2018ESC新型口服抗凝药使用指南
2018年ESCESH高血压指南（收藏）
2018年ESCESH高血压指南（收藏）北京时间 2018 年 8 月 25 日，欧洲心脏病学会年会（ESC2018）正式公布了《2018 ESC/ESH 高血压指南》，该指南稳中有新。
本文主要对该指南更新的要点进行介绍。
高血压的定义和分类高血压定义未改变，诊断切点仍为诊室血压≥ 140/90 mmHg，并将血压分为理想血压、正常血压、正常高值和 1-3 级高血压。
诊室血压分类和高血压分级的定义此外，指南还根据诊室外血压水平来定义高血压，白天血压≥ 135/85 mmHg 、夜间血压≥ 120/70 mmHg、24 小时平均血压≥ 130/80 mmHg 和家庭血压≥ 135/85 mmHg 均可定义为高血压。
高血压危险分层指南推荐采用 SCORE 系统评估心血管风险，并分为低危、中危、高危和很高危，此外新增了一些新的危险因素。
10 年心血管风险分类（SCORE 系统）高血压患者危险度分层CKD：慢性肾病 CVD：心血管疾病启动降压治疗的时机降压治疗目标值高血压患者诊室血压目标值生活方式改变新指南推荐用单位来计算酒精量。
改善生活方式在高血压治疗过程中贯穿始终。
高血压药物治疗策略基于设备的高血压治疗特殊人群高血压的治疗难治性高血压无并发症高血压患者的核心药物治疗策略高血压合并慢性肾病的药物治疗策略：高血压合并冠心病的药物治疗策略：高血压合并 HFrEF 的药物治疗策略：高血压合并房颤的药物治疗策略：高血压合并糖尿病的降压治疗策略慢性肾病患者高血压治疗策略高血压合并冠心病的治疗策略2018ESC/ESH高血压指南介绍（完整版）2018年6月9日22:45欧洲高血压年会上公布了2018ESC/ESH 高血压指南的主要内容，一个严谨而又不乏新意的指南再次展现在我们面前。
新版欧洲指南将在今年8月25日上线，在这里先把指南的主要内容介绍给大家。
一、高血压的定义高血压的定义没有改变，即诊室血压≥140/90mmHg时诊断高血压，相当于家测血压的135/85mmHg以及动态血压监测的全天平均压130/80mmHg。
ESC2018五大指南要点，我们已经帮你总结好啦！（附指南原文下载）
ESC2018五大指南要点，我们已经帮你总结好啦！（附指南原文下载）ESC2018心梗定义血运重建妊娠期CVD动脉高血压晕厥指南01第4版心肌梗死通用定义医生真的知道如何诊断心脏病发作吗？心脏病发作（心肌梗死）发生是由于心肌损伤、心肌缺氧肌钙蛋白是心肌收缩过程中的一种蛋白质，当心肌损伤时肌钙蛋白释放入血。
而心肌缺氧（缺血）则可通过心电图及相关症状（如胸痛、上肢或下颌放射痛、气短或乏力等）来识别。
心肌损伤与心肌梗死不同多种原因均可导致心肌损伤，继而出现肌钙蛋白水平的升高，包括感染、脓毒血症、肾脏疾病、心脏手术及剧烈运动。
对于此类原因导致的心肌损伤，治疗的第一步是明确潜在的原因。
不同类型的心肌梗死需进行针对性治疗1型心肌梗死的病理生理机制为冠脉脂质沉积、斑块破裂继而形成血栓阻塞冠脉血流导致心肌缺血缺氧。
治疗手段包括抗血小板药物抑制血小板聚集、经导管置入支架开通血管及外科手术建立冠脉旁路。
2型心肌梗死，心肌缺氧并非由于冠脉斑块破裂所致，而是由于呼吸衰竭或严重高血压等其他原因所致。
新版定义扩充了2型心肌梗死部分的内容新版定义扩充了2型心肌梗死部分的内容，并增加了三个图表帮助临床医生正确诊断2型心肌梗死。
同时，国际疾病分类（ICD）编码中新增了2型心肌梗死的代码，也帮助临床医生正确识别2型心肌梗死并给予恰当的治疗。
ICD也将于明年增加心肌损伤的代码。
