床边综合能力知识讲解
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床边综合能力评估流程及方法
床边综合能力评估是医疗护理工作中非常重要的一环，其流程和方法如下：
1. 评估准备：评估前需了解患者的病史、诊断、手术及用药情况，准备好所需的评估工具，如床边心电监护仪、血氧饱和度仪、血压计等。
2. 评估内容：评估内容包括患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、意识状态、心肺功能、疼痛程度、营养状况、皮肤情况、排泄功能等。
3. 评估方法：采用多种方法进行评估，包括观察患者症状、体征，询问患者情况，与家属沟通了解患者情况等。
4. 评估记录：评估过程中应详细记录患者的病情状况和评估结果，以便后续治疗和护理工作参考。
5. 评估总结：根据评估结果，对患者的病情状况进行总结和评价，制定相应的治疗和护理计划。
在评估过程中，应注意以下几点：
1. 评估时要充分考虑患者的个体差异，包括年龄、性别、身体状况、心理状态等。
2. 评估时要充分考虑患者的主观感受，包括疼痛程度、舒适度等。
3. 评估时要及时发现和处理患者的异常情况，如呼吸困难、心绞痛等。
4. 评估时要与患者及家属进行充分的沟通和交流，以获得准确的信息和反馈。
通过以上流程和方法，可以对患者的病情状况进行全面、准确的评估，为后续的治疗和护理工作提供可靠的依据。
同时，也能够帮助医护人员更好地了解患者情况，提高医疗护理质量和安全性。
床边综合能力演示教学
系统评估---引流管检查
12、如有引流管，检查各个引流管是否固定、 通畅、引流物性状等。
如有鼻饲管，检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹 胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸。
如有PICC，注意查看长度，固定和穿刺处有无发红，并询问病 人有否不适。
如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸 膀胱有无明显充盈。
左缘第3助间。 5.三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，
即胸骨左缘第4、5肋间。
系统评估---腹部查体
（视诊）有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况。 （听诊）四个象限肠鸣音。
可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟。
（触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛
触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松（同时作好疼痛评分） 询问患者进食情况和两便情况。
操作的考核
病理生理考核
例如
谢谢聆听！
系统评估
浅表淋巴结检查方法： 检查部位充分放松，4指并 拢紧贴检查部位，由浅入 深按一定顺序滑动触 诊。
系统评估
6、触摸有无淋巴结肿大 顺序﹕耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、
颈前、颈后、锁骨上窝。
系统评估
7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板 撑开双颊部，使用手电筒查看）
（询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生）
床边系统评估流程及方法
选择病人
根据专科特点 选择病情相对重的病人 护理问题比较多
准备物品
治疗车 血压计 听诊器 体温计 手电 压舌板 棉签
系统评估
1、核对病人（腕带、床头卡） 2、自我介绍 、解释、沟通 3、询问体位是否舒适，是否需要入厕 （拉起床帘）
系统评估
4、询问夜间睡眠情况
5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往 上额看）瞳孔对光反射情况、眼球是否凝视、 头晕者眼球有无震颤
床边综合能力考核PPT演示课件
检查置管 日期、刻度，每天注食量，床头是否抬高，以 免引起误吸。
20
床边评估
询问有无咳嗽、咳痰，痰的性质，能否 有效咳痰，有无胸闷、气急。
肺部听诊顺序：自肺尖开始，前胸、侧 胸、背部。前胸：锁骨中线、腋前线。 侧胸：腋中线、腋后线。背部：肩胛线
让患者配合做深呼吸或咳嗽数次后听诊 听诊患者呼吸音情况
措施有针对性、可操作性 符合病人需要
14
床边评估
准备器械：治疗车、听诊器、体温计、 血压计、压舌板、手电筒、棉签、叩诊 锤、手消毒液
