预防接种登记表
(完整word版)预防接种预检登记表
儿童
姓名
性别
出生
日期
住址
接种时间
接种疫苗名称
体检结果
儿童家长知情同意后签字
体温
过敏史
疫苗接种禁忌症
家族疾病史
其他疾病
为保障接种安全，下列情景之一不得接种或暂缓接种：发热；急、慢性传染病；有过敏体质、免疫缺陷或接受免疫抑制治疗；对鸡蛋、奶制品过敏者；有癫痫、惊厥史；心、肝、肾、脑部疾病或其他部位的严重疾病；皮肤病、瘢痕体质；患有神经系统、消化系统、血液系统等疾病。由于个体差异和疫苗本身的特性，部分受众者接种疫苗后可能出现以下不良反应：注射局部红肿、发痒、疼痛，少数出现硬结甚至发生无菌性脓肿（卡介苗接种后出现的局部红肿、化脓、溃疡、结痂为正常反应）；发热、疲倦、头疼，个别出现惊厥；局部或全身皮疹性反应、局部淋巴结肿大、脓疡；恶心、呕吐、腹泻。
以上告知内容我已看过，受种者：没有禁忌症、身体健康，对可能出现的不良反应我已知晓，我们自愿接种以上所列疫苗。接种后要留观30分钟。
同意接种
家长签名
1
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
1
2
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
2
3
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
3
4
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
4
5
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
5
6
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
6
7
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
7
8
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
8
9
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
9
10
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
预防接种登记表
入托、入学儿童预防接种证查验工作登记表
查验证的学校名称：查验儿童所在班级：查验人员：
注：已接种的疫苗，在相对应栏里面画√，没有接种的疫苗，在相对应栏里面不作标记。
学校填写本表并保存。
附件1
入托、入学查验接种证工作统计表
填报单位：填报人：填报时间：年月日
注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。
本表格根据辖区内各幼儿园上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。
包括公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；
附件2
入托、入学查验接种证工作统计表
填报单位：填报人：填报时间：年月日
注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。
本表格根据辖区内各小学上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。
包括一年级和学前班每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；
重庆市免疫规划疫苗免疫程序。
6-1入学儿童预防接种状况登记表
；
3. 本表“补证日期”和“疫苗补种日期”栏由学校根据《安徽省儿童预防接种情况通知单》确定的时间填写。需补种儿童，在补种的相应疫苗剂次空格
内填入补种日期；补种完成后在补种日期上标记，如未补种，备注上注明未补种的原因。
填报人
报告日期
填报单位（盖章）
备注
附件 4
安徽省托幼机构、学校、入托、入学儿童预防接种状况登记表
54 薛志远 男
55 王情 男 56 薛庆伟 男
57 杨智勇 男
58
59
说明： 1. 本表由托幼机构（学校）填写入托、入学儿童基本信息，查验完成后复印一份交指定的预防接种单位。
2. 本表按学号顺序填写，已在接种证最后页“查验预防接种记录”登记和《安徽省儿童预防接种情况通知单》完成的儿童在“已完成接种”栏打√
疫苗补种日期
序 号
姓名
性 成接 补证 别 种 日期
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
麻风 麻腮
乙脑
A+C群流 甲肝 白破
疫苗 风疫
疫苗
脑疫苗 疫苗 疫苗
备注
1 2 3 1 2 3 4 12 34
苗
1212
学校（托幼机构）
已完
性 成接 补证 别 种 日期
乙肝疫苗
123
男 女 男 男 男 男 男 女 女 男 男 男 男 女 男 女 男 男 男 男 女 女 女 男 女 男
脊灰疫苗 1234
班级
疫苗补种日期
百白破疫苗
麻风 麻腮 疫苗 风疫
12 34
苗
乙脑 疫苗 12
年
A+C群流 脑疫苗 12
甲肝 疫苗
月
白破 疫苗
学校（托幼机构）
新冠病毒疫苗预防接种摸底登记表(个人用)
新冠病毒疫苗预防接种摸底登记表(个人
用)
新冠病毒疫苗预防接种登记表（个人用）
为了有效防控新冠病毒疫情，保护公众健康，特制定此登记表，用于摸底全国疫苗接种情况。
请填写以下信息：
日期：年月日
序号姓名性别身份证（护照）号码出生日期所属镇（街）人群分类联系电话
注：请提供护照及签证复印件，以便出国人员填写。
人群分类如下：
1.医疗卫生人员
2.卫生系统内工作的其他人员
3.新冠病毒和疫苗相关科研机构人员
4.新冠病毒疫苗生产单位人员
5.因公出国人员
6.对外劳务派遣人员
7.留学生
8.因私出国人员
9.国际交通机组、司乘等人员
10.海关、边检人员
11.疫情地区除卫生人员外的其他防控人员
12.进口冷冻食品加工、运输及销售工作人员
13.公安系统、消防人员
14.党政机关、事业单位人员
15.交通运输、仓储和邮政、快递业人员
16.基本社会运行保障人员（水、电、气、热、油、通讯、金融、信息、环卫和公共设施管理等人员）
17.福利机构和养老院人员
18.羁押场所人员及工作人员
19.社区工作者
20.教育工作者
请认真填写以上信息，并将登记表交至当地卫生部门。
感谢您的配合，让我们共同抗击疫情，保障健康安全。
入托、入学儿童预防接种情况登记表
入托、入学儿童预防接种情况登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII表1山东省年度入托、入学儿童预防接种情况登记表2注：[1]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。
[2]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
查验人填表日期：年月日3表2 山东省入托、入学儿童补办预防接种证、疫苗补种通知单的家长：按照国家规定，我国实行儿童预防接种证制度；适龄儿童应完成免疫规划疫苗的接种。
