最新食管胃底静脉曲张治疗
肝硬化食道胃底静脉曲张的内镜治疗
通过注射硬化剂到曲张的静脉，使血管发生炎症并逐渐闭塞，达到止血和预防出血的目 的。
详细描述
内镜下硬化剂治疗是一种常用的内镜治疗方法，通过注射硬化剂到曲张的静脉，使血管 发生炎症并逐渐闭塞，达到止血和预防出血的目的。常用的硬化剂包括乙氧硬化醇、鱼 肝油酸钠等。该方法操作简便，止血效果良好，适用于食管胃底静脉曲张出血的治疗。
食管胃底静脉曲张严重
对于重度食管胃底静脉曲张患者，内镜治疗 的风险较高，需谨慎评估。
凝血功能障碍
患者存在凝血障碍或正在接受抗凝治疗，内 镜治疗可能导致出血不止或加重出血。
患者不合作
患者对内镜治疗存在恐惧或不合作，可能影 响治疗的顺利进行。
04
内镜治疗的疗效与预后
短期疗效
止血效果
内镜治疗能够有效控制急 性出血，降低早期再出血 风险。
和闭塞曲张血管的目的。
套扎治疗
通过套扎曲张静脉，使其缺血 坏死，从而达到止血和预防出
血的目的。
组织粘合剂治疗
使用组织粘合剂注射，使曲张 静脉闭塞，达到止血和预防出
血的目的。
射频消融治疗
利用射频能量使曲张静脉内皮 细胞凝固坏死，达到止血和闭
塞曲张血管的Байду номын сангаас的。
研究进展
1 2 3
内镜治疗技术的改进
随着技术的不断进步，内镜治疗肝硬化食道胃底 静脉曲张的方法也在不断改进，如使用更加细小 的硬化剂、组织粘合剂等。
03
内镜治疗的适应症与禁 忌症
适应症
食管胃底静脉曲张破裂出血
内镜治疗适用于控制急性出血，降低病死率。
预防再出血
对于已经发生过出血的患者，内镜治疗可以预防再次出血的风险。
提高患者生活质量
最新食管胃底静脉曲张出血防治指南幻灯片课件
旧版指南：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患 者每 2-3 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患 者每年检查 1 次
新版指南：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患 者每 2 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜
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本指南更新要点
3. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗
（1）药物治疗
Rf0：表示红色征（-），未见糜烂、血栓及活 动性出血
Rf1：表示红色征（+）或肝静脉压力梯度大于 12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血 Rf2：表示内镜下可见糜烂、血栓及活动性出血， 或镜下见大量新鲜血液，并排查非静脉曲张因素
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基本概念推荐意见
推荐意见1： EVB 的治疗目的为预防首次 EVB （一级预防）；控制急性 EVB；预防再次 EVB （二级预防）；改善肝脏功能储备（A，1） 1. EVB 的诊断：出血 12-24 小时之内行胃镜 检查是诊断 EVB 的可靠方法，内镜下可见曲张 静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他 部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发 现有血栓头
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本指南更新要点
1. 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB） 的诊断
旧版指南：建议 48 小时内进行胃镜检查，且 胃镜是诊断 EVB 的唯一可靠方法