顺序：自上而下，从左到右，从前到后， 左右对比
15
床边评估
注意事项： 环境安静，舒适，具有私密性，室温适
宜，最好以自然光线为照明 护士衣着整洁，举止端庄，态度和蔼 自我介绍，说明检查目的与要求，取得
合作；当着病人的面手消毒液洗手 注意保暖，充分暴露受检部位，力求检
查结果准确
16
床边评估
核对病人，自我介绍 观察面容、表情、体位、意识状况 询问病人体位是否合适，是否需要如厕 遮挡病人，保护隐私 洗手 询问夜间睡眠情况，顺势查看十指毛细
血管充盈情况
17
床边评估
测量体温 触诊桡动脉脉搏频率至少30秒 视诊呼吸类型及频率至少30秒 测量右上肢血压2次
度的乏力、呼吸困难、心悸 二级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日
常活动既可引起乏力、呼吸困难、心悸或心绞 痛。 三级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻 微的日常活动既可引起上述症状。 四级：体力活动完全受限，休息时仍有心力衰 竭的表现。
23
床边评估
腹部情况：根据腹部分区 视诊：有无膨隆，伤口敷料有无外渗，
20
床边评估
询问有无咳嗽、咳痰，痰的性质，能否 有效咳痰，有无胸闷、气急。
肺部听诊顺序：自肺尖开始，前胸、侧 胸、背部。前胸：锁骨中线、腋前线。 侧胸：腋中线、腋后线。背部：肩胛线
让患者配合做深呼吸或咳嗽数次后听诊 听诊患者呼吸音情况
措施有针对性、可操作性 符合病人需要
14
床边评估
准备器械：治疗车、听诊器、体温计、 血压计、压舌板、手电筒、棉签、叩诊 锤、手消毒液
顺序：自上而下，从左到右，从前到后， 左右对比
15
床边评估
注意事项： 环境安静，舒适，具有私密性，室温适
宜，最好以自然光线为照明 护士衣着整洁，举止端庄，态度和蔼 自我介绍，说明检查目的与要求，取得
合作；当着病人的面手消毒液洗手 注意保暖，充分暴露受检部位，力求检
查结果准确
16
床边评估
核对病人，自我介绍 观察面容、表情、体位、意识状况 询问病人体位是否合适，是否需要如厕 遮挡病人，保护隐私 洗手 询问夜间睡眠情况，顺势查看十指毛细
血管充盈情况
17
床边评估
测量体温 触诊桡动脉脉搏频率至少30秒 视诊呼吸类型及频率至少30秒 测量右上肢血压2次
度的乏力、呼吸困难、心悸 二级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日
常活动既可引起乏力、呼吸困难、心悸或心绞 痛。 三级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻 微的日常活动既可引起上述症状。 四级：体力活动完全受限，休息时仍有心力衰 竭的表现。
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床边评估
腹部情况：根据腹部分区 视诊：有无膨隆，伤口敷料有无外渗，
《床边综合能力》课件
伦理与法律素养
总结词
伦理与法律素养是床边综合能力的底线 ，是医生在执业过程中必须遵守的规范 和准则。
VS
详细描述
医生需要了解并遵守医学伦理和法律法规 ，尊重患者的知情权和自主权，保护患者 隐私和权益，同时遵守医疗行业规范和职 业道德标准，维护医疗行业的公信力和声 誉。
03
如何提升床边综合能力
持续医学教育
团队协作与沟通
总结词
加强医生与其他医疗团队成员之间的沟通和 协作，提高医疗质量和效率。
详细描述
医生在床边与护士、药师等医疗团队成员进 行密切的沟通和协作，确保患者得到全面、 连贯的医疗服务。通过有效的沟通和协作， 可以避免医疗差错和不必要的重复检查，提 高医疗质量和效率。
医疗纠纷处理与法律风险防范
持续医学教育是提升床边综合能力的重要途径之一。通过参加医学教育 和培训，医护人员可以不断更新和提升自己的医学知识和技能，提高临 床诊疗和护理的能力。
持续医学教育包括各种形式的培训、研讨会、学术会议等，可以帮助医 护人员了解最新的医学进展和研究成果，掌握新的诊疗技术和护理方法
。
持续医学教育应成为医护人员职业生涯中不可或缺的一部分，医院和医 疗机构应该提供足够的资源和支持，鼓励医护人员参加培训和学习。
反馈机制的建立与完善
建立多渠道反馈途径
通过患者满意度调查、同事互 评、上级医生指导等方式收集
反馈信息。
定期评估与反馈
定期对医生的床边综合能力进 行评估，并及时将结果反馈给 医生。
针对性改进建议
根据反馈结果，为医生提供具 体的改进建议，帮助其提升能 力。
激励与惩罚机制
建立激励与惩罚机制，鼓励医 生积极参与反馈和改进，同时 对表现不佳的医生进行适当的
床边综合能力ppt课件
8、若有中心静脉导管，注意查看固定是否牢 固，穿刺处有无红肿，并询问病人有否不适。
2019
