模板安装工程质量验收记录表
模板安装检验批质量验收记录
模板安装检验批质量验收记录一、项目基本信息项目名称：_____项目地点：_____施工单位：_____监理单位：_____验收日期：_____二、检验目的本次模板安装检验旨在对施工现场的模板安装质量进行全面检查和评价，确保施工质量符合相关标准和规范要求，保证工程质量和安全。
三、检查内容1. 模板质量检查- 模板材料：检查模板材料的规格、厚度、强度等是否符合设计要求。
- 模板固定：检查模板的固定方式和连接是否牢固、稳定，是否符合设计要求。
- 模板平整度：检查模板表面是否平整，有无明显凹凸、提肋、突起等缺陷。
- 模板拱曲度：检查模板的变形情况，是否满足规范要求。
- 模板接缝：检查模板的接缝是否平直、紧密，是否存在开缝、漏浆等问题。
2. 模板安全检查- 模板支撑系统：检查模板支撑系统的牢固性、稳定性，是否满足承重要求。
- 模板使用秩序：检查模板使用现场的整洁度、通风、照明等是否符合安全要求。
- 模板防护措施：检查施工现场是否设置了必要的安全警示标识、防护栏杆等措施。
3. 模板施工质量验收- 模板竣工验收：检查模板的施工现场是否符合规范要求，是否存在质量问题。
- 模板尺寸偏差：检查模板的尺寸偏差是否在允许范围内，是否影响后续施工。
- 模板表面质量：检查模板表面的光洁度、平整度等质量指标是否符合要求。
四、检查方法1. 实地检查：对模板进行实地观察，检查模板的安装质量，包括固定方式、尺寸偏差、表面质量等。
2. 抽样检验：从现场随机抽取若干模板进行检验，包括材料规格、强度测试等。
五、检查结果根据模板安装检查的情况，结合相关标准和规范，评定本次模板安装质量验收结果如下：1. 模板质量：_____- 合格：模板材料规格、强度、固定方式、平整度等符合要求。
- 不合格：模板存在规格偏差、固定不牢、表面不平整等质量问题。
2. 模板安全：_____- 合格：模板支撑稳定，现场整洁，设置了必要的安全措施。
- 不合格：模板支撑不牢固，现场不整洁，缺乏必要的安全措施。
模板安装工程(基础底板)检验批质量验收记录表
截面尺寸偏差
±10
3
模板表面平整度
≤3
4模Biblioteka 拼缝高低差≤25模板与中心线距离偏差
±5
6
预埋件
中心线位置
≤3
水平高差
≤3
7
全高垂直度
≤10
施工单位
检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：
2007年7月6日
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
序
号
质 量 验 收 规 范 的 规 定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控
项目
1
模板及其支架☆
应根据工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重力、侧压力以及施工苛载
2
避免隔离剂沾污
在涂刷模板隔板剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处
3
预留件、预留孔（洞）
齐全、正确、牢固，预埋件制作应符合本部分附录B的有关规定
4
基础中心线与厂房轴线位移
≤5
一般
项目
1
模板安装的一般要求
（1）模板的接缝不应漏浆；在浇筑混凝土前，木模板应浇水湿润，但模板内不应有积水。（2）模板与混凝土的接触面应清理干净并涂刷隔离剂，但不得采用影响结构性能的隔离剂。（3）浇筑混凝土前，模板内的杂物应清理干净
模板安装工程（基础底板）检验批质量验收记录表
DL/T5210.1-2005/表6.10.1
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
模板安装工程检验批质量验收记录表
+10,0
2
+10,0
10
+10,0 5
±5 ±10 +4,-5
6
许
度
大于5m
8
偏 相邻两板表面高低差
2
差 表面平整度（mm）
5
专业工长（施工员）
施工班组长
施工单位 检查评定结果
项目专业质量检查员：
年月日
监理(建设) 单位验收结论
项目专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人):
年月日
预埋管、预留孔中心线位 置
3
、 插 中心线位置(mm)
5
一
预 筋 外露长度(mm)
般 项 目
4
留 孔 允 许 偏
预
埋
螺 栓 预
差留
中心线位置(mm) 外露长度(mm) 中心线位置(mm)
洞 尺寸（mm） 模 轴线位置（mm）
板 底模上表面标高（mm）
安 截面内部基础5 Nhomakorabea装 允
尺寸(mm) 层高垂直
柱、墙、梁 不大于5m
主 控1 项2 目
1
2
3
施工质量验收规范的规定
模板支撑、立柱位置和垫板
避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度
第4.2.1条
第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位 验收记录
预埋钢板中心线位置(mm)
3
预 埋 件
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
(Ⅰ) 010601
020101
单位（子单位）工程名称
建筑工程通风管线安装检验批质量验收记录表模板
检查 结果
5
测压管的安装应符合规定
6
气密性测量管的安Biblioteka 应符合规定一1 般2 项 目
