儿童预防接种登记表
预防接种情况登记表
WORD 格式专业资料整理附件3：疫苗补种通知-反馈二联单同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证（□是，□否）；补种以下疫苗：乙肝□百白破□百破□麻风腮□乙脑□A 群流脑□A+C 群流脑□甲肝□，其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长，您好：我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫 苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位 补预防接种证（□ 是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种 记录。
所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原 件和复印件及时交给我校查验。
谢谢合作！托幼机构（学校名称）（盖章）需补种 补种 疫苗 接种者需补种 补种 疫苗 接种者 查验疫苗 时间 批号签名 查验疫苗时间 批号 签名疫苗 疫苗乙肝疫苗1 白破二联乙肝疫苗2 麻腮风疫苗 乙肝疫苗3 A 群流脑1 脊灰疫苗1 A 群流脑2 脊灰疫苗2 A+C 群流脑 脊灰疫苗3 乙脑疫苗1 脊灰疫苗4 乙脑疫苗2 百白破1 甲肝疫苗百白破2百白破3 百白破4注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。
预防接种门诊：（章）附件4：县（市、区）接种卡性证姓名介别（有苗/无）王越男郭劲宏男张皓祺男徐静宇女陈慧敏女周绍哲男祁琪男祁慧卿女郝丽娜女贾英杰男李皎女赵学锐男预防接种情况登记表（年度）托幼机构（学校）名称：（盖章）班级：年级班乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白麻疹类疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲风腮是腺否破A群A+C群肝疹第3炎需加加二初复疫成1231234成补123 123联剂次1212 苗分强强种种分种以上合计注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
幼儿园必知必用资料：儿童入园、入校查验预防接种证统计表 表
入托、入学儿童预防接种证查验登记表 01
市（州）县（市、区）乡镇（街办）托儿所（幼儿园、小学）班
单位负责人签字：登记查验人签字；登记验证时间：年月日复验人签字：复验时间：年月日注：
1、查验儿童验收接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。
2、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4针；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。
3、需通知补证/补种栏填写1、2、3分别表示“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
儿童入园、入校查验预防接种证统计表02
学校、托幼机构（盖章）：统计日期：年月日
负责人：填表人：联系电话：
填表说明：每年3月30日、9月30日前由学校、托幼机构统计后一式三份；一份存档备查，一份报送所在社区卫生服务站，
另一份报送到镇教办。
缺点矫治记录表01
缺点矫治登记表02
儿童常见病记录表
广东省托儿所幼儿园卫生保健检查表
（总分100分）
幼儿园新教师课堂教学评价表
记录表
幼儿卫生健康情况表
幼儿园喷洒消毒记录表
幼儿园教育教学获奖记录表
第______周工作计划
班级：年月日
月28日-5月4日
班级：小一班教师：日期： 1月4-1月6日
幼儿园2015年春季学期财务收支明细表。
6-1入学儿童预防接种状况登记表
；
3. 本表“补证日期”和“疫苗补种日期”栏由学校根据《安徽省儿童预防接种情况通知单》确定的时间填写。需补种儿童，在补种的相应疫苗剂次空格
内填入补种日期；补种完成后在补种日期上标记，如未补种，备注上注明未补种的原因。
填报人
报告日期
填报单位（盖章）
备注
附件 4
安徽省托幼机构、学校、入托、入学儿童预防接种状况登记表
54 薛志远 男
55 王情 男 56 薛庆伟 男
57 杨智勇 男
58
59
说明： 1. 本表由托幼机构（学校）填写入托、入学儿童基本信息，查验完成后复印一份交指定的预防接种单位。
2. 本表按学号顺序填写，已在接种证最后页“查验预防接种记录”登记和《安徽省儿童预防接种情况通知单》完成的儿童在“已完成接种”栏打√
疫苗补种日期
序 号
姓名
性 成接 补证 别 种 日期
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
麻风 麻腮
乙脑
A+C群流 甲肝 白破
疫苗 风疫
疫苗
脑疫苗 疫苗 疫苗
备注
1 2 3 1 2 3 4 12 34
苗
1212
学校（托幼机构）
已完
性 成接 补证 别 种 日期
乙肝疫苗
123
男 女 男 男 男 男 男 女 女 男 男 男 男 女 男 女 男 男 男 男 女 女 女 男 女 男
脊灰疫苗 1234
班级
疫苗补种日期
百白破疫苗
麻风 麻腮 疫苗 风疫
12 34
苗
乙脑 疫苗 12
年
A+C群流 脑疫苗 12
甲肝 疫苗
月
白破 疫苗
学校（托幼机构）
入托、入学儿童预防接种证查验登记表
注：1.此表由托幼机构和学校查验人员根据《查验证明》的正反面信息填写，已接种的疫苗剂次空着不填，未种需补种的疫苗剂次打“/”。2.复验是指对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后逐一登记接种日期，在 相应“/”填上日期，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写“是”。3.本表查验后于10月20日前复印一份报送辖区预防接种门诊，一份留底保存至学生毕业。4.复验后于12月20日前将表1再次报送接种单位。