-
12
系统评估
9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能 否自主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊
肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个
象限。——让患者配合深呼吸
2019
-
13
系统评估---肺部听诊
听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。 前胸：纵线：锁骨中线，腋前线或腋中线、腋后线
床边综合能力
放疗科 蔡华
2019
-
1
主要内容
什么是护士床边综合能力？
• 床边综合能力工作流程?
• 床边系统评估流程及方法?
2019
-
2
护士床边综合能力？
护士对病人进行床边系统查体，收集资料， 汇报病历，提出护理问题，制定护理措施，
落实护理措施，评价实施效果，进行健康
教育的能力。
2019
-
3
床边综合能力工作流程 选择病人； 床边系统评估； 病例汇报； 根据病人病情提出相关的护理问题； 根据护理问题所采取的护理措施
肌力。（熟记肌力分级）
17、检查完毕，整理床单位。
2019
-
21
肌力分级---六级
0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。 可见肌肉轻微收缩。 肢体能在床上平行移动。 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。
Ⅳ级
Ⅴ级
肢体能做对抗外界阻力的运动
肌力正常，运动自如。
2019
-Байду номын сангаас
22
18、总结主要存在的问题，让患者进行
顺序﹕耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、
床边综合能力PPT幻灯片
即胸骨左缘第4、5肋间。
17
系统评估---腹部查体
（视诊）有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况。 （听诊）四个象限肠鸣音。
可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟。
（触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛
触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松（同时作好疼痛评分） 询问患者进食情况和两便情况。
18
系统评估---引流管检查
床边综合能力
放疗科 蔡华
1
主要内容
什么是护士床边综合能力？ • 床边综合能力工作流程? • 床边系统评估流程及方法?
2
护士床边综合能力？
护士对病人进行床边系统查体，收集资料， 汇报病历，提出护理问题，制定护理措施， 落实护理措施，评价实施效果，进行健康 教育的能力。
3
床边综合能力工作流程 选择病人； 床边系统评估； 病例汇报； 根据病人病情提出相关的护理问题； 根据护理问题所采取的护理措施
33
护士的综合能力考核
汇报病史要求 熟悉病例、详细、侧重点 有条理 较强的应急处理能力 对病情演变有动态描述 分析病理生理 药物宣教
34
病例介绍
21床，张素云，女性， 62岁， 主诉：颈段食管癌术后7年余，进食困难10余天， 加重3天入院。 现病史： 食管癌术后7年余，右颈部淋巴结转移放 疗后1年余，气管支架置入术后5月余，进食困难10 余天，加重3天，为进一步治疗于2012.8.29收入院。
19
系统评估
13、背部及骶尾部皮肤情况，背部听诊 。 14、检查双下肢有无明显水肿。 15、检查足背动脉搏动情况。
系统评估
16、检查四肢肌力。
双上肢——握力；顺势看十指毛细血管充盈
双下肢——逐一抬起，离开床单，抵抗阻力； 肌力。（熟记肌力分级）
17
系统评估---腹部查体
（视诊）有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况。 （听诊）四个象限肠鸣音。
可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟。
（触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛
触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松（同时作好疼痛评分） 询问患者进食情况和两便情况。
18
系统评估---引流管检查
床边综合能力
放疗科 蔡华
1
主要内容
什么是护士床边综合能力？ • 床边综合能力工作流程? • 床边系统评估流程及方法?
