《急性主动脉夹层》
《急性主动脉夹层合并冠心病的诊断与治疗策略中国专家共识》节选
一、AAD与CHD的流行病学及危险 因素
AAD和CHD均呈现出发病率逐年升高的趋势，且两者发病均存在明显的地域差 异。流行病学研究显示，合并高血压、高龄、男性是AAD的三大独立危险因素， 约50%的AAD患者有高血压病。合并高血压的CHD患者发生AAD的概率较血压正 常者增加2～3倍。长期高血压导致动脉中层囊性坏死和纤维化，削弱中膜强度， 易于撕裂。
超声心动图检查是急性主动脉夹层诊疗的重要工具之一，对于指导急性期治疗、 评估手术风险及预后具有重要意义。
三、《急性主动脉夹层合并冠心 病的诊断与治疗策略中国专家共 识》解读
《急性主动脉夹层合并冠心病的诊断与治疗策略中国专家共识》是在总结国内 外最新研究成果和专家经验的基础上形成的指导性文件。该共识旨在提高临床 医生对AAD与CHD诊疗的认识和诊疗水平，为临床决策提供依据。
5、严密观察与随访：在患者病情稳定后，仍需继续观察和随访一段时间。以 评估治疗效果，发现并处理可能的并发症或后遗症。
五、结论
急性中毒的诊断与治疗对于改善患者预后至关重要。临床医生需充分了解急性 中毒的病因、症状和危害，掌握相应的诊疗流程。在处理急性中毒患者时，应 根据实际情况灵活运用本次演示提到的治疗原则和诊疗流程，为患者提供及时 有效的救治。随着医学技术的不断发展，我们期待在急性中毒的诊断与治疗方 面取得更多突破性成果，以更好地保障人民群众的生命安全。
三、急性中毒的治疗原则
急性中毒的治疗原则主要包括以下几个方面：
1、去除病因：立即终止接触有毒物质，防止继续进入体内。对于已经摄入的 有毒物质，可通过催吐、洗胃、导泻等方式促进排出。
2、对症治疗：根据患者的具体症状采取相应的对症治疗措施。如呼吸困难时 给予吸氧，循环衰竭时给予抗休克治疗，肾功能损害时给予透析治疗等。
急性主动脉夹层
▪诊断体会：
胸部酸痛难忍，无憋气，高血 压，ECG正常，胸片正常，考虑夹 层动脉瘤。
诊断误区（一）
▪ 血压正常不考虑夹层 ▪ 四肢血压对称不考虑夹层 ▪ 疼痛轻，可忍受不考虑夹层 ▪ 疼痛与呼吸有关，不考虑夹层 ▪ 颈椎，肩胛区有压痛，不考虑夹层
诊断误区（二）
▪ 胸片纵隔无增宽，不考虑夹层 ▪ 意识模糊，烦躁，单侧血压低，只考虑休
▪
6小时前，患者于上厕所时突感右侧胸
痛、右背痛、后颈部疼痛，伴大汗，同时，
右上肢不能活动，疼痛性质为牵扯痛，5小 时前，右上肢活动恢复正常，疼痛减轻，2 小时前到心内门诊就诊，心电图正常,胸片正
常，因主动脉瓣听诊区可闻及粗糙的收缩期
Ⅳ/6级杂音，而行超声心动图未发现异常， 为排除夹层动脉瘤而来急诊。既往有高血压
在随后两天，患者肾功能急剧恶化，因 患者多系统受损，考虑是否存在夹层，行 床旁彩超怀疑夹层，进一步行主动脉增强 CT扫描示DeBakeyⅠ型夹层动脉瘤 。收入 外科第六天死亡。
补充查体：左下肢足背动脉搏动消失。
▪诊断体会：
胸痛伴偏瘫，急性肾衰是夹层 的多系统受累的典型表现，如对夹 层的表现掌握很好，不难想到。
分型
▪ Stanford B型的改良分型方法: ▪ 根据降主动脉扩张(≥4 cm)部位将其分成三
个亚型: B1型(降主动脉近端型):降主动脉无扩张或
仅有近端扩张,中-远端直径接近正常。 B2型(全胸降主动脉型):整个胸降主动脉都
扩张,腹主动脉直径接近正常。 B3型(全胸降主动脉、腹主动脉型):胸降主
病史。
▪ 查 体 ： BP 110/70㎜Hg （ 右 上 肢 ） ，
180/100㎜Hg（左上肢）P 52次/分 ，—般状
2024急性主动脉夹层机制及治疗要点(全文)
2024急性主动脉夹层机制及治疗要点（全文）主动脉夹层（AD）是最常见的急性主动脉疾病，通常涉及胸主动脉和腹主动脉段。
