微生物药敏报告的解读

• 监控治疗效果的试验
血清抗菌药物浓度的测定; 血清杀菌浓度的测定。
抗菌药给药方案设计的特殊性
•
抗菌药的Cmin要多大，不仅
要考虑药物的毒性，还要考虑不
同药物浓度的杀菌效果，即抗菌
药的抗菌效果是浓度依赖还是时
间依赖；
•
抗菌药的Cmin不是最低有效
浓度，多数情况下药低于细菌的
MIC；
• 抗菌药的给药间隔要多长，
产ESBLs菌株的耐药特点？
•
如果临床出现产ESBLs菌株，则对第三代头孢菌
素（它们是头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲
松等）耐药，及对单环酰胺类抗生素（氨曲南）耐药。
ESBLs在实验室有一专门的检测方法，如果病人的药
敏报告单已注明为产ESBLs菌株，则表明已经实验室
确证。如果病人药敏报告单未注明为产ESBLs菌株，
临床应用
• AST方法诸多，按习惯可分成以下两组： • 预测治疗效果的试验
测量药物最小抑菌浓度minimalinhibitory concentration,MIC）的琼脂稀释法和肉汤 稀释法； 测量含药纸片周围抑菌圈直径大小的K-B 纸片琼脂扩散法；
结合稀释法和扩散法原理特点的E试验 ； 最低杀菌浓度（minimal bactericidal concentration,MBC）的测定； 联合药物敏感试验，可为临床选用最有效 的抗菌药物组合提供实验依据。
Standards Institute , CLSI ）
欧洲抗菌药物敏感性试验委员会 （European Committee On Antimicrobial Susceptibility
Testing, EUCAST )
药敏试验执行标准选药
• 抗菌药物有近200种，药敏试验不可能
也没有必要测定每种药物。药敏试验药物 选择是根据细菌对抗菌药的敏感性、药物 抗菌活性及耐药菌株流行状况而确定的， 通常同类药物只选择1-2个代表品种。
• 目前对MRSA、MRSE和
肠球菌属的严重感染，万古 霉素是治疗的首要选择。
是 FDA唯一批准应用于治疗 MRSA/MRSE感染的抗生素。
• ESBLS： 是英文Extended— Spectyum-β-Lactamase缩写， 中文意思是超广谱β—内酰胺 酶，属质粒介导，它是当前 抗生素出现的新的耐药趋势 之一。
• 目前大肠埃希氏菌（大肠杆
菌）、肺炎克雷伯氏菌是最常见 ESBLs菌株的细菌，其次，阴沟肠 杆菌、粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼 酸菌、铜绿假单胞菌也可出现产 ESBLs菌株的细菌。
产ESBLs菌株如何选择抗生素进行治 疗？
• 一旦确定为产ESBLs菌株，应立即
停止使用第三代头孢菌素（头孢噻肟、 头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松等） 及单环酰胺类抗生素（氨曲南）进行 治疗。对付产ESBLs菌株，最有效的抗 生素为碳青霉烯类（泰能），其次， 头孢西丁及含酶抑制剂的复合剂、氨 基糖类等。
药敏试验的推导
• 一代头孢菌素的代表药是头孢
噻吩，但该药也只能预测敏感，也 就是说如果头孢噻吩敏感，那么其 他一代头孢菌素就都是敏感的，而 耐药则不然；相反，而头孢唑林可 以预测一代头孢菌素的耐药性，却 不能完全预测其敏感。
• 二代头孢菌素的代表药是头孢呋辛。
• 三代头孢中头孢曲松和头孢噻肟的敏
三代头孢菌素和单环 酰胺类抗生素中有一种
MIC≥2ug/ml，或符合CAZ（头孢他啶）≤22mm、
ATM（氨曲南）≤27mm、CRO（头孢曲松）≤25mm
其中一个，则提示菌株可能产超广谱β—内酰胺酶，这
种情况下，即使实验室报告为敏感的第三代头孢菌素
和单环酰胺类抗生素，在临床也不推荐使用。
哪些细菌容易产生ESBLs？
• 第三，提供选择药物的依据。
药敏试验中药物的选择
• 主要根据细菌种类和抗
生素作用机制选药。选择试 验的药物应具有确切的临床 疗效，试验药物的体外试验 结果可以接受，并且试验药 物具有代表性。
• 目前我国临床微生物室检验采用:
美国国家标准化委员会（NCCLS） /美国临床实验室标准化研究所 （Clinical and Laboratory
U组：为备选药物，仅用于尿 路感染的治疗。
药敏试验相关概念解释 • MRSA—耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
• MRSE—耐甲氧西林表皮葡萄球菌
什么是耐甲氧西林？
• “耐甲氧西林”是指对所有耐酶青
霉素（甲氧西林、奈夫西林、苯唑西 林、氯唑西林和双氯西林）耐药而且 对所有β-内酰胺类抗生素耐药，包括 所有头孢菌素、含酶抑制剂的头孢菌 素、亚胺培南。另外，甲氧西林耐药 的出现通常伴随着四环素、红霉素、 克林霉素和氨基糖甙类抗生素的耐药。
药敏试验的意义
• 第一，可预测抗菌治疗效果，即AST试
验结果为“敏感”时，治疗可能有效； 反之，实验结果为“耐药”,治疗肯定 败；