2
护士床边综合能力？
护士对病人进行床边系统查体，收集资料， 汇报病历，提出护理问题，制定护理措施， 落实护理措施，评价实施效果，进行健康 教育的能力。
3
床边综合能力工作流程 选择病人； 床边系统评估； 病例汇报； 根据病人病情提出相关的护理问题； 根据护理问题所采取的护理措施
33
护士的综合能力考核
汇报病史要求 熟悉病例、详细、侧重点 有条理 较强的应急处理能力 对病情演变有动态描述 分析病理生理 药物宣教
34
病例介绍
21床，张素云，女性， 62岁， 主诉：颈段食管癌术后7年余，进食困难10余天， 加重3天入院。 现病史： 食管癌术后7年余，右颈部淋巴结转移放 疗后1年余，气管支架置入术后5月余，进食困难10 余天，加重3天，为进一步治疗于2012.8.29收入院。
19
系统评估
13、背部及骶尾部皮肤情况，背部听诊 。 14、检查双下肢有无明显水肿。 15、检查足背动脉搏动情况。
系统评估
16、检查四肢肌力。
双上肢——握力；顺势看十指毛细血管充盈
双下肢——逐一抬起，离开床单，抵抗阻力； 肌力。（熟记肌力分级）
床边综合能力培训
了解 • 帮助了解本科室在业务知识方面的薄
弱点
五、注意事项
2023/4/17
51
45
考核要求
汇报病史需用医学术语，口齿流利，自然，熟练、具 有敏锐的观察力。 评估时有侧重点、宣教到位。 评估时发现问题并能及时解决。 体检动作熟练、方法正确。 操作流畅、熟练。 体现人文关怀。
提问
分层次提问（低年资和高年资不同） 如症状体征相关知识 生理病理分析 相关药理知识的机制、用法、副作用 病人突发变化处理 相关并发症的观察及处理 出院宣教等
通过从头到脚的评估，收集病人资料，及时发现和解决问题； 同时也培养了护士敏锐的观察力，人际交往能力和病人的教育能力， 体现人文关怀，建立与病人的良好信任关系。
评估用物
评估前准备
自身准备
仪态端庄大方，服装、 鞋、帽整洁、修剪指甲、 洗手、戴口罩
身份核对
环境、体位
核对患者身份、自我介绍、 解释目的，征得患者同意 和配合
贴膜有无卷边、固定是否良好
2023/4/17
24
6.心血管系统
心尖搏动：正常心尖搏动位于第5肋间左锁骨 中线内0.5-1cm，也是二尖瓣听诊区
听诊内容：主要包括心率、心律、杂音及心 包摩擦音，时间大于30秒，如有心律不齐， 需听诊1分钟。
心脏瓣膜听诊区
1.二尖瓣区 位于心尖部，即左 侧第5肋间锁骨中线稍内侧。
2
疮面肉芽组织生 长情况，有无异
味
3
采取的措施 4
12.健康宣教
检查完毕，整理床单位 对予患者存在的问题给予总结和宣教 健康宣教：药物、活动、饮食、引流管相关知识、伤口 拉开床帘，记录相关内容。
2023/4/17
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三、病史汇报
弱点
五、注意事项
2023/4/17
51
45
考核要求
汇报病史需用医学术语，口齿流利，自然，熟练、具 有敏锐的观察力。 评估时有侧重点、宣教到位。 评估时发现问题并能及时解决。 体检动作熟练、方法正确。 操作流畅、熟练。 体现人文关怀。
提问
分层次提问（低年资和高年资不同） 如症状体征相关知识 生理病理分析 相关药理知识的机制、用法、副作用 病人突发变化处理 相关并发症的观察及处理 出院宣教等
通过从头到脚的评估，收集病人资料，及时发现和解决问题； 同时也培养了护士敏锐的观察力，人际交往能力和病人的教育能力， 体现人文关怀，建立与病人的良好信任关系。
评估用物
评估前准备
自身准备
仪态端庄大方，服装、 鞋、帽整洁、修剪指甲、 洗手、戴口罩
身份核对
环境、体位
核对患者身份、自我介绍、 解释目的，征得患者同意 和配合
贴膜有无卷边、固定是否良好
2023/4/17
24
6.心血管系统
心尖搏动：正常心尖搏动位于第5肋间左锁骨 中线内0.5-1cm，也是二尖瓣听诊区
听诊内容：主要包括心率、心律、杂音及心 包摩擦音，时间大于30秒，如有心律不齐， 需听诊1分钟。
心脏瓣膜听诊区
1.二尖瓣区 位于心尖部，即左 侧第5肋间锁骨中线稍内侧。
2
疮面肉芽组织生 长情况，有无异
味
3
采取的措施 4
12.健康宣教
检查完毕，整理床单位 对予患者存在的问题给予总结和宣教 健康宣教：药物、活动、饮食、引流管相关知识、伤口 拉开床帘，记录相关内容。