经检查发现，您的孩子：□未办理儿童预防接种证，请于接到通知后1周内到承担儿童预防接种工作的原接种单位补办。
□未完成免疫规划疫苗的接种，请于接到本通知1周内到种门诊（托幼机构或学校所在地预防接种门诊）进行疫苗补种。
谢谢您的合作！重要提示：开学报到时将复查儿童预防接种证。
无接种证者，将影响您的孩子入托（入学）。
托幼机构（学校）：盖章年月日4山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表托幼机构（学校）名称：（盖章）入托、入学儿童总数：预防接种门诊名称：5[1]由学校（托幼机构）填写，在相应疫苗处写需补种的针次。
[2]由预防接种门诊填写；作为补种时的现场登记使用，在相应疫苗处按照“月/日/年”形式填写补种日期；一种疫苗需补种多次，在同一格内分行填写。
[3]本表仅用于登记需补种儿童。
6山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况汇总表预防接种门诊名称：（盖章）填表人：填表日期：年月日7山东省年从事国家免疫规划人员培训情况统计表（省、市、县通用）实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：8山东省急性病毒性脑炎及细菌性病毒性脑膜炎信息登记月报表9[2]主要症状：发热（有，请填写最高体温，无，请填“×”）；皮疹（无-×，有，请填写出现皮疹的主要部位）；肢体麻痹（有，则根据麻痹部位填写：L1-左下肢、L2-左上肢、R1-右下肢、R2-右上肢，“无”则填“×”）；其他症状，“有”则填“√”，“无”则填“×”。
国家免费疫苗接种表
国家免费疫苗接种表
国家免费疫苗接种表相关参考内容：
1. 姓名：填写接种者的姓名，确保姓名的准确性，方便疫苗接种人员进行记录和核对。
2. 性别：填写接种者的性别，通常分为男和女两个选项。
3. 出生日期：填写接种者的出生日期，确保疫苗接种的年龄符合规定的接种范围。
4. 身份证号码：填写接种者的身份证号码，用于身份的核对和记录，确保接种者的身份真实合法。
5. 手机号码：填写接种者的联系手机号码，方便相关疫苗接种机构通知接种者接种的具体时间和地点。
6. 家庭住址：填写接种者的家庭住址，确保接种者的居住地在疫苗接种地点的范围内，提供方便的接种服务。
7. 疫苗接种类型：填写接种者需要接种的疫苗类型，如新冠病毒疫苗、流感疫苗等。
8. 接种时间：填写接种者的预约接种时间，确保接种者按时到达接种地点接种疫苗。
9. 接种地点：填写接种者预约的接种地点，通常为指定的疫苗接种机构或医疗机构。
10. 意见栏：给接种者提供一个意见栏，可以让接种者在接种后填写对接种服务的评价和建议，方便改进和优化服务质量。
11. 签字：接种者在接种表上进行签字确认，表示自身的同意接种，并承认填写的信息的准确性和真实性。
此外，国家免费疫苗接种表还可能包含一些其他内容，具体根据各地相关政策和规定而定。
接种者在填写表格时应如实提供
个人信息，并根据规定的时间和地点前往接种机构进行接种。
疫苗接种表的信息将被用于疫苗接种管理和记录，以便后续的疫苗追踪、统计和分析工作。
各地应确保接种表的信息安全和保密，严禁泄露和滥用个人信息。
个体和社会的共同努力，将有助于有效控制疫情的扩散和传播，保护人民的健康和生命安全。
预防接种情况登记表
附件3:疫苗补种通知-反馈二联单同学,未按国家免疫规划程序完成疫苗接种,需在入学前完成以下内容:补预防接种证(□就是,□否);补种以下疫苗:乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ,其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长,您好:我校在查验预防接种证时发现,您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种,根据国家有关规定,请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证(□就是,□否),补种缺漏疫苗,补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。
所有补种程序完成后,请于开学报到时将此联疫苗补种记录,接种证原件与复印件及时交给我校查验。
谢谢合作！种证与补种记录单中。
预防接种门诊: (章)附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。
其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。
其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
入托、入学儿童预防接种证查验登记表
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。
②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。
2.对于②需要补种的儿童，填写两联。
一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。
4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。
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填报单位：
幼儿园名称
幼儿园新生数
有接种证
（人数）
脊灰v3
（人数）
百白破v
4（人数）
麻疹v2
（人数）
乙肝v3
（人数）
流脑v2
（人数）
乙脑v2
（人数）
辍学和转学
学生数
合计
注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。
部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查;
入学儿童预防接种证查验工作登记表
查验证的学校名称：查验儿童所在班级：查验人员:
疫苗接种情）办
卡
脊灰疫苗
百白破或白破
麻疹
乙肝疫苗
流脑疫苗
乙脑疫苗
注
日期
（联系方式）
证时间
介
苗
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
1
2
3
1
2
3
4
1
2
注：已接种的疫苗，在相对应栏里面画"，没有接种的疫苗，在相对应栏里面不作标记。学校填写本表并保存。
入学查验接种证工作统计表
填报单位：
学校名称
小学一年
级、学前班
学生数
接种证
（人数）
脊灰V4
（人数）
百白破V
4（人数）
麻疹V2
（人数）
乙肝V3
（人数）
流脑疫苗
V4（人数）
乙脑疫苗
V2（人数）
白破=0
（人数）
辍学和转学学
生数
合计
注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。
格必须在乡卫生院存档备查;
黄冈市免疫规划疫苗免疫程序
年（月）龄
疫苗名称
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破三联
疫苗
麻疹疫苗
流脑疫苗
乙脑疫苗
白破二联
疫苗
出生时
1剂
第1剂
1月龄
第2剂