在过去的几十年里，主动脉医学领域取得了显著进展，但在所有心血管急性综合征中AD的发生率并未改变。
本文主要介绍急性主动脉夹层（AAD）的机制，解释了其初始破口部位、近端和远端夹层延伸在其临床表现中的作用，以及对制定最佳治疗方案的影响。
图1 AD分型病理生理学1.概述主动脉壁分为三层：内膜（内层）、中膜和外膜（外层）。
主动脉夹层（AD）是一种急性过程，主动脉内膜撕裂导致内膜与中层分离，在已经存在的管腔（真管腔）上形成额外的主动脉管腔（假管腔）。
急性主动脉夹层（AAD）患者通常会突然出现严重“撕裂”性和放射性胸痛。
2.分型（1）根据Stanford分类：①累及升主动脉（无论是否累及主动脉弓和降主动脉）的AD为A型；②如果夹层累及主动脉弓而不累及升主动脉，则称为非A非B型；③只累及降主动脉的夹层为B型。
（2）根据DeBakey分类：①夹层累及升主动脉和降主动脉为1型；②夹层仅仅累及升主动脉为2型；③夹层累及胸降主动脉为3a型，夹层累及胸降主动脉和腹降主动脉为3b型。
A型AD不管是逆行还是顺行延伸，开放手术都是首选的治疗方法。
逆行延伸常累及非冠状窦，常导致右冠状窦与非冠状窦之间的主动脉瓣结合部脱垂，导致主动脉瓣反流。
夹层向冠状动脉开口延伸可导致冠状动脉阻塞。
右冠状动脉受累较常见。
经常观察到因液体穿过相邻假腔的薄壁渗入心包腔而导致心包积液。
三分之一的患者被诊断为无血流动力学意义的心包积液。
有证据表明，8%-31%的患者会发生由假腔破裂或广泛渗出引起的心包填塞。
AAD的侵入性治疗通常包括消除真假腔之间最近端的连通口，这通常是最初的撕裂口，包括三种策略（图2）：①切除各自的主动脉段，并用涤纶假体替代；②可以通过胸主动脉腔内修复术（TEVAR）和支架移植物植入来实现。
③可以通过植入混合假体，即冷冻大象鼻（FET）假体，来消除连通。
第七节 急性主动脉夹层
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❖ 4.胸锁关节搏动 常见于因为头臂动脉阻塞 致右胸锁关节搏动。
❖ 5.血肿压迫所致的表现，急性心肌梗死、 脑卒中、截瘫、心包填塞、声音嘶哑及霍 纳综合征（Horner's Syndrome）等，可能 出现，依受罹部位而发生。
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三、辅助检查
❖ 1.胸部X线检查 一旦疑有本病，应立即拍 胸部X线照片，必要时重复检查。主要特 点是进行性纵隔增宽，且有搏动，其可靠 性达40-50％，但常需排除纵隔新生物、炎 症、出血等。
❖ 3.其它因素 心脏手术、主动脉内导管插入、 主动脉外伤及炎症也可诱发本病。妊娠妇 女多在40岁以前发病，故有人认为妊娠也 可能是促发因素。
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二、临床表现
❖ 本病通常分为三期： ❖ ①急性期，指发病后48小时之内； ❖ ②亚急性期，指发病后48小时-2周； ❖ ③慢性期，指发病2周以后。本病的主要表
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❖ (2)血压的变化特点不同：本病血压可下降甚至休 克，但以后又回升，且血压波动较大；急性心肌 梗死并发休克时，血压不易自行回升。
❖ (3) ECG表现不同：本病心电图检查常无明显异 常表现，虽胸痛剧烈，但一般不发生奔马律及心 律失常，而这些情况在急性心肌梗死时均易于出 现。
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一、病因与发病机制
❖ 1.主动脉中膜病变 由于主动脉中膜弹力纤 维病变或发育缺陷，造成主动脉壁薄弱为 主要发病基础。前者常见于主动脉滋养血 管硬化，这被认为是本病的重要发病原因； 后者常见于马凡综合征，其中膜可发生急 性坏死。