新版指南：建议 12-24 小时之内行胃镜检查； 除了胃镜外，B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊断方面有辅助价值
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本指南更新要点
2. 胃镜检查
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基本概念推荐意见
推荐意见2：
EGD检查是诊断GOV和EVB的金标准，能对曲张静 脉所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作 出判断（A1）
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胃底静脉曲张如何做分流术[002]
![胃底静脉曲张如何做分流术[002]](https://img.taocdn.com/s3/m/09b36351f08583d049649b6648d7c1c708a10b95.png)
胃底静脉曲张如何做分流术胃底静脉曲张是指位于胃窦部和食管下端的静脉曲张，是肝硬化的常见并发症，容易引起上消化道出血，严重者可能危及生命。
分流术是一种治疗胃底静脉曲张的有效方法，下面将对其操作流程、治疗方法以及注意事项进行详细介绍。
一、分流术的操作流程分流术是一种介入治疗手段，通过在门静脉和肝静脉中建立分流，缓解门脉高压，从而预防和治疗胃肠道出血。
具体操作流程如下：1. 麻醉一般采用全身麻醉，也可以选择局部麻醉辅以镇静剂。
2. 选择入路根据患者情况和医生经验，决定采用经股动脉穿刺、经股静脉穿刺、经颈静脉穿刺等入路。
3. 插管导丝在选择好的穿刺部位插入一根导丝，通过导丝进行血管成像和定位。
4. 开展血管造影通过血管造影观察门静脉和肝静脉的情况，确定分流的位置和方向。
5. 引导血管支架建立分流通路在分流位置附近钻小孔，把一根细管引入肝静脉，通过这个细管加入支架进入门静脉，建立分流通路。
6. 扩大通路通过扩张术使肝静脉和门静脉通道更宽，在支架内置入球囊，然后充气，使通道更加扩张。
7. 放入分流管在肝静脉和门静脉中分别放入分流通道，使门脉血流可以直接经过分流管进入肝静脉，从而减轻胃肠道静脉曲张的压力。
8. 检查和观察确认分流管和支架位置正确无误后，检查和调整，确保术后效果。
二、分流术的治疗方法分流术是一种微创手术，术后恢复快，但需要严格掌握手术指征才能降低术后风险。
1. 门层高压伴有严重上消化道出血胃底静脉曲张常常会伴随门脉高压，如果出现严重的上消化道出血，那么就需要考虑分流术来缓解高压，防止出血发生。
2. 肝功能良好，合并肝硬化的患者分流术对肝功能有一定的要求，如果肝功能严重受损，那么就不宜进行改良分流手术。
同时，肝功能好的合并肝硬化的患者，分流术也是一个有效的治疗手段。
3. 门体外静脉曲张门体外静脉曲张也是一种门静脉高压症，使用分流术可以缓解症状，并减少门体外静脉压力。
4. 治疗方法的选择针对患者的具体情况，可以选择改良型分流、同中型分流、差异型分流等不同的分流方式，具体需要根据诊断和手术医生的意见决定。
食管胃底静脉曲张
介入治疗
通过介入手术，如经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术（TIPS）， 降低门静脉压力，减少出血风险。
手术治疗
在严重情况下，可能需要进行手术治疗，如门奇断流术、冠状静脉 结扎术等。
05 食管胃底静脉曲张的预防和护理
CHAPTER
预防措施
护理方法
01
02
03
04
饮食护理
避免进食过硬、过热或刺激性 食物，以免损伤曲张的静脉。
药物治疗
根据医生的建议，使用药物进 行治疗，如止血药、抗炎药等
。
休息与活动
适当休息，避免剧烈运动，以 免加重病情。
心理护理
保持积极乐观的心态，减轻焦 虑和压力，有助于病情的康复
。
康复和预后
康复期护理
在康复期间，应继续注意饮食 、休息和药物治疗等方面的问
特征