2023/4/17
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三、病史汇报
床边综合能力测试及体检护理课件
早期治疗
许多疾病在早期是没有明 显症状的，通过体检可以 及早发现，及早治疗，提 高治愈率。
提高生活质量
通过体检可以了解自己的 身体状况，根据检查结果 调整生活习惯，提高生活 质量。
体检护理的基本原则
个体化原则
根据个人的年龄、性别 、职业等因素制定个性
化的体检方案。
全面性原则
体检内容要全面，涵盖 身体各个系统，避免漏
测试内容与范围
认知功能
评估患者的注意力、记忆力、思维能力和 语言表达能力等。
社会功能
评估患者的社交能力、生活自理能力和家 庭支持等。
语言功能
评估患者的听、说、读、写和交流能力等 。
心理状态
评估患者的情绪状态、精神状态和心理需 求等。
运动功能
评估患者的肌肉力量、关节活动度和平衡 能力等。
测试方法与流程
关于体检护理的问题与解答
问题2
体检的基本项目有哪些？
解答2
体检的基本项目包括身高、体重、血压、心电图、血常规、 尿常规、肝功能、肾功能、B超等，根据不同的年龄和性别， 可能还需要进行其他特殊的检查。
关于体检护理的问题与解答
问题3
如何选择合适的体检机构？
解答3
选择合适的体检机构需要考虑多个因素，如机构的信誉度、专业性、设备设施、服务质 量等。建议选择正规的大型医院或专业的体检机构进行体检，避免选择不正规的医疗机
检。
科学性原则
体检方法和指标要科学 可靠，符合医学标准。
有效性原则
体检结果要准确有效， 能够真实反映受检者的
健康状况。
体检护理的操作流程
接待咨询
医护人员向受检者 介绍体检项目、注 意事项等。
结果汇总
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
12、如有引流管，检查各个引流管是否固定、 通畅、引流物性状等。
如有鼻饲管，检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹 胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸。
如有PICC，注意查看长度，固定和穿刺处有无发红，并询问病 人有否不适。
如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸 膀胱有无明显充盈。
护士的综合能力考核
技能操作要求
评估患者
动作娴熟、自然 良好的操作姿势
良好的交流 患者舒适 掌握操作要点 做好宣教
护士的综合能力考核
汇报病史要求 熟悉病例、详细、侧重点 有条理 较强的应急处理能力 对病情演变有动态描述 分析病理生理 药物宣教
病例介绍
21床，张素云，女性， 62岁，
主诉：颈段食管癌术后7年余，进食困难10余天， 加重3天入院。
选择病人
根据专科特点 选择病情相对重的病人 护理问题比较多
准备物品
治疗车 血压计 听诊器 体温计 手电 压舌板 棉签
护理查体与医疗查体的区别
例如： 对一脑血栓病人，护士应着重评估病 人双侧肢体活动、感觉和肌肉张力情 况，不必去进行整个神经系统的检查。
护士所做的身体评估应以护理为重点。
系统评估
1、核对病人（腕带、床头卡） 2、自我介绍 3、询问体位是否舒适，是否需要入厕 （拉起床帘）
系统评估
4、询问夜间睡眠情况 5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往
上额看） 瞳孔对光反射情况（双眼看天花板） 眼球是否凝视、头晕者眼球有无震颤
系统评估
6、触摸有无淋巴结肿大 顺序﹕耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、
操作技能考核
随机抽取 不违反操作原则 操作熟练有效 态度认真，关心爱护病人
考核评价
通过评估，总结今日需关注患者的哪些护 理问题和关键点
如何解决和关注护理问题关键点 假设1个病情变化的场景，考核应急处理能力 疾病的病理生理
护士的综合能力考核
评估要求
自然 良好的沟通技巧 体检动作熟练、方法正确 有侧重点 及时发现问题并及时解决 宣教到位
