手术室护理文书质量评分表
护理文书质量考评标准
18、出入量记录不准确或计算有误
护理 19、有病情变化无及时的客观病情记录；护理措施及效果与实际不符 记录单 20、未体现专科特点，护理评估不全面
25分 21、未使用医学术语或用词不当，出现错别字
22、有病危医嘱，但无记录
23、护士长对危重、手术患者观察无记录
24、输血单、输血记录不完善
25、临床路径表楣栏缺项；执行医嘱、护理措施落实未签名及执行时 临床 间；有变异未注明原因及未及时退出路径 路径单 10分 26、未及时进入护理临床路径；病历无路径标识、无月总结
27、临床路径登记本缺项、漏项
质控 5分
28、质控小组未及时进行质控活动、评价、记录
备注 5分
29、用笔颜色错误，楣栏缺项、错误 30、有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等 31、未签全名或字迹潦草
不及格科室：
合格率：
医嘱单 5、未正确签署执行日期、时间、执行者；执行不及时 10分 6、皮试无结果，无执行时间、无双人核对签名
入院护 7、填写不全、遗漏、各种风险评估单评估不全面
理评估 记录单
8、各种风险评估单动态评价不及时、漏项
20分 9、护理计划制定不及时、不完整；未满足患者的个性化需求
10、清点过程无二人核对、围手术记录单交接时间不相符、漏记
护理文书质量考评结果统计
项目 分值
质量标准
问题统计（频次）
1、漏记录体温、脉搏、呼吸、大便次数，药物过敏名称转页未记录； 入院当日及其后缺血压、体重记录
体温单 2、每页、物理降温无降温标志，连线不正确
4、“请假”、“外出”病人无记录或记录不正确
术前护 11、麻醉、手术、病人离室前无三方核对单（含术中输血核对） 理评估 单、手 12、术毕患者生命体征记录与麻醉记录单末次数值不一致 术护理 13、手术标本送检无记录 记录单
手术室护理文书书写质量考核评分标准
4、有特殊情况在备具栏内记录
5、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写阿拉伯数字，栏目中没有可填写项目的，在“□”内填写“—”。
6、记录完毕后巡回护士和手术器械护士分别签名（无器械护士时，由清点器械的手术医生签名）。
2、字迹工整、清晰、表述准确，语句通顺，、改等现象，无缺页。
4、按要求逐项正确填写护理文件的所有项目。
20
抽查5份
一项不符合要求扣5分
手术护理记录单
1、术前、关腔前、术后分别清点器械、敷料，在相应栏内用阿拉伯数字填写。
2、术中护理情况按要求及时、客观、准确填写。
手术室护理文书书写质量考核评分标准总分100分合格分90分优秀95分项目考核内容分值考核方法扣分标准书写规范1内容客观真实准确及时完整医护记录保持一致
手术室护理文书书写质量考核评分标准
总分100分合格分90分优秀95分
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分标准
书写规范
1、内容客观、真实、准确、及时、完整，医护记录保持一致。
50
抽查5份
一项不符合要求扣5分
术前访视及术后回访单
1、手术名称书写与手术通知单相符。
2、凡栏目中“□”填写“有”的，须注明具体情况。
3、手术禁食、禁饮要具体交待时间并填写。
4、术后回访单在手术次日完成，内容：术后患者伤口情况、引流管情况、饮食、睡眠、心理。
30
抽查5份
一项不符合要求扣5分
护理文书书写质量考核评分标准
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
手术室护理质量检查表
4、对工作人员进行突发事件的应急处理的培训，有记录（2分，做不到不得分）
5、参加手术科室重大手术术前讨论，进行术前访视及术后随访，并有资料保存 （2分，缺一项扣1分）
质
量
管
理
10分
1、护士掌握“八知道”：姓名、年龄、性别、病区、诊断、手术名称（部位）、血型及病情（2分，一项未掌握扣0.5分）
合计
100
总得分：
2019年11月修订
9、当天手术全部完毕后，应对手术间及时进行清洁消毒处理（1分，做不到不得分）
10、1-2周彻底清洁回风过滤网一次并有登记，发现问题及时处理（1分，做不到不得分）
手
术
器
械
物
品
灭
菌
管
理
10
分
1、灭菌手术器械包与敷料包包裹松紧适宜，包内外均有化学指示标识，包外注明包内物品名称，无菌包灭菌日期及有效日期，包布不得有漏洞或破损及碳化 （2分，一项做不到扣1分）
XXXXX医院
手术室护理质量检查标准
检查日期 ： 检查者： 得分：
项目标准要求ຫໍສະໝຸດ 扣分考核情况人
员
组
织
管
理
12
分
1、有健全的工作计划、总结、制度、操作规程、各项工作程序（3分，缺一项扣1分）
2、有手术室各类、各层级护理人员工作职责（2分，缺一项扣1分）
3、有手术室突发事件的应急处理预案（2分，缺一项扣1分）
12、配血一人一次一管，输血一人一次一份，由医护人员二人核对并双签字，有输血登记及输血记录（2分，一项做不到扣1分）
项目
标准要求
扣分
考核情况
医院护理质量评价标准表
医院护理质量评价
标准表
1
2020年5月29日
2
2020年5月29日
年度工作检查医院护理质量评价标准
项目
评 价 要 点
分值
考 核 要 素
护
理
管
理 1. 落实护士条例规范护士行为。
有护理质量管理兼职人员.
