预防接种登记表.doc
(完整word版)预防接种预检登记表
儿童
姓名
性别
出生
日期
住址
接种时间
接种疫苗名称
体检结果
儿童家长知情同意后签字
体温
过敏史
疫苗接种禁忌症
家族疾病史
其他疾病
为保障接种安全，下列情景之一不得接种或暂缓接种：发热；急、慢性传染病；有过敏体质、免疫缺陷或接受免疫抑制治疗；对鸡蛋、奶制品过敏者；有癫痫、惊厥史；心、肝、肾、脑部疾病或其他部位的严重疾病；皮肤病、瘢痕体质；患有神经系统、消化系统、血液系统等疾病。由于个体差异和疫苗本身的特性，部分受众者接种疫苗后可能出现以下不良反应：注射局部红肿、发痒、疼痛，少数出现硬结甚至发生无菌性脓肿（卡介苗接种后出现的局部红肿、化脓、溃疡、结痂为正常反应）；发热、疲倦、头疼，个别出现惊厥；局部或全身皮疹性反应、局部淋巴结肿大、脓疡；恶心、呕吐、腹泻。
以上告知内容我已看过，受种者：没有禁忌症、身体健康，对可能出现的不良反应我已知晓，我们自愿接种以上所列疫苗。接种后要留观30分钟。
同意接种
家长签名
1
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
1
2
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
2
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乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
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乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
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乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
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10
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
小学入学儿童预防接种证查验登记表
榆中县过店子学校儿童预防接种证查验登记表
学校名称：榆中县过店子学校班级：班主任：手机号码：查验时间：2014年 9月15日
注明： 1、“学校名称、班级、班主任、手机号码、儿童姓名、出生年月、家长手机号码”由班主任以电子版形式录入，“复验情况”在补种结束后班主任手工填写，其余由疾控中心查验后填写；
2、预防接种证栏填写：无接种证、缺页、复印不完整或复印件模糊均填“缺”；
3、接种记录栏填写：未达到接种年龄、预约补种时间在11月1日以后或因年龄原因无需补种的填写“○”；未接种针次填写“×”（即本次需补种针次）；
4、需补证／补种栏填写：“补证”、“需补种”；。
接种门诊预防接种登记表
接种门诊预防接种登记表
项目
内容
医护人员签名
监护人签名
预检
询问受种者目前健康状况、既往史、是否有预防接种禁忌症和既往接种疫苗后有无不良反应。
未见异常：
异常：1.不同意接种原因：
2.有接种禁忌症：
3.其他原因
知情
同意
我已阅读疫苗告知，了解疫苗的相关信息和可能出现的不良反应及注意事项，同意接种。
签名：
与受种者关系：
接种
三查：检查受种者健康状况和接种禁忌症、查对预防接种信息与儿童预防接种证、检查疫苗和注射器外观与批号、效期。
七对：核对受种对象姓名、年龄、疫苗品名、规格、剂量、接种部位、接种途径。
一验证：经查看，疫苗信息准确，在有效期内。
留观
接种后经留观30分钟：
（开始时间结束时间）
有无异常情况：有 无；若有，是否上报：是 否
预防接种情况登记表
附件3:疫苗补种通知-反馈二联单同学,未按国家免疫规划程序完成疫苗接种,需在入学前完成以下内容:补预防接种证(□就是,□否);补种以下疫苗:乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ,其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长,您好:我校在查验预防接种证时发现,您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种,根据国家有关规定,请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证(□就是,□否),补种缺漏疫苗,补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。
所有补种程序完成后,请于开学报到时将此联疫苗补种记录,接种证原件与复印件及时交给我校查验。
谢谢合作！种证与补种记录单中。
预防接种门诊: (章)附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。
其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。
其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
入托、入学儿童预防接种证查验登记表
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
精品文档
附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。
②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。
2.对于②需要补种的儿童，填写两联。