食管胃底静脉曲张通常呈蓝色或 紫色，可发生于食管下段和胃底 部，严重时可出现呕血、黑便等 症状。
发病机制和病理生理
发病机制
门静脉高压是引起食管胃底静脉曲张 的主要原因，常见于肝炎后肝硬化、 血吸虫性肝硬化、门静脉血栓形成等 疾病。
病理生理
食管胃底静脉曲张发生后，血管壁变 薄、弹性减弱，易破裂出血，同时可 伴有门静脉高压性胃病、脾功能亢进 等并发症。
题，以便尽快康复。
定期复查
在康复后，应定期进行相关检 查，以便及时发现复发或并发 症。
预防复发
通过改善生活方式和饮食习惯 ，预防食管胃底静脉曲张的复 发。
预后情况
食管胃底静脉曲张的预后情况 因个体差异而异，与病情的严 重程度、治疗方法和护理措施
等因素有关。
肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂出血该怎样治疗
肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂出血该怎样治疗出现食管胃底静脉曲张，多数是门静脉高压导致的肝硬化，会表现出食管、胃底部的静脉由于张力比较大，导致破裂性出血，可引起消化道大出血，危及患者生命，因此需早期诊断和治疗。
针对肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂出血症状，临床当中有三种治疗方式:1、降低门脉压力，2、保护并处理食管胃底静脉曲张，3、改善患者肝功能，具体内容如下文所示。
1.降低门脉压力降低门静脉压力的目的，在于防止出血。
目前较好的方法，就是将一部分门静脉血液分流到腔静脉系统，以减少门静脉的回肝血流量，从而降低门静脉的压力。
（1）应用相对应的活性药物:形成肝硬化门脉高压的一个重要因素是身体内脏处于高血流灌注状态。
因此，使用血管活性药物成为临床当中调整内脏血流状态的重要治疗手段之一。
常用的活性药物有如下几种:①非选择性β受体阻滞剂:非选择性β受体阻滞剂，如普萘洛尔，通过作用于β1和β2受体，降低心率和心输出量，舒张内脏血管，进而降低门脉压力和静脉曲张患者的出血风险。
但长期服用此类药物会引起血脂异常和致命性支气管痉挛等症状，目前临床上已较少应用。
②血管加压素及其类似物:该活性药物是临床上最早用于降低门脉压力的药物，可在急性出血期间降低门脉压力，其主要作用于内脏血管，通过收缩肝动脉达到减少门脉血流量、降低肝窦内血压的作用，进而降低门脉压力，改善肝肾功能。
该项药物具有收缩全身内脏血管的作用，所以高血压患者行谨慎服用，以防突发心肌梗死等其他严重并发症。
③生长抑素及其类似物:该类药物通过收缩肠系膜血管，达到降低门脉压力的目的，其能够选择性地直接作用于内脏血管的平滑肌，收缩内脏小血管，减少门静脉血流。
也可以抑制胃酸、胃泌素以及胃蛋白酶的分泌，促进胃粘膜上皮细胞的修复，使通过胃与食管侧支循环的血流量减少。
因此生长抑素及其类似物能够用于降低门脉压力以及门脉高压性胃病出血的治疗。
（2）介入治疗:①经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）:该手术方式是介入科处理门静脉高压患者常用的手术方式之一，这类手术主要针对的问题是门静脉高压出血，患者若有反复出血的症状，应尽早接受介入治疗，降低患者出血的频率，降低门脉压力，同时进行出血静脉血栓，对于已经出血的患者，可以有效止血，对于未出血但是有出血倾向的患者，可以有效降低出血风险。
食管胃底静脉曲张诊治指南.总结
食管胃底静脉曲张诊治指南概述食管胃底静脉曲张是胃病中的一种常见疾病，主要是由于门脉高压综合征引起的。
门脉高压综合症是指门脉或其分支局部或全部梗阻，血液不能流入门静脉，压力随之上升，导致胃肠道静脉曲张、脾脏静脉曲张和腹壁静脉曲张等症状。
其中，食管胃底静脉曲张是门脉高压引起的常见病之一。
诊断食管胃底静脉曲张的诊断通常是通过胃肠道内镜检查进行的，检查时，一般会见到食管黏膜下出现粗大的静脉团，以及胃底出现大小不等的静脉曲张血管。
此外，还可以通过超声胃镜、CT检查和MRI等辅助检查手段来诊断。