1 2 3 4 疫苗 腮 疫苗 1 2 1
是否
流脑疫苗
白破 完成
2 A+C A+C 疫苗 补种
合计需补种针次 年龄
满2周岁 满3苗简易程序对照表（按儿童归属年龄段判断）
√√√√√√√○√√√√√√√√√√√○○○ √√√√√√√○√√√√√√√√√√√√○○ √√√√√√√√√√√√√√√√√√√√○○ √√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√
登记单位：
年级： 班级：
编号
查验 日期
儿童姓名
性别
出生日期 （年月日）
家长姓 名
联系电话
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（学校和托幼机构用）
登记人：
登记日期：
是否 提交 查验 证明
是否
全程 卡 介 乙肝疫苗 接种 苗 1 2
3
年月日
脊髓灰质炎疫苗 1234
需补种疫苗（请打“/”）
百白破疫苗
麻 风 麻 风 甲 肝 乙脑疫苗
预防接种情况登记表
.附件3：疫苗补种通知-反馈二联单同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证（□是，□否）；补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长，您好：我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。
所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。
谢谢合作！接种证和补种记录单中。
预防接种门诊：（章）整理范本附件4：预防接种情况登记表（年度）注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。
其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日整理范本附件4：预防接种情况登记表（年度）注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。
其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日整理范本附件4：预防接种情况登记表（年度）注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
入托、入学儿童预防接种证查验登记表
附件4之迟辟智美创作
入托、入学儿童预防接种证检验挂号表（托幼机构和学校用）
挂号单元：年级：班级：挂号人：挂号日期：年月日
每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完玉成程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完玉成程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单元汇总统计接种证检验、漏种和补种完成情况.
附件2
儿童预防接种情况审核陈说（参考格式）
儿童姓名性别出身日期年月日接种证号：
家长姓名联系德律风住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经依照免疫法式完成岁儿童免疫规划疫苗接种.
②（）该儿童未依照免疫法式接种疫苗，请幼儿园/学校催促该儿童到接种单元补
种疫苗，并在完成补种后再次检验接种证和本陈说.
③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种.
表：儿童漏种疫苗和剂次挂号表
备注：
1.对①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校检验.
2.对②需要补种的儿童，填写两联.一联交学校检验；另一联作为补种和再次检验凭证.
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）.
4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”.
审核人：审核日期：审核单元（盖章）：。
预防接种情况登记表
附件3：疫苗补种通知-反馈二联单同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证（□是，□否）；补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长，您好：我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。
所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。
谢谢合作！接种证和补种记录单中。
预防接种门诊：（章）1 / 8附件4：预防接种情况登记表（年度）注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。
其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日2 / 8附件4：预防接种情况登记表（年度）注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。
其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日3 / 8附件4：预防接种情况登记表（年度）注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
学生接种查验表
入托、入学学生预防接种证查验登记表( 20 年月托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20 年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（20托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：。