一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。
4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。
入托、入学儿童预防接种证查验登记表
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。
②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。
2.对于②需要补种的儿童，填写两联。
一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。
4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。
预防接种登记表
陈伟强 陈毓虹 陈森斌
男 女 男
2002/10/31 2001/2/13 2001/2/12
陈双泉 郑银华 陈珠英
陈琪 陈思鸿 陈雯婷 陈伟民 陈彬文 陈莞君 陈依婷 陈泽鑫 陈幼琼
女 男 女 男 男 女 女 男 女
2002/2/19 谢阔珍 2003/1/20 杨秀芳 2002/12/3 陈惠恋 2000/1/8 陈玉莲 2000/2/7 陈秀珠 2001/10/1 陈凤珍 2001/5/28 陈文女 2002/6/25 陈美达 2002/8/22 陈桂莲
2003/5/7 2003/9/5 2003/12/1 2003/7/24 2003/7/23 2003/12/10 2003/10/27 2003/2/22 2003/2/19 2003/6/3 2003/12/29 2003/1/21 2003/1/1 2003/2/15
陈素风 陈爱英 陈美玲 庄仁丽 陈丽香 王厦门 谢良华 陈和山 陈淑英 陈秀荫 庄红莉 林秀梅 陈小芬 魏秀芬
兰英 杨梅香 陈淑梅 陈加荫 陈幼惠 谢桂林 张晓红 陈阿梅 陈碧珍 林梅端 陈丽端 陈艺华 陈秀良
三（1） 三（1） 三（1）
班级
17 18 19
序号
陈琪 许愉斌 魏诗珏
姓名
女 男 女
性别
2001/2/5 2000/4/11 2000/6/13
出生日期
何香美 谢惠桃 陈小英
母亲姓名 父亲姓名
三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1）
2001/5/1 2001/5/30 2001/5/24
表 1 疫苗预防接种登记表
接种对象 疫 苗 月（年）龄 接 种 剂 次 接种剂量 接种部位 接种 途径 /剂次 备 注
乙肝疫苗
0、1、6月龄 3
上臂三角肌
肌内 种第1剂次，第1、 注射 CHO苗10μ g/1ml、 2剂次间隔≥28天
20μ g/1ml
酵母苗5μ g/0.5ml， 出生后24小时内接
乙脑灭活疫苗
8月龄（2剂 次）， 4 2周岁,6周岁 18月ຫໍສະໝຸດ ,甲肝灭活疫苗 24－30月龄
2
上臂三角肌附 肌 内 0.5ml 着处 注射
2剂次间隔≥6个月
甲肝减毒 活疫 18月龄 苗
1
上 臂 外 侧 三 皮下 1ml 角肌附着处 注射
接种第 1 剂次后 14 天 接种第2剂次，第3 剂次在第 1 剂次接种 后6个月接种
出血热疫苗（双 16－60周岁 价）
3
上臂外侧三角 肌 内 1ml 肌 注射
炭疽疫苗
炭疽疫情发生 时，病例或病 畜间接接触者 1 及疫点周围高 危人群
上臂外侧三角 皮 上 0.05ml（2滴） 肌附着处 划痕
病例或病畜的直接 接触者不能接种
成 人 第 1 剂 0.5ml ， 第2剂1.0ml 钩体疫苗 流行地区可能 接触疫水的7 － 2 60岁高危人群 上臂外侧三角 皮 下 7－13岁剂量减半， 接 种 第 1 剂 次 后 7 － 肌附着处 注射 必要时7岁以下儿童 10天接种第2剂次 依据年龄 、体 重酌 量注射， 不超 过成 人剂量1/4 上臂外侧三角 皮 下 0.5ml 肌下缘附着处 注射 第1、 2 剂次间隔 7 － 10天
1
皮下 0.5ml 注射 皮下 0.5ml 注射 皮下 30μ g/0.5ml 注射 第 1 、 2 剂次间隔 3 个月 2剂次间隔≥3年； 第1剂 次 与A群 流 脑疫苗第 2 剂次 间 隔≥12个月
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入学儿童预防接种证查验工作登记表
查验证的学校名称: 查验儿童所在班级: 查验人员:
注：已接种的疫苗，在相对应栏里面画"，没有接种的疫苗，在相对应栏里面不作标记。
学校填写本表并保存。
入托、入学查验接种证工作统计表
填报单位：填报人：填报时间：年月日
注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。
本表格根据辖区内各幼儿园上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。
包括公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；
入学查验接种证工作统计表
填报单位：_______________________ 填报人：_________________________ 填报时间：____________ 年________ 月__________ 日
注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。
本表格根据辖区内各小学上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。
包括一年级和学前班每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；
黄冈市免疫规划疫苗免疫程序。