颈前、颈后、锁骨上窝。
系统评估---浅表淋巴结
检查方法： 检查部位充分放松，4指并拢 紧贴检查部位，由浅入深按 一定顺序滑动触诊。
系统评估
7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板 撑开双颊部，使用手电筒查看）
（询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生）
8、若有中心静脉导管，注意查看固定是否牢 固，穿刺处有无红肿，并询问病人有否不适。
辅助检查：2004年12月病理示食管癌；2012年 2月CT示右颈部淋巴结转移，双肺多发转移。
病例介绍
初步诊断： 1 食管癌术后，颈部淋巴结转移，肺部转移（Ⅳ期） 2 气管支架置入术后
即胸骨左缘第4、5肋间。
系统评估---腹部查体
（视诊）有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况。 （听诊）四个象限肠鸣音。
可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟。
（触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛
触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松（同时作好疼痛评分） 询问患者进食情况和两便情况。
系统评估---引流管检查
系统评估
13、背部及骶尾部皮肤情况，背部听诊 。 14、检查双下肢有无明显水肿。 15、检查足背动脉搏动情况。
系统评估
16、检查四肢肌力。
双上肢——握力；顺势看十指毛细血管充盈
双下肢——逐一抬起，离开床单，抵抗阻力； 肌力。（熟记肌力分级）
17、检查完毕，整理床单位。
肌力分级---六级
0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。 Ⅰ级 可见肌肉轻微收缩。 Ⅱ级 肢体能在床上平行移动。 Ⅲ级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。 Ⅳ级 肢体能做对抗外界阻力的运动 Ⅴ级 肌力正常，运动自如。
系统评估
9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能 否自主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊 肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个 象限。——让患者配合深呼吸
系统评估---肺部听诊
听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。
前胸：纵线：锁骨中线，腋前线或腋中线、腋后线 横线：两乳头上方 两乳头下方或第五肋间
后：肩胛尖区 肩胛下角 肺底（肩胛下角三横指）
系统评估----心脏听诊
10、听诊心率，脉搏， 时间均≥30秒。
——如有心律不齐， 需听诊1分钟。
心脏瓣膜听诊区
1.二尖瓣区 位于心尖部，即左 侧第5肋间锁骨中线稍内侧。
2.肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间。 3.主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间。 4.主动脉瓣第二听诊区 在胸骨
左缘第3助间。 5.三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，
汇报病史
一般情况介绍 过去史、过敏史、家族史、遗传史等 目前治疗情况 现病史、检查和化验的阳性结果 入院后的病情介绍 (汇报时要求坐姿端正、较流畅、声音响亮、充 满自信、条理清楚）
床边评估考核
自我介绍 解释、良好的沟通 有序地按系统进行评估 在评估的同时要及时发现问题并给予处理 和健康宣教 饮食、活动、药物、特殊检查、切口、疼 痛等的健康教育
床边综合能力
放疗科 蔡华
主要内容
什么是护士床边综合能力？ 床边综合能力工作流程? 床边系统评估流程及方法?