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❖ 2.高血压 常是本病的促发因素，75-87％ 的患者有血压高的病史。
急性主动脉夹层应急预案
一、预案背景急性主动脉夹层是一种严重的血管疾病，其特点是主动脉内膜撕裂，血液进入中层形成真假两腔。
此病发病急、病情危重，如不及时救治，死亡率极高。
为提高我院对急性主动脉夹层的救治能力，保障患者生命安全，特制定本应急预案。
二、预案目标1. 提高我院对急性主动脉夹层的早期识别和诊断能力；2. 确保患者得到及时、有效的救治；3. 降低急性主动脉夹层的死亡率。
三、组织机构1. 成立急性主动脉夹层救治小组，负责组织实施本预案；2. 小组成员包括：急诊科、心内科、心外科、ICU、超声科、检验科等相关科室负责人及医护人员。
四、预案内容1. 早期识别和诊断（1）提高医护人员对急性主动脉夹层的认识，加强业务培训；（2）对于疑似急性主动脉夹层的患者，立即进行心电图、超声心动图、CT等检查；（3）确诊后，立即启动应急预案。
2. 紧急救治（1）将患者送入抢救室，保持呼吸道通畅，给予吸氧；（2）密切监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等；（3）遵医嘱给予镇痛、降压、抗凝等治疗；（4）如需手术治疗，立即启动绿色通道，尽快将患者送至手术室。
3. 手术治疗（1）根据患者病情，选择合适的手术方案；（2）手术过程中，密切监测患者生命体征，确保手术安全；（3）术后密切观察患者病情变化，做好术后护理。
4. 术后管理（1）加强患者病情监测，及时发现并处理并发症；（2）给予患者心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心；（3）制定个体化康复方案，指导患者进行康复训练。
五、预案实施与评估1. 定期组织应急演练，提高救治小组的应急处置能力；2. 对预案实施情况进行评估，及时发现问题并进行改进；3. 加强与上级医院、周边医院的沟通协作，提高区域协同救治能力。
六、预案终止1. 患者病情稳定，生命体征正常；2. 手术治疗成功，并发症得到有效控制；3. 救治小组认为可以终止预案实施。
本预案自发布之日起实施，如有未尽事宜，由救治小组负责解释和修订。
急性主动脉夹层3
急性主动脉夹层急性主动脉夹层是指由于多种原因引起的主动脉内膜撕裂并剥离，主动脉腔内的血液通过内膜的破裂口进人主动脉中层形成血肿，并出现大量迅速致命的合并症。
本病病情危重，预后极差。
1965年De Bakey根据病变部位将本病分为三型。
I型:病变发生于升主动脉，扩展范围超过主动脉弓到降主动脉，此型最常见；n型:病变局限于升主动脉，多见于马方综合征患者；m型:病变部位从降主动脉左锁骨下动脉开口远端开始，包括或超过胸主动脉。
临床特点(一）主要表现1.疼痛为本病最常见的初始临床症状，表现为前胸，后背和（或）腹部疼痛，性质为撕裂样或刀割样疼痛，同时患者表现为烦躁不安、显著的焦虑、恐惧和濒死感。
胸痛是急性期最主要的临床症状，90%的患者有此症状。
部位多数在前胸靠近胸骨，并扩展到背部，特别是肩胛间区，沿着夹层的方向到颈部、腹部或下肢，波及肾动脉时可有腰痛。
这种转移性疼痛应当引起对该病的警惕。
本病疼痛多数表现为持续不缓解，少数因夹层远端内膜破裂使血肿中的血液重新回到主动脉管腔而使疼痛消失。
疼痛消失如再反复出现，应警惕主动脉夹层有继续扩展，并有向外膜破裂的危险。
休克急性期约有1/3的患者出现面色苍白、大汗淋漓、四肢皮肤湿冷、脉搏快而弱和呼吸急促等休克表现。
血压与休克表现不成平行关系，患者有休克表现，但是血压仅稍有下降,甚至不降或反而升高。