治疗食管胃底静脉曲张的治疗主要包括药物治疗、内镜下治疗和手术治疗等方法。
药物治疗药物治疗主要是针对门脉高压的根本原因进行治疗。
目前常用的药物有：利尿剂、β受体阻滞剂和硝酸盐类等。
其中，利尿剂主要是通过利尿和盐分排泄，减轻肝脏的负担，降低门脉压力；而β受体阻滞剂和硝酸盐类则是通过扩张血管，降低血压，进而减轻门脉的压力。
内镜下治疗内镜下治疗是目前治疗食管胃底静脉曲张的主要方法。
其中，常见的内镜下治疗方法包括：空气梗阻、绑扎术、硬化剂注射术和组织黏合剂注射术等。
空气梗阻法空气梗阻法是指通过向曲张血管中注入气体，使血管内形成减压胶囊，从而达到止血的效果。
这种方法通常是在内镜下使用的，操作简单，无需局麻，适用于初期的静脉曲张。
绑扎术绑扎术是指在曲张静脉的基底部位以弹力绳绑扎，使静脉近端闭塞，远端形成血栓堵塞，从而达到止血的效果。
这种方法适用于中、重度静脉曲张。
硬化剂注射术硬化剂注射术是指通过向曲张静脉内注射硬化剂，使其产生化学反应，形成血栓，达到止血的效果。
这种方法适用于中、重度静脉曲张。
组织黏合剂注射术组织黏合剂注射术是指通过向曲张静脉内注射组织黏合剂，使其与静脉内膜黏合，从而达到止血的效果。
这种方法适用于中、重度静脉曲张。
手术治疗手术治疗是治疗静脉曲张的最后一道工序。
目前常用的手术方法有：门体分流术、胃底静脉曲张栓塞术和胃底-食管静脉曲张切除术等。
最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南」要点
6. 新增特殊类型静脉曲张的处理章节，详见下文。
7. 待解决的问题方面，新增了对微生态制剂和新的靶点如血 管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物 等进行了展望。
下面为大家奉上本指南的要点。 概述 门静脉高压症引起的 EVB 是最常见的消化系统急症之 一，病死率高，近 7 年来，国内外有关肝硬化门脉高 压 EVB 均有一定进展，本指南旨在帮助临床医生在肝 硬化门静脉高压 EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决 策。 证据等级分为 A、B、C 三个级别，推荐等级分为 1、2 两个级别（表 1、2）。
4. 食管静脉曲张出血一级预防
（1）旧版主要推荐药物治疗应用非选择性 β 受体阻滞剂， 而新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面 的作用。
（2）旧版对 ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物， 因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐 ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。
GOV 的发病机制、自然史和风险评估
推荐意见： 初次确诊肝硬化的患者均应常规行 胃镜检查以筛查其是否存在食管胃静脉曲张及 其严重程度（B，1）。建议无静脉曲张的代偿 期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜（C，1）。 失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜 （C，1）。
• 推荐意见： 有条件的医院可行肝静脉压力检测（HVPG） 检测，HVPG>5 mmHg 存在门静脉高压，HVPG>10 mmHg 可发生静脉曲张，HVPG>12 mmHg 可发生 EVB，HVPG>20 mmHg 提示预后不良（A，1）。
最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防 治指南」要点
2020/1/6
2015 年 10 月 24 日在北京召开的「中华 医学会感染病学分会年会、中华医学会肝 病学分会年会」上，发布了最新一版的 「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血 的防治指南」
