科室依法执业管理规范
医院依法执业自查管理制度
一、目的和意义为了加强医院依法执业管理，规范医院及医务人员执业行为，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，根据《医疗机构依法执业自查管理办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织领导1. 成立医院依法执业自查工作领导小组，负责全院依法执业自查工作的组织、协调和监督。
2. 领导小组下设办公室，负责日常事务和具体工作。
3. 各科室、部门负责人为依法执业自查工作的第一责任人，负责本部门依法执业自查工作的组织实施。
三、自查内容1. 医疗机构资质、执业及保障管理：包括医疗机构执业许可证、医疗机构执业登记证等。
2. 医务人员资质及执业管理：包括医师、护士、医技人员等人员的执业资格、执业范围、执业地点等。
3. 药品和医疗器械、临床用血管理：包括药品采购、储存、使用、退药、报废等；医疗器械的采购、验收、使用、维护、报废等；临床用血管理。
4. 传染病防治：包括传染病防治法律法规的执行情况，传染病疫情报告、监测、预警、控制等。
5. 母婴保健与计划生育技术服务：包括母婴保健技术服务、计划生育技术服务、孕产妇保健等。
6. 医疗技术临床应用与临床研究：包括医疗技术临床应用审批、备案、登记等。
7. 医疗质量管理：包括医疗质量管理体系、医疗质量管理制度、医疗质量考核等。
8. 放射诊疗、职业健康检查：包括放射诊疗设备、放射诊疗操作、放射防护等。
9. 中医药服务：包括中医药服务规范、中医药服务质量管理等。
10. 医疗文书管理：包括病历、处方、医嘱、检验报告等医疗文书的管理。
11. 法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。
四、自查方式1. 日常自查：各科室、部门根据自查内容，定期开展自查工作。
2. 全面自查：每年至少开展一次全面自查，对全院依法执业情况进行全面检查。
3. 专项自查：针对重点领域、重点环节、重点问题开展专项自查。
五、自查结果处理1. 对自查中发现的问题，要及时进行整改，确保整改措施落实到位。
《医疗机构依法执业自查管理办法》
《医疗机构依法执业自查管理办法》医疗机构依法执业自查管理办法总则第一章为全面推进医疗卫生行业综合监管制度，落实医疗机构依法执业自我管理主体责任，规范医疗机构执业行为，依据卫生健康相关法律法规规章，制定本办法。
第一条各级各类医疗机构开展依法执业自查应当遵守本办法。
第二条本办法所称的医疗机构依法执业自查，是指医疗机构对本机构及其人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章情况进行检查，并对发现的违法违规执业问题进行整改的自我管理活动。
第三条国务院卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）负责全国医疗机构依法执业自查工作的管理。
第四条县级以上地方卫生健康行政部门负责辖区内医疗机构依法执业自查工作的管理。
行业协会应当加强行业自律，督促指导医疗机构开展依法执业自查工作。
医疗机构依法执业自查工作坚持政府指导、机构负责、全员参与、奖惩并重的原则。
第五条各地应当积极利用信息化手段开展医疗机构依法执业自查工作。
第六条自查内容与要求第二章医疗机构对本机构依法执业承担主体责任，其法定代表人或主要负责人是第一责任人。
第七条医疗机构应当建立本机构依法执业自查工作制度，组织开展依法执业自查，制止、纠正、报告违法执业行为。
第八条医疗机构应当加强依法执业风险管理，完善风险识别、评估和防控措施，及时消除隐患。
二级及以上医疗机构应当明确依法执业管理部门，配备专职依法执业管理人员，负责本机构依法执业的日常管理工作。
其他职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人，负责本部门依法执业日常管理与自查，记录并向本机构依法执业管理部门报告自查情况。
第九条其他医疗机构配备专职或兼职依法执业管理人员，负责本机构依法执业日常管理与自查工作。
医务人员对本人依法执业行为负责。
医疗机构依法执业管理部门以及依法执业管理人员履行下列职责：第十条（一）组织或者参与拟订本机构依法执业自查工作制度和年度计划；（二）组织或者参与本机构依法执业教育和培训；（三）组织开展本机构全面自查、专项自查活动；（四）对本机构各部门落实依法执业自查情况进行检查；（五）对本机构依法执业情况进行风险评估；（六）制止、纠正、报告本机构违法执业行为；（七）督促落实本机构依法执业整改措施；（八）编制本机构依法执业自查年度总结，定期公开依法执业自查整改情况；（九）对本机构自查发现的依法执业问题提出奖惩意见。
