中国执业药师培训-12-16海淀抗菌药物临床应用与管理1

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张石革 jst_zsg@ 2012年12月16日-北京市-海淀区
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抗菌药物临床合理应用 的若干问题与管理
汇报提纲: 1.抗菌药物概述 2.抗菌药物临床应用管理制度 3.围术期预防性应用的原则与 管理 4. 抗菌药物应用中若干问题 (类型、给药时间、联合用药、 降阶梯、序贯、皮肤试验)
抗菌药临床应用若干问题 -抗菌药物的管理原则
(3)品规限制
头霉素类抗菌药物不超过2个品规； 三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服 剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规； 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规； 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4个品规； 深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。
何绥平.抗菌药物分级管理的原则[J].中国医院用药评价与分析杂志，2012，12（12）：1037-1039
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抗菌药物的概述
表3.我国临床围术期预防性用药5年简况(%)
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抗菌药物应用现状 众所周知,抗菌药物是最被滥用药 物之一，围术期预防性用药则是重灾 区，尤其是亚洲(包括使用率、应用 强度)。依据统计，国外住院患者使 用抗菌药物处方率为30％，美国为20 ％，我国达67％～80％。近年来，部 分医师过分依赖抗生素来预防围术期 感染，甚至滥用，致使耐药菌株越来 越多，甚至多重耐药菌。 中国住院患者平均使用率 79%(50%) 中国门诊患者平均使用率 56%(15%) 英国使用率 22% 2014-2-6 美国使用率 20%
年份
2006年
2007年 31.8 18.9 49.3 7.0
2008年 39.2 17.8 43.0 7.0
2009年 40.1 19.4 40.4 7.3
2010年 45.8 21.4 32.8 6.4
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抗菌药物的概述
1928年9月15日,弗莱明于偶然之间发现青霉素,这 使他在全世界赢得了25个名誉学位、15个城市的荣 誉市民称号及其他140多项荣誉,其中包括诺贝尔医 学奖。
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抗菌药物的概述
青霉素作用于胞膜黏肽，使大肠埃希杆菌胞壁膨 胀
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抗菌药物的概述
抗菌药物的概述
抗菌药物的回顾
抗菌药物的问世改变了人类历史，它赋予医师治 愈了梅毒、天花、麻疹、肺炎等传染病。没有抗菌 药物，许多活在今天的成年人，或许在婴儿或青年 时期就已夭折。没有抗菌药物，在1938后的15年里， 一百万人将死于流感和肺炎；七万多母亲将死于产 褥热；十三万人将死于梅毒。 20世纪50年代美国出版《药物的奇迹》指出：感 谢抗生素！从1920年美国人均寿命为54岁而到今天 的75岁，在所延长的21年的岁月里，首要归功于抗 菌药物。中国人亦是如此!
抗菌药临床应用若干问题 -抗菌药物的管理原则
2012年《抗菌药物临床应用管理办法》卫 生部84号文件;2013年《进一步开展全国抗菌 药物临临床应用专项整顿活动的通知》卫生部 37号文件关于抗菌药物应用原则概括为：
(1)医院抗菌药物应用管理组织机构;(2)抗菌药 物使用(住院、门诊、急诊)比例;(3)使用强度;(4) 药品数量限定与品规;(5)药物分级;(5)药效学/药动 学(PD/PK)分型;(6)围术期预防性应用;(7)细菌耐药 性监测、趋势与对策;(8)医师处方资质、考核与处 方点评。
术前0.5-2h 33.4 大于术前2h 15.8 手术当日 50.8 一类切口人 7.4 均用药天数(d)
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抗菌药临床应用若干问题
卫生部84号文件中抗菌药物临床应用的若 干问题需要思考:
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抗菌药临床应用若干问题 -抗菌药物的管理原则
(4)分级管理