02血运重建指南心脏病发作，选开胸手术还是放支架？今天发布的《2018欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科学会（EACTS）心肌血运重建指南》对心脏病发作后进行开胸手术还是经导管置入支架的选择给出了新的建议。
应考虑患者意见患者需要无偏倚、有循证证据的信息，并使用他们可以理解的词汇来解释短期和长期的风险和获益。
在非急诊状态下，患者一定要有时间来反复权衡、询问他人的意见。
患者有权利获得关于医生和医院进行这些操作的经验的信息。
根据病变复杂程度和患者情况选择对于较为简单病变的患者，CABG和PCI的长期预后相似；对复杂病变的患者，CABG的长期生存率更高；对于患有糖尿病的患者，即便病变不复杂，CABG的长期预后也更好。
ESC冠心病患者双抗治疗指南简读PPT培训课件
第三代： 普拉格雷
短效药物，静脉注射后几分钟起效 ，停止注射后1-2h内血小板功能全 部恢复。该药正在研发中3
不同P2Y12受体抑制剂代谢途径不同
在体内无生物转化
替格瑞洛 普拉格雷
水化作用
氯吡格雷
活性代谢产物 中间代谢产物 前体药
• 氯吡格雷：
前体药物，2步代谢活化，起效慢 易受酶基因多态性影响 不可逆结合，血小板功能恢复慢，（
这些药物均为静脉注射，注射后数分钟内起效。停药数小时后血小板抑 制功能消失。
冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗共识专家组.中华胸心血管外科杂志. 2016;32(1):1-8
ESC指南的推荐分类 Classes of recommendations
2017ESC DAPT指南有哪些更新
较之前指南更改的建议（括号里代表推荐级别） • 1. 拟行PCI前预先使用P2Y12 抑制剂（I） • 2. 使用PPI以减少胃肠道出血风险（I） • 3. 支架植入后若拟行择期外科手术，至少要在P2Y12 抑制剂使用1月以后（Ⅱa） • 4. 择期外科手术前替格瑞洛至少停用3天（Ⅱa） • 5. 当出血风险大于缺血风险时，双联抗血小板治疗可以作为三联抗栓治疗的代替（Ⅱb） • 6. 服用口服抗凝药的患者在DAPT满12个月后应考虑停用抗血小板药物（Ⅱb） • 7. 不推荐支架术前后常规血小板功能监测来调整用药（Ⅲ）
阿司匹林通过抑制环氧化酶-1（COX-1 ）
减少血栓素A2形成达到抗栓作用
• 临床上已经有很多强有力的证据证实阿司 匹林可以减少旁路血管堵塞、心肌梗死和 卒中等的发生；同时也伴随着出血风险
• 一般认为，小剂量的阿司匹林(75～100 mg/ 天)与大剂量(300～325mg/天)一样有效，并 且出血风险更小
最新：口服抗凝药居家管理专家共识(全文)
最新：口服抗凝药居家管理专家共识（全文）口服抗凝药广泛用于需行血栓栓塞性疾病防治患者的居家期间治疗，但抗凝药的不合理应用可能会导致血栓和出血等不良反应。
目前国内外尚无相关指南或共识对口服抗凝药居家期间的管理提供推荐性建议。
因此，中国药学会医院药学专业委员会组织国内临床药学、心血管外科、心血管内科、血管外科、呼吸科、检验科等相关领域专家梳理相关问题，发布口服抗凝药居家管理专家共识。
本共识主要内容包括口服抗凝药的药学监护要点，开展居家管理的流程和注意事项，以及居家管理时特殊情况的处理等，旨在提高口服抗凝药居家期间使用的安全性和有效性，减少不良事件发生。
口服抗凝药的药学特点一、药学特点口服抗凝药分为直接口服抗凝药（direct oral anticoagulants，DOAC）和维生素K1拮抗剂（主要是华法林）两大类。
DOAC通过直接抑制凝血酶（凝血因子Ⅱa）或凝血因子Ⅹa抑制血栓形成。
由于作用机制单一，受食物、药物等影响较小，无需常规监测凝血功能等优势，DOAC已成为非瓣膜性房颤、DVT、肺栓塞等疾病预防和治疗的一线用药。
