范性和及时性等。
4. 提高护理人员的责任心和敬业精神：加强对护理人员的职业道德教育，提高护理人员的责任心和敬业精神，使她们能够认真对待每一份护理文书，保证文书质量。
5. 引入信息化管理系统：利用现代信息技术，引入护理文书信息化管理系统，实现护理文书的电子化、标准化和自动化，提高文书书写效率和质量。
护理文书书写规范与示例
(7)患者转科时，书写转科小结，由转出科室护士书写。内容包括：入院诊断、简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情及转科时间。接收科室书写接收记录，内容包括：转入诊断、生命体征及评估、转入后护理常规的执行情况.
护理文书书写基本原则与要求
一、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记录。
三、各类护理文书眉栏共同项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院号。
1.护士交班及危重护理记录实行交接者双签名。
2.时间:记录时间要具体到小时、分钟。
3.记录日期：首页第一行填写年-月-日，以后各页均填写月-日，遇有新的年度，
填写年-月-日。
4.日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。
(二)普通患者护理记录
普通患者护理记录合用于医嘱为“特殊护理”、“一级护理”中的病危、危重以外的患者。
护理文书书写规范与示例
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、普通患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录单、ICU护理记录单及其他各类专科护理记录等。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。
等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物必须记录其数量，在折算含水量予以记录。
最新护理文书书写规范
最新护理文书书写规范医疗机构最新护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
为了确保护理文书的质量和规范，我们制定了以下基本要求：1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2.护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
体温单1.楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2.日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3.住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4.手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5.注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
体温曲线绘制1.体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
手术室护理文书书写
徐敏
新的《医疗事故处理条例》明确规定，手术护理记录是病历的重要组成部分，它是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录，是准许病人复印，视为有法律意义的原始资料。
作为举证材料的护理记录，其规范性、完整性、严密性、科学性，在法律上的意义显得尤为重要。
所以，规范手术室护理文件的书写，提高护理文件书写的内涵质量，加强自我防护意识，也是目前手术室护理人员面临的重要问题。
一. 护理文书概念及意义：1．概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。
包括护理记录单、体温单、手术室护理记录单、临时医嘱单、病室护理交班报告。
2．意义
（1）护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。
（2）护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。
（3）护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。
（4）护理文书是护理质量的重要内容。
（5）护理文书是教学、科研的重要资料。
二．手术安全有关的手术专科护理文书
手术室护理文书包括：手术安全核查单、手术风险评估单、手术护理记录单、手术病人转运交接单等。
1. 手术安全核查单手术安全核查是由手术者、麻醉师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始手术开始前、病人离室前，对手术患者身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。
示例
（1）麻醉实施前核查：“三确”病人资料，确定知情同意书签署，检查麻醉设备，建立静脉通道，查看既往用药史以及术前备血情况。
（2）手术开始手术开始前核查：“三确”病人资料，手术、麻醉风险预警。