xx医院关于加强依法执业管理的
xx医院关于加强依法执业管理的规定各科室（办）：为了认真落实各级卫计部门关于开展卫监行动，促进依法执业的整改方案的要求，进一步加强我院执业管理，规范执业行为，确保医疗质量和安全，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理条例》，结合我院实际情况，经院委会研究决定，对我院依法执业管理工作规定如下：一．医师执业管理规定1．医生必须依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格后方可上岗工作。
2．按照《执业医师法》相关规定：执业助理医师应当在执业医师的指导下按照其执业类别执业，不得独立进行医学诊查、医学处置（病历、处方等）、出具相应的医学证明文件。
3．医师上岗必须严格按照《医师执业证书》上注册的执业地点、执业类别和范围进行执业，不得超范围职业。
未经注册人员不得从事医疗、预防、保健活动，从事母婴保健的执业医师应当依照母婴保健法的规定，取得相应的资格。
4．医师在执业过程中，按照执业医师标准，要定期进行“三基”、：“三严”训练和考试。
考试不合格的医师，医院有权责令其暂停执业活动三个月至六个月；暂停职业活动期满，进行考核，考核合格者，允许继续执业；对考核不合格的，可给予注销注册，收回医师执业证书。
5.凡从事诊疗活动的医务人员必须在规定的期限内（本科满一年可以参加执业医师考试;专科满一年可以参加执业助理医师考试，两年后可以参加执业医师考试），取得执业资格。
6.新聘用人员、外院调入医务人员在没有取得执业资格或没有变更执业地点时，所从事的诊疗活动，由所在科室的主任安排上级医师带教，所书写的医疗文书及处方必须由上级医师签名。
7.医院带教指导老师采取科室及分管领导协调和指定安排相结合的方式确认。
被确定的指导老师应当履行代签医疗文书的职责，医院按每月100元给予定补，在当月工资中发放。
二、护士及院感执业管理规定1．护士必须依法取得护士执业证书并经过注册，方可上岗工作。
2．护士注册的有效期为二年，未经护士注册者不得从事护士工作。
医院依法执业管理办法
医院依法执业管理办法为进一步规范我院依法执业自查管理工作，根据卫生健康委下发的《关于印发医疗机构依法执业自查管理办法的通知》文件精神以及省、市相关要求，结合医院实际，制定本管理办法。
一、领导小组组长：XXX副组长：XXX、XXX成员：XXX、XXX、XXX领导小组下设办公室，设在医务科，XXX兼任办公室主任，XXX任秘书。
各科室负责人具体负责本科室日常自查工作。
二、工作职责（一）负责拟定依法执业自查工作制度和年度计划；（二）组织开展依法执业全面自查、专项自查活动，并督促各部门开展日常自查；（三）制止、纠正、报告违法执业行为；（四）完善风险识别、评估和防控措施，及时消除隐患；（五）督促落实依法执业整改措施；（六）组织或参与依法执业教育和培训；（七）编制依法执业自查年度总结，定期公开依法执业自查增改情况；（八）收集依法执业相关法律、法规、规章及规范标准，纳入新入职人员岗前培训；（九）建立依法执业奖励机制；（十）完成上级交给的其它任务；三、自查内容及任务分工（一）医疗机构资质、执业及保障管理：由医务科负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；（二）医务人员资质及执业管理：由医务科、护理部负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；（三）药品和医疗器械、临床用血管理：由药学部、医学装备工程部、输血科分别负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；（四）医疗技术临床应用与临床研究：由医务科、科研部分别负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；（五）医疗质量管理：由医务科、质控办拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；（六）传染病防治：由防保科负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；（七）母婴保健与计划生育技术服务（含人类辅助生殖技术）：由防保科负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；（八）放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断：由防保科、健康管理科、医务科分