(二）次要表现由于夹层剥离累及主动脉大的分支，导致脏器供血不足或瘤体压迫周围组织,以及血肿向外膜破裂穿孔，可以引起各个相应器官损害的临床表现。
心血管系统DeBakeyl、11型夹层剥离经常累及主动脉瓣，出现主动脉瓣关闭不全，若主动脉瓣区出线新的舒张期杂音或伴有收缩期杂音，对于诊断具有临床意义，主动脉瓣关闭不全时，可出现脉压增宽、水冲脉、股动脉枪击音和毛细血管搏动征等周围血管征。
此时易发生急性左心衰竭，出现心率快、呼吸困难及肺底湿性啰音等。
夹层多累及右冠状动脉，可引起急性心肌缺血甚至心肌梗死而出现相应的心电图和酶学改变。
急性主动脉夹层课件
球囊扩张术
通过导管将球囊送至夹层破口 处，扩张球囊以封闭破口。
弹簧圈栓塞术
通过导管将弹簧圈送至夹层破 口处，利用弹簧圈的栓塞作用
封闭破口。
其他介入治疗技术
如超声消融、激光消融等。
手术治疗
升主动脉置换术
将病变的升主动脉替换为人工血管。
降主动脉支架植入术
在降主动脉内植入覆膜支架，隔绝夹层破口。
急性主动脉夹层课件
• 急性主动脉夹层概述 • 急性主动脉夹层的治疗 • 急性主动脉夹层的预防与护理 • 急性主动脉夹层病例分享
01
急性主动脉夹层概述
定义与分类
定义
急性主动脉夹层（Acute Aortic Dissection，AAD）是指主动脉腔内的血液通 过内膜的破口进入主动脉中膜，形成夹层，并沿着主动脉壁延伸的一种心血管 急症。
分类
根据病变部位和夹层累及范围，急性主动脉夹层可分为Stanford A型和 Stanford B型。
病因与发病机制
病因
急性主动脉夹层的主要病因是高 血压和动脉粥样硬化，其他病因 包括遗传因素、外伤、医源性损 伤等。
发病机制
急性主动脉夹层的发病机制涉及 多种因素，包括主动脉壁的结构 异常、血流动力学改变、遗传因 素等。
主动脉弓置换术
将病变的主动脉弓替换为人工血管。
其他手术方法
如开胸手术、杂交手术等。
03
急性主动脉夹层的预防与护理
预防措施
01
02
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控制基础疾病
积极控制高血压、动脉粥 样硬化等基础疾病，遵循 医嘱按时服药，保持血压 稳定。
健康生活方式
保持健康的生活方式，包 括合理饮食、适量运动、 戒烟限酒，避免过度劳例
急性主动脉夹层应急预案
一、预案背景急性主动脉夹层是一种严重的血管疾病，发病急、病情危重，如不及时救治，死亡率极高。
为提高救治成功率，保障患者生命安全，特制定本预案。
二、预案目标1. 提高急性主动脉夹层早期诊断和救治能力；2. 确保患者在第一时间内得到有效救治；3. 降低急性主动脉夹层患者的死亡率。
三、预案组织架构1. 成立急性主动脉夹层救治领导小组，负责全面协调救治工作；2. 设立救治小组，由医院心内科、外科、急诊科、影像科等相关科室组成；3. 设立救治专家组，负责诊断、治疗方案的制定和实施。
四、预案流程1. 病例发现（1）接诊医师应详细询问病史，关注患者胸痛、背痛、肩痛等症状；（2）对患者进行心电图、心脏彩超、CTA等检查，初步判断是否为急性主动脉夹层。
2. 诊断确认（1）救治小组根据患者临床表现、检查结果，迅速进行多学科会诊；（2）救治专家组根据病情，确诊为急性主动脉夹层。
3. 救治措施（1）立即给予患者吸氧、心电监护、建立静脉通道；（2）根据病情，给予镇痛、降压、控制心率等治疗；（3）迅速将患者转入重症监护室，进行严密监测；（4）根据患者病情，选择手术或介入治疗。
4. 救治转诊（1）如条件允许，立即将患者转至具备心血管介入或外科手术能力的上级医院；（2）转诊过程中，确保患者生命体征稳定，密切关注病情变化。
