普通高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学习
状况
特优
优秀
良好
中等
较差
辅导员
签字
品德
表现
优秀
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ良好
中等
一般
较差
借款申请人是我院系就读学生，表内所填资料属实，特此证明。同意该学生申请贷款。
院系领导签字：
（院系盖章）
年月日
学校学生资助管理中心审批意见：
学校学生资助管理中心领导签字：
（学生资助管理中心盖章）
年月日
注：本表、身份证、学籍档案（考生准考证、录取通知书、审批表）上的姓名要求一致。本表共5页（含封面）,所填内容要用黑色水笔工整填写。
（可长期联系）
家庭
联系人
系人
称谓
家庭
电子信箱
贷
款
金
额
贷款金额
人民币（大写）：仟佰元整（￥：）
（壹、贰、叁、肆、伍、陆、柒、捌、玖、拾）
本人保证:
1、以上填写内容真实无误；
2、按时还本付息。
贷款申请人：
（签名捺手印）
年月日
其中：
学费、住宿费(￥：)；生活费(￥：)
贷款期限
月
自年月日至年月日
(注：2—3年制、4年制分别为70、82个月)
乡、镇政府（街道办事处或区政府）民政部门关于贷款学生家庭经济状况的证明
（加盖公章）
年月日
盖章单位联系电话：
（加盖公章）
年月日
盖章单位联系电话：
贷款学生家庭户口本复印件粘贴处
户口本首页粘贴处
户口本家长单页粘贴处
贷款学生个人证件复印件粘贴处
身份证复印件粘贴处
学生证复印件粘贴处
编号：
高校学生家庭情况调查表(完整版)
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部分信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生自己基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字： 年月日
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。家庭遭受Biblioteka 然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生自己
学生家长或监护人
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□分歧意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部分公章）
创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济困难 □
陈述理由
评议小组组长签字： 年月日
B.家庭经济特别困难 □
C.家庭经济突发事件特殊困难 □
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
高等学校学生及家庭情况调查表(填写范表)
高等学校学生及家庭情况调查表（填写范表）学校：填全称 院（系）： 农林系 专业：填全称学生本人基本情况姓名 张小三性 别男 出生年月 1991年7月 民 族汉身份证号码 有字母请大写政治面貌 中共党员/共青团员/群众 入学前 户 口 □城镇 □农村家庭人口数 5人（含本人） 毕业 学校填高中全称个 人 特 长 填一、二项 孤 残□是□否单 亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址 XX 省XX 市XX 县（区）XX 乡/镇/街道（XX 村）XX 号 邮政编码 710000 联系电话 029（区号）－85581111 或父母手机号 家庭成员情况姓名年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 张大三 70 祖孙 **省**市**县（区）**乡/镇**村农民 0 心脑血管病 张三 45 父子 **省**市**县（区）**乡/镇**村小学教师 18000 一般 李四 43 母子 **省**市**县（区）**乡/镇**村农民 4800 多病 张小五19兄妹**省**市**县（区）**高级中学学生健康影响家庭经济 状况有关信息家庭人均年收入 4560 （元）。
学生本学年已获资助情况 有就填没有就填“无” 。
家庭遭受自然灾害情况： 有就填没有就填“无” 。
家庭遭受突发意外事件： 有就填没有就填“无” 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 有就填没有就填“无” 。
家庭成员失业情况： 有就填没有就填“无” 。
家庭欠债情况： 有就填没有就填“无” 。
其他情况： 有就填没有就填“无” 。
签章学生本人本人签名 学生家长或监护人家长或监护人签名 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：王五单位名称：**市**县（区）**乡/镇/街道（加盖公章）20** 年 ** 月 ** 日民政部门信息详细通讯地址 **省**市**县（区）**乡/镇**路（**号）邮政编码720000联系电话029（区号）－85583456注：1.本表作为首次申请国家开发银行生源地信用助学贷款的申请表附件和高校申请助学的证明材料； 2.此表用碳素笔如实填写，涂改无效。
高等学校学生及其家庭情况调查表001
复旦大学家庭经济困难学生认定申请表
院系:专业：年级：
班级:学号：□本科（专科/预科）□硕士□
备注：１.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印,但全表不可涂改。
2．“家庭成员情况”填写与申请人长期共同居住的家庭成员信息。
３。
下列情况可附相关证明材料:建档立卡贫困家庭学生、最低生活保障家庭学生、特困供养学生、孤残学生、烈士子女、家庭经济困难残疾学生及残疾人子女等,提出认定申请时交到院系认定评议小组。
4．“认定评议小组意见”应能客观反映认定情况和意见，内容不少于3０字，并由评议小组组长亲笔签名。
高等学校学生及家庭情况调查表(附表)
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡
