重性精神疾病患者随访服务记录表

重性精神疾病建档必须有的5个表格

参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□重性精神疾病患者个人信息补充表填表说明1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。

在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。

2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。

3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。

精神病患者走访记录表范文

精神病患者走访记录表范文英文回答：Mental Patient Visit Record Form.Patient Name: [Patient's Name]Date of Visit: [Date of Visit]Time of Visit: [Time of Visit]Chief Complaint: [Patient's main complaint or reason for the visit]History of Present Illness: [Description of the patient's current mental health condition, including any recent changes or episodes]Medical History: [Patient's past medical history, including any previous mental health diagnoses ortreatments]Medications: [List of current medications the patientis taking, including dosage and frequency]Allergies: [Any known allergies or adverse reactions to medications]Physical Examination: [Summary of the patient'sphysical examination findings, including vital signs andany notable observations]Mental Status Examination: [Assessment of the patient's mental state, including appearance, behavior, speech, mood, affect, thought content, cognition, and insight]Assessment and Diagnosis: [Summary of the patient's mental health assessment and diagnosis, based on the presenting symptoms and examination findings]Treatment Plan: [Outline of the proposed treatment plan, including medication adjustments, therapy recommendations,and any additional interventions]Follow-Up: [Instructions for follow-up appointments, referrals, or further evaluations]Prognosis: [Discussion of the patient's expected outcome and prognosis]Patient Education: [Information provided to the patient regarding their condition, treatment, and self-care strategies]Patient's Questions and Concerns: [Summary of any questions or concerns raised by the patient during the visit, along with the healthcare provider's responses]English Answer:Mental Patient Visit Record Form.Patient Name: [患者姓名]Date of Visit: [就诊日期]Time of Visit: [就诊时间]Chief Complaint: [患者的主要投诉或就诊原因]History of Present Illness: [描述患者目前的精神健康状况，包括任何最近的变化或发作]Medical History: [患者的既往病史，包括任何先前的精神健康诊断或治疗]Medications: [患者目前正在服用的药物清单，包括剂量和频率]Allergies: [已知的任何过敏或对药物的不良反应]Physical Examination: [患者的体格检查结果摘要，包括生命体征和任何值得注意的观察结果]Mental Status Examination: [对患者的心理状态进行评估，包括外貌、行为、言语、情绪、情感、思维内容、认知和洞察力]Assessment and Diagnosis: [根据患者的症状和检查结果，对患者的精神健康进行评估和诊断的摘要]Treatment Plan: [提出的治疗计划概述，包括药物调整、治疗建议和任何额外的干预措施]Follow-Up: [关于后续预约、转诊或进一步评估的指示]Prognosis: [讨论患者的预期结果和预后]Patient Education: [向患者提供有关其病情、治疗和自我护理策略的信息]Patient's Questions and Concerns: [总结患者在就诊期间提出的任何问题或关注点，以及医疗保健提供者的回答]中文回答：精神病患者走访记录表。

重性精神疾病患者随访服务记录表填写规范

莆住院情况膅上次随访到本次随访之间发生住院的填写末次出院时间。
膀实验室检查薀记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
膅服药依从性
芅“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
薁药物不良反应
级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者。 3、病情不稳定患者，指危险性为 3～5 级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。
说制止； 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；
2.病情基本稳定患者。若危险性为 1～2 级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，
行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为 6 级 0 级：无符合以下 1～5 级中的任何行为； 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为； 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝
况对患者进行分类干预。 1.病情不稳定患者。若危险性为 3～5 级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2 周内随访。
治疗效果
羇如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。填写上次随访到本次随访期间用药的效果，精神病的没有痊愈的时候，所以不能写痊愈。
是否转诊
用药情况用药情况
康复措施
根据患者此次随访的情况（不稳定），确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称：内蒙古精神卫生中心（2013 年加了内蒙古第三医院）

严重精神障碍管理工作各类表格

2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-9 重性精神疾病患者出院信息单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。

有没有2.因精神异常而被关锁在家。

有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。

有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。

4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。

有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。

有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。

有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。

有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。

严重精神障碍管理项目表格(8种表格全部齐全)

居民(jūmín)健康档案封面个人基本(jīběn)信息表姓名(xìngmíng)：编号(biān hào)□□□-□□□□□附件(fùjiàn)1重性精神疾病患者(huànzhě)个人信息补充表姓名(xìngmíng)：编号(biān hà表1-3 参加(cānjiā)严重精神障碍管理(guǎnlǐ)治疗知情同意书患者(huànzhě)姓名：性别(xìngbié)：出生年月（公历(gōngl ì)）：年月日现住址(zhùzhǐ)：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(jiēdào)(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

