防疫登记表
学校传染病登记表
门诊治疗
返校时间
消毒用药名称
诊断日期
住院隔离
报告日期
共隔离时间
消毒范围
在家隔离
病愈证明
排查人数范围
诊断单位
其他
报告人
定期复查时间 定期服药时间
排查结果
发病日期
门诊治疗
返校时间
消毒用药名称
诊断日期
住院隔离
报告日期
共隔离时间
消毒范围
在家隔离
病愈证明
排查人数范围
诊断单位
其他
报告人
定期复查时间 定期服药时间
排查结果
发病日期
门诊治疗
返校时间
消毒用药名称
诊断日期
住院隔离
报告日期
共隔离时间
消毒范围
在家隔离
病愈证明
排查人数范围
诊断单位
其他
报告人
定期复查时间 定期服药时间
排查结果
发病日期
门诊治疗
返校时间
消毒用药名称
诊断日期
住院隔离
报告日期
共隔离时间
消毒范围
在家隔离
病愈证明
排查人数范围
诊断单位
其他
报告人
定期复查时间 定期服药时间
日期
学校传染病登记表
姓名
性别
班 级
传染病名 称
患病诊疗情况
发病日期
处置情况（勾 选）
门诊治疗
疫情报告情况
返校状况 返校时间
密切接触者的防疫情况 消毒用药名称
诊断日期
住院隔离
报告日期
共隔离时间
消毒范围
在家隔离
病愈证明
排人
定期复查时间 定期服药时间
节后开(复工)员工疫情登记表
护目镜
手套
红外式体温枪
消毒液
75%酒精
清洁剂
消毒柜
消毒喷雾器
手持式喷壶
水银温度计
说明：上述防疫用品仅供参考，应结合实际需求，进行增加。
填表人：年月日
消杀措施
防疫人员
注：1.场所包括，生产、生活、办公、设备、设施等。
2.班前、班后必须消杀防疫，人员集中重点重点区域应多次消杀防疫。
节后开（复）工原材料登记表（表六）
单位：
序号
材料名称
数量
储存场所
预计可供生产
周期
填表人：年月日
节后开（复）工防疫消杀用品登记表（表七）
单位：
序号
用品名称
规格
数量
存放场所
适用范围
性别
身份证号
来访时间
离开时间
体温
是否接触史
来访事由
联系电话
防疫消杀
登记人
重点疫区
发烧人员
节后开（复）工外来车辆登记表（表四）
单位：
序号
姓名
性别
身份证号
车牌号
车辆类别
体温
是否接触史
来访事由
联系电话
防疫
消杀
来访
时间
离开
时间
登记人
重点疫区
发烧人员
节后开（复）工防疫消杀记录表（表五）
单位：
序号
月/日/时
场所
联系电话
登记人
登记日期
出行
情况
聚会
情况
接触重点疫区来源人员情况
健康
体温
乏力
轻咳
节后开（复工）员工日防护监测表（表二）
单位：
防疫台账等表格
防疫物资储备
防疫物资消耗
日期
口罩
消毒液
酒精
口罩
消毒液
酒精
备注
外来车辆信息统计表
序号
来访时间
离开时间
车牌号
车辆品牌
司机姓名
身份证号码
住址
联系方式
出发地点
有无风险地区行程史
司机身体情况
其他事项
备注
体温
发烧
乏力
轻咳
是否接触确诊或疑似病例
健康码颜色
消杀防疫情况
本表只登记车辆、司机信息，车上乘客登记在《外来人员信息统计表》，备注一栏填写来企业事由
疫情防护用品清单
名称
数量
适用对象
口罩
护目镜
手套
红外式体温枪
消毒液
消毒喷雾剂
手持式喷壶
企业消杀记录表
日期
时间
地点
消杀人员
备注
上班前、下班后必须消杀防疫，人员集中重点区域应多次消杀。
企业员工每日体温登记一览表
姓名
进厂时间
体温记录
测量日期
备注
早上
下午
外来人员登记表
序号
来访时间
姓名
身份证号码
联系方式
单位
家庭住址
来访事由
体温（℃）
有无风险地区行程史
绿色二维码
备注
一周值班表
时间
值班领导
联系电话
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六பைடு நூலகம்
星期日
完整版防疫各种表格
表1-1 2016年国家免疫规划疫苗和注射器年度计划报表（各级通用）填报日期：2016年1月1日填报单位（盖章）：填报人：刘子中总人口数：9749 出生率：0.62% 流动人口系数:2填写说明：①目标人口数=总人口数出生率流动人口系数；②“流动人口调整系数” 以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数。
表1-2第二类疫苗米购计划表疫苗出入库登记表疫苗名称：生产企业：批号：表1-3疫苗属性：1第一类2第二类剂型：1液体2冻干3丸剂4其他规格：齐9/支或粒有效日期：年月日批准文号：批签发合格证明编号：进口通关单编号：填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
表1-4注射器出入库登记表注射器类型：1自毁型 2 一次性生产企业：规格：ml/支批号：有效日期：年月日注射器属性：1第一类2第二类批准文号：填写说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
表1-5疫苗盘点统计表表2-1冷链设备档案表设备名称： ⑴冷藏车 ⑵疫苗运输车 ⑶普通冷库 ⑷低温冷库 ⑸普通冰箱 ⑹冰衬冰箱 ⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机设备编码：003维修记录：填写说明：①每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时 修改；②容积单位全部换算为升；③冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告 一次。
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姓名
性别
年龄
班级
缺注：登记须规范，含以上内容，对病情应有详细说明，不能只写病假。
石狮市小星星第二幼儿园因病缺勤跟踪登记表
石狮市小星星第二幼儿园传染病登记表
年月日
序号
患者姓名
性别
年龄
患者班级
患者详细住址
家长姓名
联系电话
初步诊断
发病时间
向卫生机构报告时间
接收报告单位
学校（幼儿园）处理措施：
石狮市小星星第二幼儿园手足口病疫情报告登记表
年季
日期
学生姓名
家长姓名
年龄
地址
联系电话
发病时间
治疗时间
治疗地点
出院时间
备注
发热流感样病人和传染病疫情报告表
学校名称：小星星第二幼儿园
班级
姓名
性别
流感样症状
传染病症状
体温
联系地址
电话
备注
注：①1天内发现同一宿舍或班机有3例，或者全校（园）连续3天每天有多个（5例以上）出现发热流感样症状时，学校疫情报告人应电话报告镇卫生院、镇中心校。②体温以校医或者卫生院医生测量为准且必须填报。③ 备注栏说明是否为新增病例。
填表人：联系电话：日期： 年 月 日
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