五、应急预案保障措施1. 加强医务人员培训，提高对急性主动脉夹层的识别、诊断和救治能力；2. 完善医疗设备配置，确保救治工作顺利进行；3. 加强与上级医院的沟通协作，确保患者得到及时救治；4. 建立健全急救物资储备制度，确保急救药品、器械等物资充足；5. 加强宣传，提高公众对急性主动脉夹层的认识，减少误诊和漏诊。
六、预案实施与监督1. 本预案由救治领导小组负责组织实施；2. 各相关科室要严格执行预案要求，确保患者得到及时救治；3. 定期对预案进行评估和修订，不断提高救治水平。
本预案自发布之日起实施，如遇特殊情况，由救治领导小组根据实际情况调整。
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Rootplasty
实用文档
Root
临床实践结果显示,改良的Stanford A型 夹层的分型有助于手术时机和适应证的选 择、指导制定手术方案,对判断预后亦有指 导意义。
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分型
▪ Stanford B型的改良分型方法: ▪ 根据降主动脉扩张(≥4 cm)部位将其分成
三个亚型: B1型(降主动脉近端型):降主动脉无扩
▪ 采用深低温停循环选择性脑灌注行脑保护。 ▪ 采用四分叉血管灌注保护脊髓及腹腔重要脏器。 ▪ 降/复温与手术的合理搭配，减少CPB时间，减少
手术时间,避免术后并发症的产生。
实用文档
Stanford B型夹层
▪ 支架型人工血管植入术的安全性较高。手 术死亡率约为5%。并发症的发生率约为10% 。
▪ 病情平稳时建议一月后介入治疗。 ▪ 如病情加重，需急诊手术。
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胸片及心脏彩超所见
实用文档
实用文档
64排CT显示A型夹层
64排CT显示A型夹层
实用文档
DSA所见B型夹层
实用文档
治疗
▪ Stanford A型一经确诊，急诊手术。 ▪ Stanford B型：手术治疗、介入支架治疗
。 ▪ 术前内科降压等对症治疗。
实用文档
实用文档 暴露主动脉弓部及降部起始段
急性主动脉夹层
实用文档
实用文档
▪ 主动脉夹层发生于血流经撕裂内膜由主动 脉腔（真腔）流入主动脉中层（假腔）， 形成不同长度剥离层。急性主动脉夹层常 常迅速导致患者死亡。
实用文档
流行病学
▪ 世界发病率为每年2.95/100 000 ▪ 男女之比约为 3：1 ▪ 发病年龄大多在40岁以上 ▪ 急性夹层发生后48小时生存率仅50% ▪ 一周生存率25% ▪ 3个月生存率8%
实用文档
诊断
▪ 高血压+突发胸背疼表现 ▪ 过去史有原发性高血压、家族性结缔组织
病 ▪ 排除心绞痛、心梗、急性肺栓塞后 ▪ 增强CT是最有价值的诊断措施 ▪ 彩色多普勒超声、MRI、必要时需行DSA
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夹层动脉瘤分型
DeBakey分型 ▪ Ⅰ型：起自升主动脉并延至降主动脉 ▪ Ⅱ型：局限于升主动脉 ▪ Ⅲ型：起自降主动脉并向远端延伸
张或仅有近端扩张,中-远端直径接近正常 。
B2型(全胸降主动脉型):整个胸降主动 脉都扩张,腹主动脉直径接近正常。
B3型(全胸降主动脉、腹主动脉型):胸 降主动脉和腹主动脉都扩张。
实用文档
▪ 阜外医院的治疗结果显示,依据主动脉弓 部是否受累和主动脉扩张的范围的改良。 Stanford B型夹层分型可以指导治疗方法 的选择、决定手术方式和体外循环方法,可 以降低手术的死亡率和并发症发生率。
实用文档
实用文档
分型
▪ 改良Stanford分型法： A型：A1型：窦部正常型，窦管交界和其近
端正常，无主动脉瓣关闭不全。 A2型：主动脉根部轻度受累型，