（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可有政府代章。
附表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业:年级：
学
生
本人Βιβλιοθήκη 基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号 码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是 □否
单亲
□是 □否
烈士或优抚
对象子女
□是□否
家庭
通讯
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况：
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
高等学校学生及家庭情况调查表
若有，请
详细说明
身体需要特殊照顾
□是□否
若是，请
详细说明
家庭通讯信息
家庭详细通讯地址
邮政编码
家庭联系电话
（区号）—
村委会（居委会）联系电话
家
庭
主
要
成
员
情
况
称呼
姓名
年龄
工作（学习）单位及职务
年收入（元）
健康状况
宗教信仰
无
教派名称
……………………………………………………………………………………………………………………
学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款还须填写以下信息
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他需要说明的情况：。
现有承担学费、生活费、住宿费经济能力情况
□B66除父母外，直系亲属患病经济负担重
□B67直系亲属上学经济负担重
B7实际在校月生活消费情况
□B71低于学校所在地最低生活保障标准
□B72低于校园基本生活消费保障标准
□B73低于校园基本生活消费平均水平
注：此表由学生家庭所在地村委会或居委会根据学生及家庭情况，在对应指标内容前□内打√。
温州大学家庭经济困难学生认定指标表
□B35父母一方因残疾或年迈（父亲超过60岁、母亲超过55岁）丧失部分劳动能力
B4
家庭遭受
灾难情况
□B41家庭遭受自然灾害或其他原因造成严重的财产损失
□B42家庭遭受自然灾害或其他原因造成比较严重的财产损失
《高等学校学生及家庭情况调查表》和《高等学校家庭经济困难学生认定申请表》(最新版)
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
注：本表仅供参考。
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
高等学校学生及家庭情况调查表
村 经办人签字： 经办人签字： 委 乡、镇政 经办人签字： 委 县（区、 会 府或街道 会 市）民政局 意 办事处意 单位名称（盖章）： 单位名称（盖章）： 或 单位名称（盖章）： 意见 见 见 居 年 月 日 年 月 日 年 月 民政 部门 信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－
日
注：1、附件1附件2用A4纸张双面打印。2、本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可 复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇、街道）民政部门核实、盖章后，交到学校。
□是□否
详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关系 联系电话 工作（学习）具体单位 （区号）－ 职业 年收入 （元） 健康状况 单位联系 电话
家 庭 成 员 情 况
家庭人均年收入______（元）。学生本学年已获资助情况（项目、金额）：______________。 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 家庭遭受自然灾害情况（年份、灾害）： _____________ 。家庭遭受突发意外事件（年份、事 件）： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 本年家庭成员失业情况（人数）：______。家庭欠债情况（年份、原因、金额）： 其他情况： 签名 学生本人 学生家长或监护人 。 。 。
附件1：Leabharlann 高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学 生 本 人 基 本 情 况 家庭 通讯 信息 姓 名 身份证号 码 家 庭 人口数 孤 残 □是□否 单 亲
_________
性 别 政治面貌 毕业 学校
学院_______________专业_____级
出生年 月 入学前 户 口 个人 特长 烈士或优抚对象 子女 □是□否 民 族 □城镇 □农村
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高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
学
生
本
人
基
本
情
况
姓 名 性 别 出生年月 民 族
身份证号 码 政治面貌 入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭 人口数 毕业 学校 个人
特长
孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士或优抚对象子女 □是□否
家庭
通讯
信息
详细通讯地址
邮政编码 联系电话 （区号）－
家
庭
成
员
情
况
姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
签
章
学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
民政
部门
信息
详细通讯地址
邮政编码 联系电话 （区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡
（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。