通风管线穿墙应采取防护密闭措施 通风管线不使用应将末端的阀门关闭
施工单位 检査结果
监理单位 验收结论
专业工长： 项目专业质量检查员：
年月日 专业监理工程师：
年月日
建筑工程通风管线安装检验批质量验收记录表
单位工程名称
分项工程名称 通风管线安装 分部工程名称 通风与空调工程
施工单位
项目负责人
检验批容量
分包单位
分包单位项目 负责人
检验批部位
验收依据 人防验评标准
验收项目
设计要求及规范规定
最小/实际 抽样数量
检查记录
1 主
2 控
项3
目4
压差测量管的安装应符合规定 放射性监测取样管的安装应符合规定 尾气监测取样管的安装应符合规定 增压管的安装应符合规定
桥梁工程模板与支(拱)架制作和安装检验批质量验收记录表
桥梁工程模板与支（拱）架制作和安装检验批质量
验收记录表
模板与支（拱）架制作和安装检验批质量验收记录填
表说明
主控项目
1、模板、支架和拱架制作及安装应符合施工设计图（施工方案）的规定，且牢固稳定，接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施。
检查数量：全数检查。
检查方法：观察和用钢尺量。
一般项目
注：1 H为构筑物高度（mm），L为计算长度（mm）；
2支承面高程系指模板底模上表面支撑混凝土面得高程。
3、固定在模板上的预埋件、预留孔内模不得遗漏，且应按照牢固。
检查数量：全数检查。
检查方法：观察。
注：模板、支架和拱架分项工程不是工程实体项目，其检验资料不收入竣工资料，只作为过程控制的一种手段。
模板安装检验批质量验收记录
6
专业监理工程师： 年 月 日
模板安装检验批质量验收记录
0 单位(子单位) 工程名称 施工单位 分包单位 施工依据 验收项目 主 1 模板支撑、立柱位置和垫板 控 模板及支架的安装质量 2 项 目 3 后浇带模板安装 4 土层地基要求 1 模板安装的一般要求 2 隔离剂的品种和涂刷方法 3 模板起拱高度 4 现浇结构多层连续支模规定 预 预埋板中心线位置mm 埋 预埋管、预留孔中心 件 线 、 中心线位置mm 预 插筋 外露长度mm 5 留 一 孔 预埋 中心线位置mm 般 允 螺栓 外露长度mm 项 许 中心线位置mm 偏 目 差 预留洞 尺寸mm 轴线位置 底模上表面标高mm 模 板 内部 基础 安 尺寸mm 柱、墙、梁 装 允 层高 不大于6m 许 垂直度 偏 mm 大于6m 差 相邻两板表面高低差mm 表面平整度mm 施工单位 检查结果 分部(子分部) 工程名称 项目负责人 分包单位 项目负责人 验收依据 设计要求及 最小条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 第4.2.6条 第4.2.7条 第4.2.8条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +5,-5 8 10 2 5 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 专业工长： 项目专业质量检查员： 年 监理单位 验收结论 月 日 分项工程名 称 检验批容量 检验批部位 《混凝土结构工程施工质量验收规范》 GB50204-2015 检查记录 检查 结果 0 1
模板安装检验批质量验收记录(侧墙、顶板)
底模上表面标高
模板内部尺 寸
底板 侧墙、顶板
柱、墙垂直度
相邻模板表面高差
表面平整度
4.2.5条 4.2.6条
5mm ±5mm ±10mm ±5mm
8mm 2mm 5mm
全/全 全/全 3/3
/ / 3/3 / 3/3 3/3
全部检查，全部合格 全部检查，全部合格 抽查 3 处，合格 3 处
/ / 抽查 3 处，合格 3 处 / 抽查 3 处，合格 3 处 抽查 3 处，合格 3 处
设计要求及规 最小/实际
范规定
抽样数量
4.2.1条
/
4.2.2条ຫໍສະໝຸດ 全/全《混凝土结构工程施工质量验收规范》 GB50204-2015
检查记录
监理(建设)单位 验收记录/检查
结果
检查合格，见质量证明文件
√
全部检查，全部合格
√
1
模板安装的一般要求
2
隔离剂的品质和涂刷方法
轴线位置
一 般 项 目
6
现浇 结构 模板 安装 允许 偏差 （mm
合格率：100％ 合格率：100％ 合格率：100％
/ / 合格率：100％ / 合格率：100％ 合格率：100％
施工单位检查 评 定结果 项目专业质量检查员：
项目专业质量(技术)负责人：
年月日
监理(建设)单位 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：
年月日
模板安装检验批质量验收记录
02010101
工程名称
分部工程名称
高压电力通道
分项工程名称
模板
施工单位
项目负责人
分包单位
/
分包单位项目负责 人
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程查验批报验申请表工程名称：编号：致贵州建工监理：（监理单位）工作，现报上该工程报验申请我单位已达成了表，请予以审察和查收。