华法林主要通过抑制维生素K1依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧基化发挥强效抗凝作用。
华法林对已合成的凝血因子无直接作用，必须待上述凝血因子相对耗竭后才能在体内发挥抗凝作用。
因此，华法林抗凝起效较慢，通常在连续服药3~7 d后达稳定抗凝效果，若急性期使用需与肝素类药物桥接。
华法林的药效学及药动力学个体间差异大，抗凝疗效受遗传、合并用药、饮食等多因素影响。
华法林治疗窗窄，临床通过定期监测凝血酶原时间/国际标准化比值（prothrombin time/international standardized ratio，PT/INR）评估华法林抗凝强度，并通过调整剂量使患者INR维持在目标范围内以保证药物使用的有效性及安全性。
相较于DOAC，华法林使用更加繁琐，目前已逐步被取代，但仍是房颤合并中重度二尖瓣狭窄、人工心脏机械瓣膜置换术后等患者血栓预防的一线推荐用药。
新型口服抗凝药围手术期使用推荐
肾功能
CrCl（ml/min）
达比加群酯
沙班类
低出血风险
高出血风险
低出血风险
高出血风险
≥80
≥24h
≥48h
≥24h
≥48h
50-79
≥36h
≥72h
≥24h
≥48h
30-49
≥48h
≥96h
新型口服抗凝药（NOAC）围手术期的用药推荐
一．对于无出血风险及出血容易控制的手术不建议中断药物治疗；建议最后一次服用NOAC后的12-24h行手术治疗。
无需停用抗凝药物的手术或侵入性操作
牙科
拔1-3颗牙
牙周手术
脓肿切开
种植牙
眼科
白内障或青光眼手术
无手术的内窥镜检查
浅表的手术
脓肿切开，小面积皮肤切除等
复杂的左侧消融（肺静脉隔离，室速消融）
椎管或硬膜外麻醉
诊断性腰椎穿刺
胸外科手术
腹部手术
骨科大手术
肝脏活检
经尿道前列腺电切除
肾活检
三、出血风险低危的手术，在术后24h可重启抗凝治疗；出血风险高危的手术，可予术后48-72h重启抗凝治疗。
≥24h
≥48h
15-29
无适应证
≥36h
≥48h
<15
无适应证
需中断抗凝药物的手腺或膀胱穿刺活检
室上性心动过速电生理检查和射频消融（包含需穿间隔途径进行的左侧消融）
血管造影（冠状动脉造影及非冠状动脉的血管造影）
起搏器或ICD植入（除非解剖结构复杂，入先心病）
高风险
ESC冠心病患者双抗治疗指南简读
ESC冠心病患者双抗治疗指南简读ESC（欧洲心脏病学会）冠心病患者双抗治疗指南是一份专门针对冠心病患者制定的临床指南，提供了相关的诊断和治疗建议。
下面是对这份指南的简读。
冠心病是一种血液供应不足引起的心肌缺血病变，严重情况下可能导致心肌梗塞甚至心脏猝死。
冠心病的治疗包括保守治疗和介入治疗两大类，其中药物治疗是冠心病患者非常重要的一部分。
双抗治疗（同时使用抗血小板药物和抗凝药物）是冠心病患者常见的药物治疗策略之一抗血小板药物主要包括阿司匹林和氯吡格雷，它们通过抑制血小板聚集来防止血栓形成。
抗凝药物常用的是华法林，它能减少血液凝结的机会，预防形成血栓。
双抗治疗通过两种药物的联合使用，提供了更全面的血栓预防效果。
这份指南强调，对于冠心病患者来说，双抗治疗在特定情况下是必要的。
首先，对于已经行冠状动脉介入治疗（冠脉球囊扩张和支架置入）的患者，双抗治疗是必需的，以减少血管再狭窄和心脏事件的风险。
其次，对于有高度冠脉狭窄的患者，特别是有动脉血栓形成的迹象的患者，也需要双抗治疗来预防血栓再次形成。
然而，这份指南也提出了一些限制双抗治疗的情况。
首先，对于没有很高血栓形成风险的患者，比如冠脉轻度狭窄的患者，双抗治疗并不是必需的。
其次，双抗治疗也存在一定的出血风险，所以对于一些出血风险较高的患者，如老年人和患有胃肠道溃疡的患者，应慎重考虑使用双抗治疗。