护士床边综合能力？
护士对病人进行床边系统查体，收集资料， 汇报病历，提出护理问题，制定护理措施， 落实护理措施，评价实施效果，进行健康 教育的能力。
床边综合能力工作流程
选择病人； 床边系统评估； 病例汇的护理措施
现病史： 食管癌术后7年余，右颈部淋巴结转移放 疗后1年余，气管支架置入术后5月余，进食困难10 余天，加重3天，为进一步治疗于2012.8.29收入院。
病例介绍
查体：血压95/60mmhg，消瘦，恶病质状态，颈 部皮肤质硬，弹性差，颈部、腹部、右胸壁见 陈旧手术疤痕，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏 低，未及明显干湿啰音，心率81次/分，律齐， 腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及；
18、总结主要存在的问题，让患者进行 补充。
19、宣教：药物，活动，饮食，引流管 相关知识。
汇报病例
一般情况介绍 现病史、检查和化验的阳性结果 目前的治疗和护理 入院后的病情介绍
病例分析
目前存在的护理问题 根据护理问题采取的护理措施
考核
考核内容
汇报病史 床边评估 操作技能 理论和药理知识 应急能力
如有鼻饲管，检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹 胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸。
如有PICC，注意查看长度，固定和穿刺处有无发红，并询问病 人有否不适。
如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸 膀胱有无明显充盈。
护士的综合能力考核
技能操作要求
评估患者
动作娴熟、自然 良好的操作姿势
良好的交流 患者舒适 掌握操作要点 做好宣教
护士的综合能力考核
汇报病史要求 熟悉病例、详细、侧重点 有条理 较强的应急处理能力 对病情演变有动态描述 分析病理生理 药物宣教
病例介绍
21床，张素云，女性， 62岁，
主诉：颈段食管癌术后7年余，进食困难10余天， 加重3天入院。
选择病人
根据专科特点 选择病情相对重的病人 护理问题比较多
准备物品
治疗车 血压计 听诊器 体温计 手电 压舌板 棉签
护理查体与医疗查体的区别
例如： 对一脑血栓病人，护士应着重评估病 人双侧肢体活动、感觉和肌肉张力情 况，不必去进行整个神经系统的检查。
护士所做的身体评估应以护理为重点。
系统评估
1、核对病人（腕带、床头卡） 2、自我介绍 3、询问体位是否舒适，是否需要入厕 （拉起床帘）
系统评估
4、询问夜间睡眠情况 5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往
上额看） 瞳孔对光反射情况（双眼看天花板） 眼球是否凝视、头晕者眼球有无震颤
系统评估
6、触摸有无淋巴结肿大 顺序﹕耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、
操作技能考核
随机抽取 不违反操作原则 操作熟练有效 态度认真，关心爱护病人
考核评价
通过评估，总结今日需关注患者的哪些护 理问题和关键点
如何解决和关注护理问题关键点 假设1个病情变化的场景，考核应急处理能力 疾病的病理生理
护士的综合能力考核
评估要求
自然 良好的沟通技巧 体检动作熟练、方法正确 有侧重点 及时发现问题并及时解决 宣教到位
颈前、颈后、锁骨上窝。
系统评估---浅表淋巴结
检查方法： 检查部位充分放松，4指并拢 紧贴检查部位，由浅入深按 一定顺序滑动触诊。
系统评估
7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板 撑开双颊部，使用手电筒查看）
（询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生）
8、若有中心静脉导管，注意查看固定是否牢 固，穿刺处有无红肿，并询问病人有否不适。
辅助检查：2004年12月病理示食管癌；2012年 2月CT示右颈部淋巴结转移，双肺多发转移。
病例介绍
初步诊断： 1 食管癌术后，颈部淋巴结转移，肺部转移（Ⅳ期） 2 气管支架置入术后
即胸骨左缘第4、5肋间。
系统评估---腹部查体
（视诊）有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况。 （听诊）四个象限肠鸣音。