附件：模板安装工程查验批质量查收记录 1 份包办单位（章）：项目经理：日期：审察建议：项目监理机构：总 / 专业监理工程师：日期：模板安装工程查验批质量查收记录表GB50204-2002单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称查收部位施工单位项目经理施工履行标准名称及编号混凝土构造工程施工质量查收规范（ GB50204-2002 ）施工质量查收规范的规定监理(建设)单位施工单位检查评定记录查收记录主模板支撑、立柱地点和垫板第 4.2.1 条1控项防止隔绝剂沾污第 4.2.2 条2目1 模板安装的一般要求第 4.2.3 条2 用作模板地坪、胎膜质量第 4.2.4 条3 模板起拱高度第 4.2.5 条预埋钢板中心线地点（ mm ） 3预埋预埋管、预留孔中心线地点3 （mm ）件、中心线地点（ mm ） 5 预留插筋4 外露长度（mm ）+10,0孔允一预埋螺中心线地点（ mm ） 2 许偏般栓外露长度（mm ）+10,0 差项中心线地点（ mm ）10预留洞目尺寸（mm ）+10,0轴线地点（mm ） 5底模上表面标高（ mm ）±5 模板截面内部尺寸基础±105 安装（mm ）柱、墙、梁+4,-5 允许层高垂直度不大于 5m6 误差（mm ）大于 5m 8 相邻两板表面高低差（ mm ） 2表面平坦度（ mm ） 5施工单位检查评定结果合格专业工长（施工员）项目专业质量检查员：施工班组长年月日监理（建设）单位查收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日模板拆掉工程查验批报验申请表工程名称：编号：致贵州建工监理：（监理单位）我单位已达成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审察和查收。
附件：模板拆掉工程查验批质量查收记录 1 份包办单位（章）：项目经理：日期：审察建议：项目监理机构：总 / 专业监理工程师：日期：模板拆掉工程查验批质量查收记录表GB50204-2002（Ⅲ）单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称施工单位施工履行标准名称及编号施工质量查收规范的规定底模及其支架拆掉时的混凝土1强度主控后张法预应力构件侧模和底模项2的拆掉时间目3后浇带拆模和支顶一1 防止拆模损害般项目2 模板拆掉、堆放和清运施工单位检查评定记录第 4.3.1 条第 4.3.2 条第 4.3.3 条第 4.3.4 条第 4.3.5 条010601020101查收部位项目经理监理 (建设 )单位查收记录专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位查收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年月日钢筋加工工程查验批报验申请表工程名称：编号：致贵州建工监理：（监理单位）我单位已达成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审察和查收。
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（建设单位项目专业技术负责人）：年 月 日
现场检查，符合规范要求
2
用作模板地坪、胎膜质虽
第424条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
/
4
预埋 件、
预留 孔允 许偏
预埋钢板中心线位迓（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位迓（mm）
5
外碍长度（mm）
+ 10,0
预埋螺 栓
中心线位迓（mm）
2Байду номын сангаас
外碍长度（mm）
+ 10,0
预留洞
中心线位迓（mm）
10
尺寸（mm）
+ 10,0
5
模板 安装 允许 偏差
轴线位宜（mm）
5
4
■
2
1
4
3
4
■
4
1
底模上表而标高（mm）
±5
截而内部尺寸
（mm）
基础
±10
-7
4
8
・2
4
3
■6
-1
3
柱、墙、梁
+4.-5
层高垂直度（mm）
不大丁•5m
6
大T 5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
1
0
1
1
■
1
—
2
表面平整度（mm）
5
/
施工执行标准名称及编号
《混凝上结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
施工质虽验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监頊建设）单位 验收蚀
匸控项目
1
模板支撑、立柱位豊和垫板
第421条
/
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
全数检查，模板隔离剂未沾污钢筋和 混凝土接搓处
般 项 目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（I）
0W601nn
020101口
单位（子单位）工程名称
城门山铜矿二期扩建工程选矿工业场地工程一一＜Z45m尾矿浓密池
分部（子分部）工程名称
地基与基础（混凝土基础）
验收部位
通廊底板
施工单位
二十三冶建设集团有限公司
项口经理
龙铁桥
分包单位
/
分包项口经理
3
3
4
3
■
5
4
5
施工单位检查 评定结果
专业工长（施工员〉
施工班组长
主控项目检查1项，英中1项符合要求。
一般检验项目共査1项，其中1项优良，优良率100 %.
项目允许偏差项目共测40点，其中40点合格，合格率100%。
施工单位评宦等级：优良
项目专业质虽检査员：2009年 月 日
监理（建设〉单位 验收结论