除了对于双抗治疗的使用进行了指导，这份指南还对于阿司匹林和氯吡格雷的使用剂量进行了具体的建议。
对于冠心病患者常见的一种状况，急性冠脉综合征患者，剂量为阿司匹林300-500mg，氯吡格雷600mg用于急诊期，然后进行长期维持的口服用量。
对于非急诊情况下的冠状动脉梗阻或介入治疗后的冠心病患者，阿司匹林剂量为75-100mg，氯吡格雷剂量为75mg。
此外，指南还提到对于使用华法林的患者，如患者合并房颤，需要根据具体情况调整抗凝药物的剂量。
总结来说，ESC冠心病患者双抗治疗指南简读给出了关于冠心病患者双抗治疗的一些建议。
新型口服抗凝药的临床应用
如何进行用药监测？
服用NOACs不需要常规进行有关凝血的实验室检查
若怀疑药物互相作用或 过量服用，患者发生严 重出血、血栓事件，可 进行相应检测。
对肾功能正常者，每年 进行一次血常规和肝肾 功能检查，如果肾功能 受损（CrCl≤60ml/min）， 监测频率应该增加。
对于有额外危险因素的 患者（如高龄、体虚、 多重合并症等），肾功 能监测频率也应增加， 并根据肾功能改变对剂 量作出相应的调整。
新型口服抗凝药 临床应用
非维生素K拮抗剂类口服抗凝药 （NOACs，又称新型口服抗凝药）
主要适用于心房颤动的抗凝及血栓栓塞的预防。房颤是临床上常见的快速心律失常，主要危 害是增加脑卒中风险，而且房颤具有比较高的血栓栓塞发生率，所以需要选择合理的抗凝药物进 行预防。
01 凝血酶Xa因子抑制剂
利伐沙班 阿哌沙班 艾多沙班
2 对CrCl 30~49 ml/min， 或出血评分高者，利伐 沙班应使用每次15 mg qd。
3 对CrCl 30~50 ml/min、 体重≤60 kg、合用强P糖蛋白抑制剂者，艾多 沙班应使用每次30 mg qd。
4 其他出血高危的患者。
5 因病情需要联合抗血小 板药物治疗的患者。
不同肾功能损伤患者使用NOAC的剂量推荐：
如患者使用华法林抗凝但不能维持INR 水平时，可以换用NOACs。
自体主动脉瓣狭窄或关闭不全，三尖瓣 关闭不全，二尖瓣关闭不全患者合并房 颤亦可应用NOACs。应根据CHA2DS2VASc评分确定是否需要抗凝。
哪些房颤患者可选择NOACs？
1、根据CHA2DS2-VASC房颤患者卒中风险评估，男性≥2分和女性≥3分，抗凝 是I级推荐；男性1分和女性2分，抗凝IIa级推荐。 2、2016年ESC指南建议在每次房颤复律前，应尽快启动使用肝素或者新型口服 抗凝药物。药物复律可遵循“前三后四”原则：复律前应进行至少3周的抗凝治疗， 若患者有脑卒中风险，复律后需要长时间接受抗凝治疗；如患者无脑卒中风险， 复律后仍需进行抗凝治疗4周；复律前应行食道超声排除心脏血栓，有血栓者仍 需接受3周的抗凝治疗，并在复律前复查明确血栓是否溶解。
肺栓塞抗凝治疗最新指南
肺栓塞抗凝治疗最新指南引言肺栓塞是一种严重的心血管疾病，常常导致患者死亡。
抗凝治疗是肺栓塞的标准治疗方法之一，可以有效减少血栓形成和减轻其后果。
近年来，随着技术的进步和研究的深入，肺栓塞抗凝治疗的指南不断更新。
本文将介绍肺栓塞抗凝治疗最新的指南内容。
肺栓塞抗凝治疗的原则肺栓塞抗凝治疗的原则是避免血栓的进一步扩展，阻止肺动脉的再次栓塞，并尽可能减少治疗过程中的出血风险。
根据患者的临床特征和风险评估，选择合适的抗凝药物和治疗方案。
新一代抗凝药物近年来，新一代的口服直接抗凝药物（DOACs）在肺栓塞抗凝治疗中得到广泛应用。
与传统的华法林相比，DOACs具有作用迅速、无需定期监测以及食物和药物相互作用少等优点。
根据最新指南，DOACs已被推荐作为肺栓塞抗凝治疗的首选药物。
DOACs的使用指南选药原则根据患者的肺栓塞风险评估和出血倾向评估，选择合适的DOACs。