5 .1有明确的护士管理规定,及时落实护士注册、变更、延续注册,落实聘用护士同工同酬规定。
2. 对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准,确保护理质量与患者安全。
鼓励实行弹性人力资源调配。
5 2.1制定合理的护理人员配置方案和配置计划,确定所需护士人数、种类和相应的资格,配置方案与护理岗位工作职责、技术要求与护士的分层管理有机结合。
3.护理管理制度、岗位职责、技术能力要求和工作标准
5
3.1 根据各科室特点制定本科的护理工作制度(分级护理制度、交接班制度、查对制度、危重病人抢救,岗位职责、工作常规、工作标准)
3 2020年5月29日
年度工作检查医院药政评价标准
4 2020年5月29日
年度工作检查医院医疗部分评价标准(100分)
5 2020年5月29日
6 2020年5月29日
7 2020年5月29日
8 2020年5月29日
9 2020年5月29日。
三甲医院手术室护理文件书写督查表
3．术前带入和术后带出物品无差错
5分
六、术中使用植入物和高值耗材，将条形码粘贴于《高值耗材同意书》空白处，收费及时、准确
5分
七、所有护理文书书写规范，字迹清楚
5分
备注：
1．资料来源包括4方面内容：
（1）AN=Ask Nurse(询问护士) （2） O=Observer(现场观察)
（3）CR=Check Record(查询记录) （4）AP=Ask Patient（询问患者）
5分
6．术中标本名称及数量准确无误
5分
二、《四川省肿瘤医院手术安全核查表》书写规范、及时
20分
三、《四川省肿瘤医院风险评估表》书写规范、及时
20分
四、使用抗生素及导尿等医嘱执行后及时在《临时医嘱单》上签名、签时
5分
五、《手术患者交接记录单》
1．填写内容正确、属实、不漏项
5分
2．术后交病房项目内容填写齐全
三甲医院手术室护理文件书写督查表
Байду номын сангаас姓名手术间得分
督查内容
分值
资料来源
存在问题
扣分
AN/AP/O/CR
一、《手术清点记录单》
1．楣栏项目齐全
5分
2．手术开始前清点记录准确及时，数目相符
5分
3．术中添加及时清点、记录准确、及时
5分
4．关闭体腔前清点记录准确及时，数目相符
5分
5．关闭体腔后清点记录准确及时，数目相符
请在资料来源处写上适当的选择
2．总分为100分，不符合项目按分值扣分
督查者：
检查日期：年 月 日
手术室护理质量检查表
手术室管理质量检查表100分科室：检查日期：检查人员：得分：项目检查内容分值评分细则存在问题扣分得分整改措施管理20分各项制度健全（手术室护理管理核心制度、消毒隔离制度、各类人员职责等）。
并认真落实。
3 一项不符扣1分护士长签字：手术费收取合理。
3 一项不符扣1分环境清洁、安静、室内布局合理、限制区、半限制区、非限制区分清。
2 一项不符扣1分各种抢救药品、抢救用物、仪器等做到“五定”完好率100%。
3一项不符扣1分各种物资保管，有定期清点、领取、维修制度贵重仪器专人管理、用时有交接制度并记录。
2一项不符扣1分护士长工作周有重点，月有计划，有小结。
2 一项不符扣1分无菌间、手术间、一次性物品间、液体间等辅助用房内物品存放整齐，符合要求，固定位置，专人管理。
3一项不符扣1分科室一级质控小组认真落实小组职责。
做到质量持续改进，记录规范。
认真落实记录规范。
2一项不符扣1分劳动纪律10分严格遵守医院及科室各项规章制度，不迟到、早退；不脱岗；电话24小时畅通。
10一项不符扣1分优质服务15分在岗期间着装、头发、指甲、仪表合乎要求。
2 一项不符扣1分优质服务、语言文明、解释耐心、做好宣教、不与医生或病人争吵。
3一项不符扣1分坚持首问责任制。
病人提出的问题认真解答及时处理 2 一项不符扣1分及时迎接患者进手术间，术后将患者安全送返病房，并与病房护士进行交接并签名。
3一项不符扣1分注意保护患者隐私，保暖措施到位。
2 一项不符扣1分按时对择期手术病人进行术前访视。