主动脉窦部直径小于3.5cm,夹层累及右冠状动脉 导致其开口处内膜部分剥离，或全部撕脱，有1 个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻-中度主动脉瓣 关闭不全。
实用文档
特殊病历（二）
▪
男性，36岁，主因“胸背痛三天
”而由门诊转来。
▪
三天前，患者无诱因出现胸痛
，左后背痛，为隐痛，无出汗就
诊，心电图正常，胸片正常未发现异常
而回家。二天前，再次就诊于心内门诊
，行超声心动检查示主动脉增宽，因怀
疑夹层动脉瘤而转来急诊。既往有高血
压，未规律用药。
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▪ 查体： BP 210/120 ㎜Hg（双上肢）， 一般状况可，皮肤无出汗，神志清楚， 表情平静，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛 ，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心 界不大，心音有力，心率：76次/分，各 瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血 管杂音。四肢肌力正常。
实用文档
▪
在急诊留观期间，予硝普钠降
实用文档
探查主动脉瓣及冠状动脉
实用文档
已完成近端及远端的吻合
实用文档 手术完成后血管排列外观
术后并发症
▪ 死亡。 ▪ 一过性肾功能不全。 ▪ 脑部并发症。 ▪ 远端假腔未闭。
实用文档
如何减少并发症
▪ 采用远端支撑型血管象鼻支架技术，明显较少二 次手术的几率。
▪ 保留原动脉壁必要时行分流术避免术中难以控制 的出血。
在随后两天，患者肾功能急剧恶化，
因患者多系统受损，考虑是否存在夹层，行
床旁彩超怀疑夹层，进一步行主动脉增强CT
扫描示DeBakeyⅠ型夹层动脉瘤 。收入外
科第六天死亡。
补充查体：左下肢足背动脉搏动消
失。
实用文档
▪诊断体会：
胸痛伴偏瘫，急性肾衰是 夹层的多系统受累的典型表现，如 对夹层的表现掌握很好，不难想到 。
实用文档
▪ 入院查体： BP 80/50㎜Hg 昏迷，
呼吸不规律，HR 58次/分，各瓣膜听诊 区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。 即刻行气管插管，插管后，患者即清醒 ，发现左侧肢体不能活动，查体，右上 肢肌力5级，右下肢肌力5级，左上肢肌 力0级，左下肢肌力0级，双侧巴氏征（ －）。考虑脑梗。
实用文档
A3型：主动脉根部重度受累型，窦 部直径大于5cm，或3.5-5cm，但窦管交界结构功 能破坏，有严重的主动脉瓣关闭不全。。
实用文档
主动脉根部与主动脉瓣的关系
normal
A1 A3
moderate serious
实用文档
A2
相应的术式：
normal moderate
serious
Ascending aortic replacement
急诊介入腔内隔绝术 降主动人工血管置换术
实用文档
动脉瘤的腔内支架治疗
实用文档
DSA见降主动脉起始部夹层
实用文档
DSA下支架腔内隔绝后影像
实用文档
特殊病历(一)
▪
男性，65岁，主因“突然胸痛伴意
识不清2小时”入抢救室。
2小时前，患者突然觉胸痛、胸 闷，即来急诊就诊，作心电图正常，在就 诊过程中，突然意识不清，呼吸节律不规 整，入抢救室。既往有高血压病史。
实用文档
病因学
▪ 损坏动脉壁导致夹层的危险因子： 1、直接作用于动脉壁的机械压力（高血
压、高容量、动脉 血流紊乱） 2、动脉壁构成因素（结缔组织异常） 3、动脉内膜医源性损伤
实用文档
临床表现
▪ 突发剧烈撕裂样胸疼伴背部放射样疼痛 ▪ 常伴有高血压 ▪ 腹痛 ▪ 腰背部疼痛 ▪ 晕厥 ▪ 低容量性休克/猝死