目前常用的DOACs包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。
初始治疗方案在肺栓塞的初始治疗中，建议使用高剂量的DOACs，如达比加群酯150mg两次/日或利伐沙班10mg两次/日，连续7天。
之后继续维持治疗，改为常规剂量，如达比加群酯150mg一次/日或利伐沙班20mg一次/日。
治疗持续时间根据患者的临床特征，决定肺栓塞抗凝治疗的持续时间。
对于临床上高危的患者，建议至少进行3个月的抗凝治疗；对于低危患者，可以考虑减少抗凝治疗的时间。
华法林的使用指南虽然DOACs在肺栓塞抗凝治疗中的地位不断增强，但华法林仍然是一种重要的抗凝药物。
对于下列情况，华法林仍然是推荐的首选药物：1.患有机械心脏瓣膜和合并心房颤动的患者；2.肝功能受损的患者；3.肾功能受损的患者。
在华法林的使用中，需要密切监测国际标准化比值（INR）的变化，并根据INR调整华法林的剂量。
肺栓塞抗凝治疗的监护和并发症预防在肺栓塞抗凝治疗过程中，需要密切监测患者的出血情况和血小板计数。
如果出现严重的出血，需要立即停止抗凝治疗并采取必要的处理措施。
欧洲非瓣膜性房颤新型口服抗凝药指南更新主要内容
欧洲非瓣膜性房颤新型口服抗凝药指南更新主要内容欧洲心律协会（EHRA）曾在2013 年颁布了非瓣膜性房颤患者新型口服抗凝药（NOACs）使用实践指南。
近日，随着研究的深入和进展，新型口服抗凝药在房颤治疗中的研究数据进一步扩充完善，欧洲心律协会据此更新了实践指南，主要更新内容如下。
1.房颤患者NOAC 治疗适应证和禁忌证禁忌证包括机械瓣和中重度二尖瓣狭窄（通常见于风湿性心脏病），以下情况可使用：轻中度其它原发性心脏瓣膜病、重度主动脉瓣狭窄（数据有限，大多数经介入治疗）、生物瓣（除外术后前3 个月）、二尖瓣修复（除外术后首3～6 个月）、经导管主动脉瓣置入（可能需要联合单一或双联抗血小板药物：考虑出血风险）和肥厚型心肌病（无前瞻性数据支持）。
2、药物间相互作用及临床因素对NOAC 血浆浓度的影响图1 浅绿色表示禁忌或不推荐；浅蓝色表示需减少剂量（达比加群从150 mg bid 减量至110 mg bid，利伐沙班从20 mg qd 减量至15 mg qd，阿哌沙班从5 mg bid 减量至2.5 mg bid）；浅紫色表示两种及以上黄色重叠需要考虑减量3. 维生素K 拮抗剂及NOACs 间相互转换维生素K 拮抗剂转换至NOACs：当国际标准化比值（INR）≤3 时可启用利伐沙班治疗，INR ≤2.5 启用依度沙班，INR ≤2 启用阿哌沙班和达比加群，指南建议INR2-2.5 之间，可立即或次日开始服用NOAC。
NOACs 转换至维生素K 拮抗剂：最后一次服用NOAC 后24 小时测定INR 保证充分抗凝，并在首个月内需严密监测直至INR 稳定。
4. 择期外科手术前何时停用NOACs图2 外科手术前NOACs 停用管理图5. NOACs 出血管理图3 NOACs 使用过程中发生出血处理流程图6. 房颤复律图4 服用和未服用NOACs 房颤患者复律流程图7. 服用NOACs 房颤患者合并冠脉疾病管理流程图5 房颤合并冠脉疾病患者NOACs 治疗流程8. 脑血管意外患者NOACs 治疗图6 发生脑血管事件房颤患者启动或重新启动NOACs 治疗流程图。
非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂
非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂
第3页
一、NOACs规范随访