别负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；（九）精神卫生服务：由防保科负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；（十）中医药服务：由药学部负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；（十一）医疗文书管理：由医务科负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；（十二）法律文书规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求：由院属各科室根据各科室执业范围、职能等负责各部门其他要求的依法执业自查及总结。
医院依法执业自查管理制度
依法执业自查管理制度文件名称依法执业自查管理制度文件编码HYFY-YWK-ZY-007总页数4制定部门医务科版本号2023-08-01审核人签批人1.目的为落实国家卫生健康委员会、国家中医药管理局《医疗机构依法执业自查管理办法》，夯实医院依法执业自我管理主体责任，规范执业行为，保障医疗安全，制定本制度。
医院依照本制度开展依法执业自查工作。
2.范围范围内各临床科室。
3.参考文献3.1《医疗机构依法执业自查管理办法》3.2《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》3.3《医疗机构依法执业自查指引》4.定义本制度所称的依法执业自查，是指医院对本院及人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章情况进行检查，并对发现的违法违规问题进行整改的自我管理活动。
依法执业自查工作坚持政府指导、机构负责、全院参与、奖惩并重的原则。
5.内容5.1自查内容与要求5.1.1医院对本院依法执业承担主体责任，主要负责人是医院第一责任人，各科室负责人是科室第一责任人。
5.1.2医院成立依法执业自查管理工作领导小组，书记、院长为组长，分管院领导为副组长，各职能部门负责人为成员。
领导小组的主要职责：负责制定医院依法执业自查工作制度，对医院依法执业情况进行风险评估，制止、纠正违法执业行为，督促落实依法执业整改，制定医院依法执业问题奖惩机制，积极参与依法执业教育和培训。
5.1.3领导小组下设办公室，办公室设在医务科，是医院的依法执业管理部门，由医务科负责人任办公室主任，医务科专人任专干。
负责医院依法执业的日常管理工作，制定依法执业全面自查任务工作计划，指导相关部门开展专项自查，积极参与依法执业教育和培训，向领导小组报告违法执业行为，督促落实依法执业整改措施，编制医院依法执业自查年度总结，定期公开依法执业自查整改情况，组织医务人员开展依法执业相关法律法规、规章及规范标准培训和考核。
5.1.3.1其他职能科室、临床科室、医技科室等业务科室主要负责人是本科室依法执业管理的第一责任人，负责本科室依法执业专项自查、日常管理与自查，记录并向医院依法执业管理部门报告自查情况。
医院依法执业自查管理制度
医院依法执业自查管理制度第一条总则为了加强医院依法执业管理，规范医院执业行为，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构依法执业自查管理办法》等法律法规，制定本制度。
第二条组织与管理（一）医院应当成立依法执业自查工作领导小组，组长由医院院长担任，副组长由分管副院长担任，成员包括相关职能科室负责人。
领导小组负责医院依法执业自查工作的组织与协调。
（二）医院应当设立依法执业自查管理部门，负责医院依法执业自查的日常管理工作。
依法执业自查管理部门负责组织拟订依法执业自查工作制度和年度计划，组织依法执业教育和培训，组织开展全面自查、专项自查活动，对各部门落实依法执业自查情况进行检查，并进行风险评估。
第三条自查内容医院应当对以下内容进行自查：（一）医疗机构资质、执业及保障管理；（二）医务人员资质及执业管理；（三）药品和医疗器械、临床用血管理；（四）传染病防治；（五）母婴保健与计划生育技术服务；（六）医疗技术临床应用与临床研究；（七）医疗质量管理；（八）放射诊疗、职业健康检查；（九）中医药服务；（十）医疗文书管理；（十一）法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。
第四条自查方式（一）日常自查：各科室应当每季度开展一次日常自查，对照自查内容在自身职责范围内进行依法执业检查，并将自查结果报告给依法执业自查管理部门。
（二）专项自查：针对特定问题或者风险点，依法执业自查管理部门可以组织开展专项自查。