可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟。
（触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛
触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松（同时作好疼痛评分） 询问患者进食情况和两便情况。
系统评估---引流管检查
系统评估
13、背部及骶尾部皮肤情况，背部听诊 。 14、检查双下肢有无明显水肿。 15、检查足背动脉搏动情况。
系统评估
16、检查四肢肌力。
双上肢——握力；顺势看十指毛细血管充盈
双下肢——逐一抬起，离开床单，抵抗阻力； 肌力。（熟记肌力分级）
17、检查完毕，整理床单位。
肌力分级---六级
0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。 Ⅰ级 可见肌肉轻微收缩。 Ⅱ级 肢体能在床上平行移动。 Ⅲ级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。 Ⅳ级 肢体能做对抗外界阻力的运动 Ⅴ级 肌力正常，运动自如。
系统评估
9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能 否自主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊 肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个 象限。——让患者配合深呼吸
系统评估---肺部听诊
听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。
前胸：纵线：锁骨中线，腋前线或腋中线、腋后线 横线：两乳头上方 两乳头下方或第五肋间
后：肩胛尖区 肩胛下角 肺底（肩胛下角三横指）
系统评估----心脏听诊
10、听诊心率，脉搏， 时间均≥30秒。
——如有心律不齐， 需听诊1分钟。
心脏瓣膜听诊区
1.二尖瓣区 位于心尖部，即左 侧第5肋间锁骨中线稍内侧。
2.肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间。 3.主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间。 4.主动脉瓣第二听诊区 在胸骨
左缘第3助间。 5.三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，
汇报病史
一般情况介绍 过去史、过敏史、家族史、遗传史等 目前治疗情况 现病史、检查和化验的阳性结果 入院后的病情介绍 (汇报时要求坐姿端正、较流畅、声音响亮、充 满自信、条理清楚）
床边评估考核
自我介绍 解释、良好的沟通 有序地按系统进行评估 在评估的同时要及时发现问题并给予处理 和健康宣教 饮食、活动、药物、特殊检查、切口、疼 痛等的健康教育
床边综合能力
放疗科 蔡华
主要内容
什么是护士床边综合能力？ 床边综合能力工作流程? 床边系统评估流程及方法?
护士床边综合能力？
护士对病人进行床边系统查体，收集资料， 汇报病历，提出护理问题，制定护理措施， 落实护理措施，评价实施效果，进行健康 教育的能力。
床边综合能力工作流程
选择病人； 床边系统评估； 病例汇的护理措施
现病史： 食管癌术后7年余，右颈部淋巴结转移放 疗后1年余，气管支架置入术后5月余，进食困难10 余天，加重3天，为进一步治疗于2012.8.29收入院。
病例介绍
查体：血压95/60mmhg，消瘦，恶病质状态，颈 部皮肤质硬，弹性差，颈部、腹部、右胸壁见 陈旧手术疤痕，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏 低，未及明显干湿啰音，心率81次/分，律齐， 腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及；
18、总结主要存在的问题，让患者进行 补充。
19、宣教：药物，活动，饮食，引流管 相关知识。
汇报病例
一般情况介绍 现病史、检查和化验的阳性结果 目前的治疗和护理 入院后的病情介绍
病例分析
目前存在的护理问题 根据护理问题采取的护理措施
考核
考核内容
汇报病史 床边评估 操作技能 理论和药理知识 应急能力