• 第二，指导临床医生选择使用抗素，
报告AST的结果往往在给予病人经验性 治疗24-48小时之后，若AST结果为 “敏感”，则该治疗有效，若结果为 “耐药”则应立即更换药物；
关于肠球菌属
• 结果的判定
根据青霉素、万古霉素和高浓度氨 基糖肽类抗生素敏感试验结果判断， 可分为：青霉素（S）；青霉素（R） 万古霉素（S）；青霉素（R）万古 霉素（R）；高浓度氨基糖苷类（S）； 高浓度氨基糖苷类（R）。
• 抗生素的选择
青霉素（S）/氨苄青霉素（S）：轻症感染可 选择青霉素、氨苄青霉素；重症感染可选择高 剂量青霉素或氨苄青霉素联合，氨基糖苷类， 亚胺培 南。氨苄青霉素（R）万古霉素（S）： 其严重感染可以选择万古霉素联合氨基糖苷类 抗生素。
作药敏试验，但只在以下情况下进行 选择性报告：细菌对A组抗生素耐药， 病人对A组抗生素过敏，严重感染或多 部位、多种细菌混合感染，要获得耐 药性监测资料。
C组：为备选药物，作为替代
或补充，在下列情况下使用： 对一个或多个首选药耐药的地 区流行株感染，对不常见菌感 染的治疗，控制传染病的流行， 获得耐药性监测资料。
为染色体型，20世纪80年代后有许多文献证实大量使用三 代头孢菌素与AmpC酶的产生有密切关系。质粒型AmpC酶 的出现与头霉菌素（如头孢西丁和头孢替坦），加β内酰 胺酶抑制剂复合抗生素使用量增多产生的选择压力有一定
的关系，从分子大小、结构、等电点、生化特性等非常类 似于染色体酶，这种酶较超广谱β内酰胺酶有更广泛的耐 药谱，又不能被酶抑制剂类破坏。
CLSI对各种细菌的药敏试验中宜测试 的药物品种进行了推荐，如对葡萄球菌的 药敏试验应包括苯唑西林、青霉素、红霉 素、克林霉素、复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP) 和万古霉素；此外根据情况可增加其他品 种如氯霉素、环丙沙星、庆大霉素、利福 平和呋喃妥因等。
CLSI将抗生素选择分组为
• A组：为首选药物，作常规试验和报告。 • B组：为首选药物，可与A组药物平行
感性可以相互推导，但头孢他定则不 然，国内由于该药用得少，以至于即 使产ESBL的细菌使用该药也能取得很 好的疗效。另外，头孢哌酮与头孢他 啶还有较强的抗假单胞菌活性，这点 是噻肟和曲松不具备的。而头孢地嗪 则与曲松、噻肟接近。
• 但头孢米诺与头孢西丁、替坦、
美唑等同属于头霉菌素类，代表药是 头孢西丁。
微生物药敏报告的解读
2014-12-01
抗菌药物作用的对象是 致病菌而不是机体组织和 （或）细胞，因此不能简单 地考虑药物与机体的关系， 还应考虑药物与致病菌的关 系，而且后者是更为重要的。
药敏试验的目的
• 药敏试验是使用体外试验的方法
检测细菌的耐药性，预测抗菌药物的临 床治疗效果，在药物种类的选择上为临 床医生提供帮助，以实施个体化治疗。 对临床医生而言，抗菌药物敏感试验 （antimicrobial susceptibility test,AST） 的结果比病原体检查更为重要.
• AmpC：产AmpC(头孢菌素)酶的革兰氏
阴性杆菌
AmpC酶是染色体介导的，多存 在于G-杆菌的肠杆菌属中，尤其是阴 沟肠杆菌，产气肠杆菌，弗劳地枸缘 酸杆菌、粘质沙雷菌中。
对头霉素，I、II、III代头孢，青 霉素、氨曲南、β-内酰胺/β-内酰胺酶 抑制剂耐药，对碳青霉烯类敏感。
• 质粒型AmpC酶：20世纪80年代以前，AmpC酶多数报道
氨苄青霉素（R）万古霉素（R）：即VRE，可 以选择壁霉素/新生霉素联合庆大霉素、氟喹 诺酮类治疗；或利福平、四环素、红霉素、氯 霉 素也可作为联合用药；或可选择奎奴普 呋喃类。高浓度氨基糖苷类（S）： 表示可以用青霉素、氨苄青霉素 或万古霉素与氨基糖苷类联合用 药。
所以现在临床医生和微生物学家把 MRSA/MRSE列为“多重耐药葡萄球 菌”。
怎样识别MRSA/MRSE？
•CLSI 于1999年标准化文件规定：
药敏实验中葡萄球菌如果对苯 唑西林耐药即为MRSA/MRSE。 这些菌株对目前所有的β—内酰 胺类抗生素耐药。
MRSA/MRSE感染如何选择抗生素进 行治疗？
不仅要考虑药物浓度的维持， 还要考虑抗生素的后效应以及 维系药物浓度超过MIC的意义；
• 抗菌药的使用不仅要有效
抗感染而且要防止细菌的耐药 突变。
临床常见病原菌主要包括以下四大类：
• 革兰阳性球菌：如葡萄球菌属、肠球
菌属等。
• 革兰阴性杆菌：如肠杆菌科细菌（大
肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、 枸橼酸杆菌属）和非发酵菌（铜绿假 单孢菌、不动杆菌）等。
高浓度氨基糖苷类（R）：表示 青霉素、氨苄青霉素或万古霉素 与氨基糖苷类联合用药无效。
关于革兰阴性菌
• 结果的判定
主要根据头孢菌素类、氨基糖苷类及头 霉素药敏结果进行判断，可分为：一代 头孢菌素类(R)，氨基糖苷类（S）；一 代（二代）头孢(R)，三代头孢（S）； 三代头孢（R），头孢西丁（S）；三代 头孢（R），头孢西丁（R），亚胺培南 （S）。