膳食调查问卷

膳食调查表
1、您经常食用的主食是：A-大米 B-面食 C-粗粮 D-薯类 E-其它
较喜欢的主食搭配： 。

2、您经常食用的蔬菜是：A-叶菜 B-根茎 C-瓜茄 D-鲜豆 E-菌藻
较喜欢的蔬菜还有： 。
每天食用的蔬菜量（生重）大约在：A-小于200克/4两 B-300克/6两 C-400克/8两

3、您每天食用水果种类有 ，共计约： 克
较喜欢的水果是： 。

4、您经常食用的肉类产品是：A-猪肉 B-牛肉 C-羊肉 D-内脏 E-其它
较喜欢的肉类产品是： 食用肉类产品的频率： 次/周，
以 为主，约 克/次，其它： ， ， ，
各约 ， ， ，克/次。

5、您经常食用的家禽产品是：A-鸡肉 B-鸭肉 C-鹅肉 D-内脏 E-其它
较喜欢的家禽产品是： 食用家禽产品的频率： 次/周，
以 为主，约 克/次，其它： ， ， ，
各约 ， ， ，克/次。

6、您经常食用的水产品是：A-海鱼 B-河鱼 C-虾 D-贝壳类 E-其它
较喜欢的水产品是： 食用水产品的频率： 次/周，
以 为主，约 克/次，其它： ， ， ，
各约 ， ， ，克/次。

7、您经常食用的豆制品是：A-豆腐 B-豆奶 C-香干 D-豆芽 E-豆腐干 F-豆浆
较喜欢的豆制品是： 食用豆制品的频率： 次/周，
以 为主，约 克/次，其它： ， ， ，
各约 ， ， ，克/次。

8、您每天食用奶类的量：A-鲜奶 B-酸奶 C-低脂奶粉 D-全脂奶费 E-其它
食用奶类的频率： 次/周，以 为主，约 克/次，
其它： ， ， ，各约 ， ， ，克/次。

9、您每周食用蛋类的频率： 次/周，以 A水煮B油煎C炖D汤为主，约 克/次。
10、您每天饮水量（250毫升）为：A-一杯 B-2~3杯 C-4~5杯 D-6杯以上
11、您有注意您每日食盐的用量吗？重量约是多少？
A-没有，随口味添加 B-3克以下 C-3-6克 D-10克以上
12、每天使用的烹调油：A-菜油 B-豆油 C-花生色拉油 D-大豆色拉油 E-调和油
F-葵花籽油 G-橄榄油 H-其它， 用量 克/天

13、您早餐一般怎样安排：A-不吃 B-在外面凑合吃 C-在外面吃的较丰盛
D-在家简单吃 E-在家中吃的较丰盛，
早餐如何搭配（勾选，可多选）：A-稀饭 B-胡辣汤 C-羊肉汤 D-米饭 E-牛奶 F-豆浆
G-鸡蛋 H-水果 I-粗杂粮 J-馒头包子 K-面条 L-蔬菜 M-油条煎饼 N-其它

14、您中餐如何搭配： 荤 素 汤，主食 。
15、您晚餐如何搭配： 荤 素 汤，主食 。
16、您每日膳食搭配：A-以荤为主 B-荤素各半 C-以素为主 D-不吃素菜 E-全素食
17、您一日三餐能按时就餐吗？A-按时 B-基本按时 C-很难按时 D-不按时
18、您认为一日三餐中饮食结构最合理的是？A-早餐 B-中餐 C-晚餐
19、您经常加餐吗（宵夜）？是， 次/周，否。
20、您是否吸烟？是A-每天半包以下 B-每天一包 C-每天一包以上，否。
有无在吸烟环境生活？A-是，B-否。

21、您是否饮酒？是，一般为：A-白酒 B-红酒 C-啤酒 D-黄酒 E-洋酒 F-清酒。
饮酒的频率： 次/周，以 为主，约 克/次，
其它： ， ， ，各约 ， ， ，克/次。

22、您是否经常食用如下食品，勾选，可多选
A-油炸食品 B-烟熏食品 C-腌腊食品 D-饼干 E-膨化类食品 F-快餐 G-方便面
H-火腿肠 L-碳酸饮料。

23、您经常使用的烹调方法：A-煎炸 B-烧煮 C-炖煨 D-滑炒 E-熏烤 F-其它
24、您日常的饮食偏好是：A-清淡 B-正常 C-咸、油 D-油腻
25、您每餐的就餐时间是？A-5分钟 B-5~10分钟 C-10-20分钟 D-20-30分钟
E-30分钟以上。

26、您是否喜欢辛辣食品？A-是 B-否。
27、您如何调节自己的饮食？A-随性所欲 B-家人安排。
28、您对合理膳食的基本要求知道多少?A-全知道 B-基本知道 C-知道较少 D-不了解。
29、当您认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办？A-听之任之 B-和家人协商改善。
30、如发现您的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需要改进是否接受？A-是，B-否。
31、您有喝茶的习惯吗？经常在什么时间喝？
A-没有 B-餐前半小时 C-就餐中 D-餐后即喝 E-睡觉前 F-其他时间

32、你一般的用餐时间在？
早餐 ， 中餐 ， 晚餐 。

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