严重精神障碍管理工作各类表格

2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-9 重性精神疾病患者出院信息单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。

有没有2.因精神异常而被关锁在家。

有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。

有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。

4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。

有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。

有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。

有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。

有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。

严重精神障碍患者随访表(邱日洋制作)

1躯体疾病
原因
死亡原因
①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 ⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详
□
2自杀3他杀 4意外5精神疾病相关并发 6其他
□
危险性评估 0（0级) 1（1级) 2（2级)3（3级) 4（4级) 5（5级)
□
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
目前症状 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失
□
睡眠情况 1良好 2一般 3较差
□
饮食情况 1良好 2一般 3较差
□
个人生活料理 1良好 2一般 3较
□
家务劳动
1良好 2一般 3较差
□
两次随访期间 0未住院 1目前正在住院
2曾住院，现未住院
□
住院情况末次出院时间：
年
月
日
实验室检查 1无 2有
□
用药依从性 1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药
□
药物不良反应 1无 2有 9此项不适用
□
治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9此项不适用
□
是否建议转诊：1否 2是，需转诊原因
姓名：
严重精神障碍患者随访服务记录表
编号□□□－□□□□□
随访日期
年月日
本次随访形式 1 门诊 2 家庭访视 3 电话
本次随访对象* 1患者本人 2患者家属、监护人 3其他知情人
□ □/□/□
若失访，原因 1外出打工 2迁居他处 3 走失 4连续3次未到访 5其他

重精随访服务记录表新

随访服务记录表
姓名：年月日 2 家庭访视 3 电话本次随访形式 1 门诊 □ □患者本人 □家属监护人等 2迁居他处 3走失如失访原因 1 外出打工 □ 年月日死亡日期随访日期 1躯体疾病如死亡 ①染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病日期和原因死亡原因 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑨不详 □ 2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 0 （0级） □ 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）危险性 □ 目前症状自知力睡眠情况饮食情况社会功能情况 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 1良好 1良好 2一般 2一般 3较差 3较差 1良好 1良好 1良好 1良好 1良好 2一般 2一般 2一般 2一般 2一般 3较差 3较差 3较差 3较差 3较差 9此项不适用 □ □ □ □ □ □ □ 次编号□□□－□□□□□
4连续 3次未访到
5其他
个人生活料理家务劳动生产劳动及工作学习能力社会人际交往
危险行为两次随访期间关锁情况两次随访期间住院情况实验室检查
1、轻度滋事次。 2、肇事。 5自伤次。 6、自杀未遂 1无关锁 2关锁 3关锁已解除
次。 3、肇祸次。 4、其他危害行为次。 7、无。
下次随访日期
年
月
日
随访医生签名
□
0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院 □ 末次出院时间：年月日 □ □ □

重性精神疾病患者随访服务记录表(四次)

重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：电话编号□□□－□□□□□年份：201
随访日期
随访方式：1门诊2家庭3电话
□
□
□
□
是否失访1否2是
失访原因：
□
□
□
□
危险性：0、1、2、3、4、5（级）
□
□
□
□
目前症状：1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散
□
□
□
□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好2一般3较差
□
□
□
□
家务劳动
1良好2一般3较差
□
□
□
□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差
9此项不适用
□
□
□
□
学习能力
1良好2一般3较差
□
□
□
□
社会人际交往
1良好2一般3较差
□
□
□
□
患病对家庭社会的影响：1轻度滋事次
2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无
12
34
56
□/□/□/□
□/□/□/□
本次随访分类：1不稳定2基本稳定3稳定
□
□
□
□
下次随访日期
医生签名
转诊原因：
转诊至机构及科室：
□
□
□
□
用药情况
药物1：
用法：
1每日
2每月
□次mg
□次mg
□次mg
□次mg
药物2：
□次mg
□次mg
□次mg

精神病人管理各表格(个人基本信息表、重性精神疾病患者个人信息补充表、随访服务记录表、网络知情同意书)

表格1
个人基本信息表
姓名：联系电话：编号□□□-□□□□□
表2
重性精神疾病患者个人信息补充表
重症精神病疾病患者随访服务记录表
姓名：联系电话：编号□□□-□□□□□
表4
参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号住院诊断：住院病案号：
医院名称：省（区、市）
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇)
村号
联系电话：
本人同意下列事项：
①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿同意并签字。

签字人（签名）：
签字时间：年月日。