指南强调坚持规范用药主要性，即重视经过随 访对患者依从性进行监督管理，提议推广统一 规范房颤患者NOACs应用信息卡，内容包含： 患者信息、就诊情况（时间、原因、对应诊疗 和处置）、随访计划（表1）、主要提议、同 时服用药品列表和紧急联络人等信息。尤其强 调“不服药无保护”概念，临床医师或随访小 组工作人员应重复向患者进行教育和指导，强 调坚持规律服药，勿自行停药、勿自行加药、 勿自行换药，而且在手术等特殊情况下主动通 知抗凝药品应用情况。
六、NOACs用药错误处理策略
双倍剂量用药：bid用药时，可取消12 h内下一 次给药，24 h后继续原治疗方案。而qd用药时 无需停药，继续原用药方案即可。
不确定用药情况：bid用药时继续原用药方案继 续服药，若qd用药，则提议额外补服1次，之 后继续原方案。
过量用药：需评价患者凝血情况和出血风险， 再予对应处理。
加出血风险。
非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂
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五、患者依从性管理
指南强调坚持规律服用NOACs主要性，并指出 患者依从性需考虑多个原因，包含：服药方案、 教育宣传、家庭组员和医务人员共同参加和监 督、科技参加管理等。同时指出，若患者应用 NOACs依从性差，可考虑更换应用VKAs。
非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂
2. 近期ACS（<1年）患者伴新发AF：ACS指 南推荐急性冠脉事件后坚持双联抗血小板药品 治疗1年，若在此期间新发AF，则应在综合分 析动脉粥样硬化风险（GRACE评分）、血栓 形成风险（ChA2DS2-VASc评分）和出血风险 （hAS-BLED）基础上，合理选择药品配伍， 但仍需强调，不提议三联抗栓治疗（双联抗血 小板药品＋抗凝药品治疗）（表5）。
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近日，欧洲心律协会（EHRA）对其旧版的房颤患者新型口服抗凝药指南进行了
第二次更新。非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药，国内习惯称之为新型口服抗凝药
（NOACs），在临床上的应用日益广泛，但在特殊情况下如何更为优化地使用
仍是临床的一大难题。本指南基于最新证据对相关热点问题进行探讨，力求拨云
见日！
NOACs 特点
NOACs 目前有四种代表性药物，分别为达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度
沙班。NOACs 的有效性及安全性均高于传统的维生素 K 拮抗剂，并且不需要
常规检测凝血功能，以及较少的药物-食物相互反应。本文将从 12 大方面系统
进行要点总结。
1. NOACs 的适应证和禁忌证
NOACs 可用于预防非瓣膜性房颤患者的卒中。在房颤患者管理当中，「非瓣膜
性房颤」这个术语容易给人一头雾水，本指南予以弃用。与之相对应的，此次我
们将其分为 EHRA I 型和 II 型房颤（表 1）。
表 1 NOACs 用于房颤的选择性适应证和禁忌证
2. 如何随访
为了保证患者的用药的安全性和用药的有效性，建议按照以下流程进行常规随访
（图 1）。
图 1 房颤患者随访操作流程
表 2 为随访过程中推荐使用的随访项目清单。
表 2 房颤患者随访项目清单
3. 抗凝药转换
抗凝药之间的转换是一门艺术。VKA 向 NOACs 转换，若 INR ≤ 2.0，可立即
开始 NOAC 治疗；INR 在 2.0～2.5，可立即或次日开始 NOAC 治疗；若
INR>2.5，需考虑实际 INR 值及 VKA 半衰期（醋硝香豆素 8-24 h；华法林
