补偿机制改革祭出“组合拳”

补偿机制改革祭 出“ 组合 ， 公立医院改革恐怕更是“ 深水区” 中
的“ 深水区” 。继基层 医疗机构实行药品零差率后 ， 取 消药品加成的改革主体逐级往上 ， ２ ０ １ ２ 年终 于在体量最大的三级 医院开始登场试水。２ ０ １ ２ 年 以来 ， 北京、 深圳相 继推开
公立 医院改革试点 ， 被寄厚望破 解“ 看病贵” 痼疾的“ 医药分开” 成为改革的核 心任务 。 上海 申康 医院发展 中心 副主任 高解春教授 认为 ， 公立 医院体制 改革 的关键就是 补偿机制 改革 。 “ 因为怎样 的补偿机制决定 了医院有 怎样 的经营行为 ， 同时也决定 了 医生有什 么样 的医疗行为。” 长 期以来 ， 我 国公 立医院的补偿 渠道主要为三方面 ： 财政补助 、 医疗服务 收费和 药品加成 收入。 ２ ０ １ ０ 年 下发 的《 关于公 立医院改革试 点的指导意见》 （ 以下简称《 指导 意见》 ） 给 出 了补偿机 制 改革 的方 向， 明确提 出了推进 医药分开 ， 改革“ 以药补 医” 机 制， 逐 步将公 立 医院补偿 由服 务收费 、 药 品加成 收入 和政府 补助 三条渠 道 改为服务 收费和政府 补助 两条渠道 。服 务收费和政府补助 由各地根据 国家有 关规定 ， 考虑医 院功 能定位 、 医疗保 障基金承 受能力、 本 地财政能力 、 城 乡居 民收入水平和对价格调 整 的承 受能力等 因素合理确定 。 在 多方利益博 弈下， 改革 的实践却没有那么轻松简单。 失去了药品加成这块收入 ， 另外两条补偿渠道如何发挥作用 ， 才能既不增加患者负担 ， 又保证 医院进入 良 序运行？
培训 ； 为加强“ 网底” 功 能， 政府可通过 乡镇卫生院派人 去空 白 村卫生室服务 ， 或 由卫生 院向全社会公开招募具有执业（ 助理 ） 医师资格 的从业人员， 统筹安排到村卫生室。 减少 医保基金用 于补偿 未经转诊 的县 外就 医部分 ， 增 强医保 对县域 医疗机构的 补偿 功能和控费作 用。要加大基层就 医的医保补偿 比例 ， 尽 快将更多的村卫生室纳 入新农合 门诊统 筹范 围。 村 医关注 的 问题 必须尽快解决。解决高龄村 医的养老 问题 ， 政府 应根 据服务年 限给予不 同水平 的生活补助 ， 使 其有序退 出舞 台； 对年 轻村 医 ， 财政应支持其参加城 镇 职工或居 民养老保 险。对 目前 已获得执业（ 助理 ） 医师资格 的村 医， 按聘用程序纳 入 乡镇卫生院编 制管理 ， 待遇和 职业发展 空间与卫 生院职工相 同； 对 不具 备执业（ 助 理） 医师资格 的村 医， 应允许他 们参加 乡镇执 业助理 医师资格考试 ， 通过后也纳入 乡 镇 卫生院编 制管理 。 要巩 固子长 医改 的成果 ， 避 免 因人 事变 动而使 惠民政 策发 生反 复 ， 建议 子长县 地 方人大形 成决议 ， 把 一些好 的做 法和经验 固定 下来 ， 并 对 医改的顶层设 计进 行补 充 完善。 国家层面应着手积极推动制定“ 基本 医疗 卫生法” ， 开展人人享有基本 医疗 卫生服务 的系统立法 ， 建 立基本 医保 、 基本 药物制度 、 全科 医生制度 、 公立 医院管理 等方面 的法律法规。
３ ８ 《 医院领导决策参考｝ ２ ０ １ ３ 年第 ０ ２ 期
增 加 政 府 财 政 投 入
无论 是北 京模 式还是 深圳模 式 ， 都取 消 了药 品加 成 ， 并对服务 费用进 行 了一定 调整。这在 一些业 内人 士看来 只是 “ 方 向正确 而温和 的一步 ” ， 解决补偿 问题 的关键 在于加大政府财政投 入。 高解春指 出， 中国公立 医院补偿机 制 的现状是 ， 财 政投入相对 不足 ， 服务 收费仍 为主要补偿渠道 。 但 医疗服 务价格又不合理 ， 劳务价格 明显低 于成本 。与此 同时， 基 建、 设备等 医院的 自筹资金压 力很大 ， 医院的运行成本 也在 不断上升。 虽然财政补助投入是 一直在增加 ， 但 财政补助 占医院 总收入 的 比例却 一直在 下 降。即便是在 经济发达 的上海 ， ２ ０ ０ ８ 年该 市公 立 医院财政 投入也仅 占到 了医院收入 的１ ０ ． ８ ％ 。而 同一年 上海市级公立 医院累计贷款 １ ５ 亿元， 负债 率达 １ ８ ． ７ ％ 。 医保 支付 改革 一路领先 的上海 市至今 仍未开始 药品零 加成 的试 点。不过 ， 据高 解春透露 ， 上 海也将逐 步取 消药 品加成 ， 在补偿 机制到位 的前提 下 ， 一级 医院全 部零 加成 ，近期有望在上海新建的 ４家医院先实行零加成和劳务价格适 当提高的试点。 过渡 时间大概 为一年 ， 力争于 ２ ０ １ ３ 年 前上海市公立 医院全部取 消药 品加成率。 尽管还未 动刀砍掉 药品收入 ， 但 在加大财政 补助方面上 海 已先有行 动。除 了人 员经费 、 公用经 费 、 科研教 学经 费等基本补助 外 ， 上海市政府几 乎包 揽 了符合规 划 的 医院基建项 目的投入 ， 对 中医院 、 传染 病 医院、 职 业病 防治院 、 精 神病 医院 、 妇产科 医 院和儿 童 医院实行特 殊政策倾 斜。 大型贵 重 医疗设备在 政府 规划指导下 的亦 由政府 承担 。 上海在 ２ ０ １ １ 年还做 了件 比较大 的事 情 ， 即由政府一次性将 市级 医院的负债还 清， 这 意味着上海 的公 立 医院不需要再从市场上谋求解决基建 和设备 的资金。 高解春 给 出了一组数 字 ， “ 十五” 期 间， 医院建楼是政府给 ３ ０ ％ ， 医院 出 ７ ０ ％ ； “ 十一 五” 期间， 医院建楼是 政府 给 ７ ０ ％ ， 医院 出 ３ ０ ％ ； “ 十二五 ” 期 间， 从２ ０ １ １ 年开始 ， 包 括 “ ５ ＋ ３ ” 项 目， 所有符合政府规划批准 的医院基建项 目由政府 １ ０ ０ ％ 掏钱 ， 医院不用掏一分