食管静脉曲张内镜诊疗规范
食管曲张静脉硬化剂注射内镜/套扎术操作规范一、适应证和禁忌证（一）适应证：1.急性食管及接合部曲张静脉出血，须立即止血。
2．食管静脉曲张出血间歇期。
3．既往曾接受分流术或脾切术后再出血。
4．重度食管静脉曲张，有出血史者，全身情况不能耐受外科手术。
5．套扎术中并发大出血，可以快速盲目的再套扎，但再套扎失败，应立即改为硬化治疗。
6．既往无曲张静脉出血史的患者，予预防性硬化注射治疗或套扎治疗的应用在不同时期会有不同建议，应以当前指南建议为主，并结合患者的治疗意愿。
（二）禁忌症：1.有胃镜检查禁忌症者；2.生命征不平稳，HGB<60g/L；3.血小板总数小于50X10E9/L，在服抗血小板、抗凝药者，妇女月经期间为套扎治疗的相对禁忌，急诊救治急性大出血时可以考虑使用硬化剂注射。
4．硬化剂注射（EVS）的禁忌：二度上胃底静脉曲张，长期用三腔二囊管可能造成较广泛的溃疡及坏死，EVS疗效常不满意。
5．套扎术（EVL）的禁忌：(1)食管狭窄、扭曲、食管憩室；（2）胃底静脉曲张出血或门脉高压性胃病出血；（3）已知或可疑食管穿孔；（4）循环不稳定；（5）对乳胶过敏。
二、操作流程（一）硬化剂注射（EVS）1. 术前准备：列术前清单，再次评估病人情况，备血至少2U。
2.手术器械、药品准备：内镜、注射针、长透明帽、硬化剂（聚桂醇等）、三腔二囊管、地西泮注射液（安定）、哌替定注射液（杜冷丁）等。
3.操作方法：（1）操作前镇静、麻醉：一般情况较好的病人可以按无痛胃镜进行麻醉，一般情况欠佳、新出血、正在出血等不适宜麻醉的病人，根据情况予安定、杜冷丁各1/3-1/2肌注，以减轻病人呕吐反应，经利于操作顺利进行。
（2）常规胃镜检查：胃镜先不戴透明帽，按常规胃镜检查进镜检查食管胃十二指肠情况，吸净消化道内液体及残渣，重点观察胃底、食管，若存在胃底静脉曲张则先处理胃底静脉，观察食管曲张静脉的曲张度、病变位置、大小、红色征等情况，边观察边估算每条曲张静脉感化剂的用量。
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内镜治疗-麻醉应用
• 务必保持气于内镜操作止血 • 密切监护生命体征
术后处理及观察
• 必要时ICU观察 • 维持循环及呼吸 • 降低门脉压力 • 抗生素的使用 • PPI的使用 • 2-4周复查及再次内镜治疗
内镜治疗-治疗风险
• 内镜治疗时可能出现误吸，引发呼吸功能障碍 • 循环功能未及时纠正，急诊内镜可能引发患者死亡 • 急诊内镜治疗时可能再次大出血 • 肝硬化患者凝血功能差，影响内镜止血效果 • 使用抗凝药物，合并COPD、冠心病等基础疾病急诊内镜
治疗风险非常高
内镜治疗-技术难点
• 急性大出血，操作视野不清 • 贲门部静脉破裂出血 • 组织胶、硬化剂注射后出血 • 组织胶注射出现注射针堵塞、粘连、异位栓塞 • 套扎时吸引困难，透明膜切割血管
食管胃底静脉曲张治疗
食管胃静脉曲张出血-病人风险
食管静脉曲张（轻度）
食管静脉曲张（中度）
食管静脉曲张（重度）
胃底静脉曲张
食管静脉曲张出血
胃十二指肠静脉曲张出血
内镜治疗-决策难点
• 循环功能障碍，急诊内镜治疗做还是不做？ • 如何做好急诊内镜治疗前准备工作？ • 呼吸道的通畅如何保障？ • 麻醉是否需要？ • 技术是否有保障？ • 多学科合作？
内镜治疗-基本原则
• 预防初次出血：一级预防 • 急性静脉曲张出血的治疗 • 预防再次出血：二级预防
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内镜治疗-套扎
内镜治疗-套扎
内镜治疗-硬化
内镜治疗-组织胶注射
内镜治疗-应急对策
• 三腔二囊管压迫止血 • 钛夹止血治疗 • 球囊压迫止血 • 支架压迫止血
内镜治疗-钛夹
内镜治疗-压迫止血
介入与外科治疗
• 介入栓塞（左肾分流道B-RTO） • TIPSS • 分流术 • 断流术
内镜治疗-小结