36-48 h；苯丙香豆素 120-200 h，6 天左右），评估 INR 值回落至正常区间
的时间。INR ≤ 2.0，可考虑使用阿哌沙班和达比加群；INR ≤ 2.5，可考虑依
度沙班；INR ≤ 3，可考虑用利伐沙班。
从 NOACs 向 VKA 转换，需要注意卒中风险。由于 VKA 的需要 5-10 天才
能达到治疗范围，因此在这过程当中，NOACs 和 VKA 是同时服用的。因此在
这一个月内，INR 达到稳定之前，需要连续加强监测（图 2）。
图 2 抗凝药转换方法图
4. NOACs 的药代动力学
在代谢过程中，CYP3A4 和 P-糖蛋白（P-gp）的抑制剂均会影响 NOACs 的
血药浓度，用药过程中需予以注意。表 3 总结了四种 NOACs 的吸收和代谢。
表 3 不同 NOAC 的药代动力学
5. 用药错误处理
漏服：漏服药物再服应长于实际用药间隔时长的一半。如果一日两次的用药方案，
距离下次用药时间＞6 小时，可以再次服用。如果是高卒中和低出血风险的患者，
即使＜6 小时，也可以补服。类似的如果是一日一次的服药，距离下次用药时间
＞12 小时，可补服；如果＜12 小时，该次用药可以跳过。高卒中风险患者可以
不受 12 小时固定间隔的约束。
双倍剂量：如果是一日两次的用药剂量，由于一次误服了双倍剂量，那么当天无
需第二次用药，误服 24 小时后按之前剂量正常服用即可。如果是一日一次的剂
量双倍误服，次日无需停药，改回正常剂量即可。
不确定服用剂量：一日两次的用药，如果忘记当天某次是否用药，从安全角度来
讲，不再建议再次用药，可 12 小时间隔后再次服药。若是一日一次的方案，当
栓塞风险（CHA2DS2-VASc ≥ 3）较高时，可以加服；栓塞风险较低时
（CHA2DS2-VASc ≤ 2）时，可以直接跳到第二日服用即可。
6. 出血事件处理
服用 NOACs 若发生出血事件，除了常规止血措施外，对于达比加群治疗患者，
可考虑静注 5 g idarucizumab； X 因子抑制剂治疗患者，考虑使用
Andexanetα。否则，考虑凝血酶原复合物（PCC）和活化凝血酶原复合物（aPCC）。
具体方案表 4 和图 3。
表4 服用 NOACs 可采取的止血干预措施
图 3 服用 NOAC 期间发生出血事件处理流程
7. 非计划手术患者的处理方案
如果服用 NOACs 的患者需要急诊手术，NOAC 理论上需要立即停止。具体操
作方法根据手术的紧急程度决定（图 4）。
图 4 服用 NOAC 期间非计划手术处理流程
8. 择期 PCI 或 ACS 患者的管理
房颤患者服用 NOAC 期间，需要择期 PCI 或发生 ACS，均需要先停用 NOAC，
改用替代治疗。术后根据患者状态选择合适抗凝药，然后逐步撤药（图 5、6）。
图 5 服用 NOAC 的房颤患者择期 PCI 和发生 ACS 管理
图 6 房颤患者血运重建出院后管理
9. 需要复律的房颤患者管理
房颤患者服用 NOACs 期间需要电复律时，可按照如下流程进行（图 7）。复
律前经食道超声（TOE）来判断有无左房或左心耳血栓非常重要。
图 7 需要复律的房颤患者管理
10. 卒中患者的管理
短暂性脑缺血发作（TIA）或急性缺血性卒中（图 8），以及合并颅内出血（图
9）的患者可根据病人病情程度决定是否使用抗凝药物。
图 8 缺血性卒中患者抗凝管理流程
图 9 颅内出血患者抗凝应用流程
11. 肝功能不全患者的管理
肝功能不全患者的抗凝治疗可根据 Child-Pugh 评分来进行调整药物剂量和种
类调整（表 5）。
表 5 肝功能不全患者 NOAC 用药管理
12. 肾功能不全患者的管理
肾功能不全患者的用药可根据患者肌酐清除率进行抗凝用药管理（图 10）。
图 10 肾功能不全抗凝用药管理