（3）离室前核查; “三确”病人资料，手术用药、输血核查，用物清点核查，标本处理（标本离体30 分钟以内用甲醛浸泡），皮肤是否完整，各种管路以及患者去向。
2. 手术风险评估单
是手术医生对手术切口清洁程度，麻醉医生对麻醉分级，手术室护士对手术持续时间在手术前进行的评估，表格填写必须在术前完成。
（1）此表由术者、麻醉医生在术前一天核对完成评估（急诊手术在术前完成评估）并签字，由巡回护士在准备切皮肤前参与评估并签字。
（2）“随访”视切口愈合与感染情况在患者出院前由术者勾选。
3. 手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用手术器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
示例（1）记录内容真实及准确，记录逐项填写，不得提前记录（尤其是物品清点记录）。
（2）术中填塞物要记录完整、准确、有手术医师签名。
（3）手术物品清单有巡回护士填写正确无误，手术结束与器械护士共同确认并签名（不得代签）。
（4）用斜线“／”将记录单空项填满，避免改动。
（5）发生断针等意外情况，术者拒绝查找或找不到，行床旁x 线拍片，证体腔
无异物，在患者离室前，巡回护士在特殊情况记录栏内注明事情经过，由术者签字并备案。
4. 手术病人转运交接单
是手术室护士和病房护士对病人在术前术后交接时填写的单子。
包括对病人的术前准备情况，生命体征情况，皮肤情况，术前用药情况的交接，术后对病人生命体征情况，手术切口情况，各种管路情况，皮肤情况的交接，必须逐条进行交接。
三．书写的要求：
1、客观、真实、准确、及时、完整；
2、书写护理记录，应用蓝黑色钢笔书写，不得随意涂改。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、眉栏、内容齐全，填写完整、正确、无漏项
4、书写手术护理记录的手术名称应与医生的手术记录一致，手术开始时间，结束时间，出入量等必须与麻醉记录一致。
5、术后皮肤如有异常，应填写压疮报告表并将报告表上交护士长并报护理部。
6、术中发生特殊情况时，当班护士应详细将情况用书面形式记录并交护士长审阅，当事人（护士）和主刀医生共同签名确认并保存。
四、常见问题
4.1 对手术室护理文件书写认识不到位
没有认识到手术护理记录单和物品清点单是病案的重要组成部分，缺乏法律意识、自我保护意识和职业风险意识；没有认识到手术中护理记录是医疗纠纷取证中的重要证据，同时也是反映手术护理质量的优劣及手术护理水平高低的重要标志，使记录出现错记、漏记现象；或认识到重要性，但工作不仔细，缺乏敬业精神和慎独态度，出现书写不规范、涂改等。
4.2 护理人员责任心不强、执行制度、规定不够认真对于护理记录中出现的缺陷问题一方面是护士对手术护理记录填写内容及要求掌握不够准确，造成内容书写不及时、不真实，另一方面也说明护士在正确
运用护理程序上存在着缺陷与误区
4.3 护理人员法律意识、风险意识薄弱 在手术病人多、护理工作量增加、护理工作紧张繁忙、时间性较强及临时处 置增多、连台手术多等原因时容易出错； 存在问题的护理文件中有大部分发生在 年轻护士身上，甚至对护理书写抱有随心所欲的态度，还常常以工作繁忙为由， 对书写中的缺陷未予及时纠正。
一旦发生医疗纠纷， 无记录便无护理行为， 这将 使书写当事人丧失了自我保护依据。
4.4 护理书写质控体系不完善
质控方法欠妥，在质控时发现错、漏处未能及时修正
五、对策
5.1 加强学习，不断强化护理人员的法律意识和风险意识
教育护士认真遵守法律、法规，提高自我保护意识，加强证据意识教育。
要 充分认识护理记录的重要性，使其自觉、认真、准确书写手术护理文件，并养成
利用晨会和科会时间， 讨论手术室护理文件书 做到警钟长鸣。
同时进行书写技巧、 术中观察 不断提高护理人员尤其是低年资护士的业务素 质及书写能
力
5.2 强化责任，规范手术室护理文件的书写
组织护理人员学习各项护理文件书写标准，以护理部制定的手术室护理文件 书写模式为样本。
要求护士书写时必须做到如实记录，文字工整，字迹清楚，表 达准确，不得涂改，避免遗漏和偏差， 尤其是关键内容和时间要与麻醉记录单保 持一致。
虽然我国目前还没有一部统一的完整的手术护理记录标准， 现在各手术 室护理文件记录单多为自行设计， 因此规范手术室护理文件的设计和书写， 标准 统一，也是我们手术室护理人员共同关注的问题。
为了减少工作量大、 时间性较 强及临时处置增多、连台手术多等原因，为了填写省时、方便、以掌握，对一般 能客观的、真实的、准确及时反映术中护理情况的内容实行勾选，对特殊情况， 勾选内容不能准确表述的，用文字叙述，保证准确性。
5.3 合理安排手术室护士的工作班次 根据手术需求实施工作时间弹性管理，实行手术间责任制，减少手术间护士 的更换频率，提高手术室护士工作效率，增加护士书写手术护理文件的时间。
5.4 完善护理文件书写质控体系
建立手术室护理书写质控登记本， 要求巡回护士在手术结束时填写好记录单， 认真进行自检， 送手术病人出手术间前巡回护士和器械护士相互检查， 发现缺陷 及时纠正， 把好病历出科关， 同时应报告护士长做好记录， 以便在科会上就共性 问题进行讨论。
术后访视小组护士下病房时， 对手术后的病理检查书写质量， 做 好现运行病历的终末质控，以确保现运行兵力合格率为 100%。
出手术室前自己反复检查的习惯。
写缺陷中所潜在的医患纠纷实例，
要点、特殊病情记录等经验交流，。