第五条自查整改（一）对于自查发现的问题，科室应当立即进行整改，并及时将整改情况报告给依法执业自查管理部门。
（二）对于重大问题或者整改不力的情况，依法执业自查管理部门应当向上级主管部门报告，并按照上级主管部门的要求进行整改。
第六条违法违规行为处理（一）对于自查发现的违法违规执业行为，科室应当及时制止、纠正，并按照规定报告给依法执业自查管理部门。
（二）对于故意隐瞒、谎报、漏报违法违规执业行为的情况，依法执业自查管理部门应当依法进行处理，并可以追究相关人员的责任。
医院依法执业管理办法
医院依法执业管理办法
一、依法执业管理领导小组
组长：
副组长：
成员：
下设办公室在院办室，由XX同志任办公室主任。
二、执业许可证的办理
1、院办室负责医疗机构执业许可证、单位法人证书、组织机构代码证、母婴保健技术服务执业许、放射相关执业许可证、医疗、工伤、新农合等定点医疗机构资格证和收费许可证的办理。
2、医务科科负责医师、护士执业证书的办理。
3、特殊岗位从业人员须具备的各种证照，由科室向相关职能部门申请，职能部门协助办理。
三、执业许可证的管理
1、单位各种执业许可证的原件由办理部门保管。
2、个人执业证书原件由本人保管，医务科、护理部保留复印件。
护理部负责护士执业证的再注册工作。
3、特殊岗位从业人员的上岗证原件由科室保管。
4、凡保留原件的科室或部门必须确保证件的有效性。
四、依法执业的管理
1、各科室或部门负责人为依法执业的第一责任人，不得违法执业。
2、医务科、护理部负责督查医务人员的依法执业情况，设备科负责督查各种大型设备及特种设备从业人员的依法执业情况。
3、凡在上级部门检查时发现有违规现象，按医院的相关规定进行处罚。
五、领导小组应不定期开展专项检查，加强法制教育，努力营造安全、合法、和谐的医疗环境。
六、本办法未尽事宜参照本办法执行或由院领导小组商定。
七、本
办法自下发之日施行，原相关规定同时作废。
依法执业管理制度
依法执业管理制度当今社会，随着医学的飞跃发展，因医疗问题引发的纠纷及法律诉讼急剧上升，为了更加有效地规范医疗行为，保障医疗安全，提高我院的医疗服务质量，防止医疗差错、事故的发生，特制定依法执业管理制度。
1、积极开展普法和医疗卫生管理法规的宣传教育，提高医务人员学法、懂法、守法的法律意识，严格依法执业，认真履行工作职责，在保护患者合法权益的同时，也依法保护自身的合法权益。
2、根据《中华人民共和国执业医师法》，凡没有取得执业医师资格的临床医务人员，一律做为轮转见习生安排工作，不得单独值班，无处方权，并要在规定的时间内取得相关执业资格证书，如到期未取得执业资格者，按医院有关人事制度处理。
3、出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师，相关专业的医技人员可出具数字，形态描述等客观描述的检查报告。
4、根据《医师外出会诊管理暂行规定》，医务部建立医师外出会诊管理档案，严格掌握和办理医师外出会诊手续，有下列情形之一的，不得派出医师会诊：(1)、会诊邀请超出本院诊疗科目或本院不具备相应资质的；(2)、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；(3)、邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；(4)、省级卫生行政部门规定的其它情形；5、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条列》的规定进行处理。
6、凡本院医师未经医务部批准，擅自外出手术、麻醉、化验会诊的，依法给予行政处分或者纪律处分，违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。
7、根据《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法（试行）》的规定，临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方，患者需要应用限制性使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具备严格临床用药指征或确凿证据，经感染科或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。
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全科医疗科执业管理规范
第一章总则
第一条为加强全科医疗科的规范化建设和管理，促进全科医学的发展，提高全科医生诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》等有关法律法规，制定本管理办法。