3 一项不符扣1分注：总分为100分，合格分数为85分。
检查者签字：手术室安全管理质量检查表100分科室： 检查日期： 检查人员： 得分：项目检查内容分值评分细则存在问题 扣分 得分整改措施工作 态度 10分责任心强，工作积极认真、主动、细心。
2 一项不符扣1分护士长签字：爱岗敬业、遵守医德规范，遵纪守法，有爱院精神。
服从工作安排遵守医院医德规范。
手术室护理质量检查表
手术室护理质量检查表
1. 检查目的
本检查表旨在评估手术室护理质量，确保手术室操作符合标准，并提供改进建议。
2. 检查内容
3. 检查方法
1. 随机选取若干手术室进行检查。
2. 观察手术室的整体环境和设备是否符合卫生要求。
3. 观察手术室操作人员的行为是否规范。
4. 与手术室操作人员进行简要交流，了解其对手术室护理的理
解和操作情况。
4. 检查结果评价
- 如果所有检查项目均符合评价标准，则手术室护理质量良好。
- 如果有少数检查项目不符合评价标准，则手术室护理质量一般，需要改进。
- 如果多个检查项目不符合评价标准，则手术室护理质量不达标，需要立即采取措施进行改进。
5. 改进建议
- 加强手术室操作人员的培训，提高其对手术室护理的理解和执行能力。
- 定期进行手术室护理质量的检查和评估，及时发现问题并解决。
- 强调团队协作和沟通，提高手术室内工作人员之间的配合效率。
6. 结论
手术室护理质量检查表是评估手术室护理质量的有效工具，通过定期检查和评估，可以及时发现问题并进行改进，提高手术室护理质量，确保手术室操作的安全和顺利进行。
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检查时间
检查者签名
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最新可编辑word文档
1/项
输 血 护 理 记 录 单
5分
输血单书写、条形码的黏贴、核 对执行签名，有输血反应的反馈 单的填写等
填写内容有缺项、错项
0.5/项
有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等
5/次
条形码黏贴不规范
1/次
核对签名格式不规范
1/项
核对、执行日期、时间和签名不规范
1/项
输血袋没保留24小时
1/个
有输血反应的，没填反馈单
有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等
5/项ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
无术前物品清点记录
不得分
无术中物品清点记录
不得分
无术后物品清点记录
不得分
无送检标本记录
1/次
签名不规范或代签名
1/次
20
术后记录基本生命体征、有无气 管插管、留置引流管及有无标 识、带回的液体名称和量、出室 时间、去向等与病房护士的交接 登记签名
登记不全，签名不规范或代签名
手术室护理文书质量评分表
科别：床号：姓名：诊断：住院号:
项
目
标准
分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
扣分原因
手 术 护 理 记 录 单
20
入室后的一般项目：
楣栏、术前一般情况、术前诊断、 手术名称、手术部位、入至时间、 带入液体及带管等齐全规范
填写内容有缺项、错项
1/项
各项填写不准确
1/项
有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等
5/项
15
无菌包核对后记录“合格”并签 名
没检查无菌包的火菌时间、有效期限、 火菌效果、和责任人
1/项
核查后没填写“合格”
1/项
无签名及未签全名
1/项
签名潦草
1/次
20
手术前后的病人、部位、术式、 麻醉、物品等的核查登记
核查登记不全
1/项
20
巡回、洗手护士对腔隙关闭前后 所用器械、敷料进行清点核对记 录并签名，数字书写整齐、删除 线规范均匀。