第二条全科医学是一门面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科。
其范围涵盖了各年龄、性别，各个器官系统以及各类疾病，其主旨是强调以人为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以整体健康的维护与促进为方向的医疗照顾，并将个体与群体健康融为一体。
第三条加强对全科医疗科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保证全科医疗科按照安全、有效、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展全科诊疗工作。
第二章执业条件
第四条全科医疗科的人员配备和岗位设置应满足完整全科诊治流程及周边病源的需要。
全科医疗团队应包括两个以上诊疗小组，每个诊疗小组由中级及以上职称医师主持
工作，作为全科住院医师规范化培训基地的科室应当补充教学人员编制。
全科护士的配置应当达到病房和门诊护士配置标准，能完成全科团队的工作。
第五条全科医疗科主任应具有医学本科以上学历和全科医学专业中级及以上技术职务任职资格，从事全科临床工作5年以上。
第六条全科医师应当具有临床类别执业医师资格，执业范围为全科医学专业，全面开展全科诊疗工作。
第七条全科护士应当具有执业护士资格，并经过全科专业护理培训并考核合格，负责病房和门诊的临床工作，以及参与全科团队工作。
第三章质量管理
第八条全科医疗科应当建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程，保证全科诊疗服务质量及医疗安全。
第九条全科医疗科由医疗院长直接分管，医疗、护理、医院感染等管理部门应当履行日常监管职能，指定专（兼）职人员负责全科诊疗质量控制和管理。
第十条全科医疗科是为患者提供初级医疗保健的科室，为患者及家庭提供连续性、综合性、协调性、整体性的治疗和指导，其诊疗范围为：
1．无法确定健康问题或疾病所属专科的病人，尤其是
初诊病人；
2．已经明确诊断的慢性疾病，需长期、连续、综合性服务的患者；
3．健康问题无法用躯体疾病或器质性疾病来解释，需要进行心理咨询服务者；
4．已经明确诊断和治疗方案，但疾病涉及多系统，需要同时在几个专科就诊的慢性病患者；
5．负责与县级以上医院开展双向转诊，并对社区全科医生进行经常性的业务指导和培训。
第十一条全科医疗科应当按县卫计局及我中心的有关规定书写病历及相关医疗文书。
第十二条全科医疗科应对全科住院患者实行三级查房制度。
第十三条全科医疗科的仪器和设备应当由专（兼）职人员负责操作，并进行日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。
第十四条全科医疗科应严格遵守医院感染管理制度，加强医院感染管理。
第四章管理与评估
第十五条采取措施保证全科医师和全科护士具备适宜的技术操作能力，并定期进行评估。
（一）全科医师应掌握的基本技术和技能
1．掌握疾病和疾患的诊断处理方法：能诊断、处理和转诊各科急症，能诊断和治疗常见病、多发病；能根据生理、心理和社会因素以及病人家庭和社区环境，对慢性疾病制订全面的连续性治疗方案，并对方案定期评估与修订，正确把握会诊、转诊时机的能力；
2．掌握常用的临床诊断方法以及临床诊疗操作技术：如三大常规、X线、心电图判读、眼底镜和耳镜的应用、膝关节和肩关节等检查、洗胃、胸穿、腹穿、浅表皮肤活检等操作技术；
3．掌握全科教学以及临床带教技能，理论与实践相结合，结合全科理念，贯穿全人服务和连续性服务的诊疗特点，做好学生的带教和考核工作；
4．加强自我发展以及继续教育：能够熟练地查阅文献，开展相关的科研工作，不断完善自身的临床、教学和科研能力。
（二）全科护士应掌握的基本技术和技能
1．掌握临床护理工作内涵及流程，规范执行治疗医嘱，配合全科医师开展工作；
2．掌握全科相关的医院感染预防与控制原则；
3．参与临床慢性病管理，协助全科医生完成管理工作，包括资料收集和管理等；
4．参与全科团队的工作，包括健康档案建立、病人跟踪随访及协助部分理疗工作等；
5．掌握相关仪器的保养、清洁、维护工作，熟悉全科
相关仪器的操作。
第十六条对县卫计局开展的检查和指导予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。
第五章附则
第十七条本指南由浙江省卫生厅负责解释，供各综合医院设置全科医疗科使用。
其他性质医疗机构如需设置全科医疗科可参照执行。
第十八条我中心全科医师必须认真遵守以上管理规范。