第十九条 医疗机构应实施抗菌药物分级管理 (一)非限制使用级：经临床长期应用证明安全、有效， 对细菌耐药性影响较小，价格相对较低廉的。 (二)限制使用级：与非限制使用级抗菌药物相比，在疗 效、安全、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存 在局限性，不宜作非限制级药使用。 (三)特殊使用级：具有明显或严重不良反应，不宜随意 使用;需加以保护以免细菌过快产生耐药而致严重后 果的；新上市不足五年的，疗效或安全性任何一方面 2014-2-6 23 的临床资料较少，或并不优于现用药物；药价昂贵。
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抗菌药物的概述
但60年后，自碳青霉烯抗生素比阿培南 (Biapenem)美国Wyeth公司于2002年问世； 环脂肽类抗生素达托霉素(Deptomycin)由美 国Cubist公司于2004年在美国上市； 第3代大环内酯类抗生素赛红霉素 (Cethromycin)由美国Abbott公司于2004 研制 第5代头孢菌素的头孢吡普(Ceftobiprole) 由瑞士Basilea公司开发,2008年上市； 德国先灵葆雅公司研制第3代三唑类抗真菌 药泊沙康唑(Posaconazole)于2005年在美 国和欧盟上市。 抗生素的研发速度越来越慢。“后抗生素时 代 ”已为时不远！ 2014-2-6
卫生部合理用药专家委员会 制订政策 2009年 抗菌药物合理应用委员会 实施、培训、检查 2011年 卫生部《细菌耐药性监测网》 监测细菌耐药性 2005年 卫生部、中国医院协会《抗菌药物临床应用监测中心》 2004年 卫生部、中国医院协会《全国合理用药监测系统》 2009年 卫生部《中国国家处方集》办公室 制订和修改处方集 2008年
1.抗菌药物管理(分级、品规、应用强度、管理) 2.感染预防用药与治疗用药的区别(围术期) 3.细菌耐药性趋势与控制对策 4.抗菌药物类型的给药时间 5.抗菌药物临床应用中的若干问题 (1)降阶梯治疗；(2)序贯治疗；(3)联合治疗 与程序；(4)皮肤敏感试验;(5)注射溶剂。
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抗菌药临床应用若干问题 -抗菌药物的管理原则
(2)数量、品规(一品两规)
第十六条 医疗机构应按照经药品监督管理部门批准 的药品通用名称购药。优先选用《中国国家处方集 》、《国家基本药物》和《国家基本医疗保险、工 伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物。 三级医院抗菌药物品种不得超过50种；二级医院 不得超过35种，口腔医院、肿瘤医院不超过35种， 儿童医院原则上不超过50种，精神病医院不超过10 种，妇产医院(含妇幼保健院)原则上不超过40种。 同一通用名称药品品种，注射剂型和口服剂型各不 2014-2-6 2种，处方组成类同的复方制剂 1-2种。具有 21 得超过
2004年《抗菌药物临床应用指导原则》医卫发[2004]285号文件 2008年《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理 的通知》 卫生部[2008]48号文件 2009年《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通 知》 卫办医政发[2009]38号文件 2011年《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整顿活动的通知》 卫办医发[2011]56号文件 2012年《抗菌药物临床应用管理办法》卫生部[2012]84号文件 2013年《进一步开展全国抗菌药物临 卫生部医政发[2013]37号 13 床应用专项整治活动的通知》 2014-2-6
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抗菌药临床应用若干问题 -抗菌药物的管理原则
(1)组织机构
第四条 国家建立抗菌药物临床应用管理制度，对临床 应用的抗菌药物实行分级管理。 第九条 二级以上医院应在药事管理与药物治疗学委员 会(TDC)下设立抗菌药物管理工作组，由医、药、感 染性疾病、微生物、护理、医院感染管理等部门负责 人和具高级技术职务资格人员组成。其他医疗机构设 立抗菌药物管理工作小组或指定专职人员负责管理。 第十条 医疗机构应建立、健全抗菌药物管理相应工作 制度和监管机制，日常工作由医务部门负责。
抗菌药物的概述
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抗菌药物的概述
1.抗菌药物应用现状-应用强度超标
2009年度我国AUD=80.1DDD/人百张床位 2010年度我国AUD=77.6DDD/人百张床位(卫生部指标 40.0DDD/人百张床位;国际指标30.0DDD/人百张床位) 且不同医院之间的AUD相差极大! 2009年度最大AUD为179.6,最小为35.7,相差近5倍; 2010年度最大AUD为183.6,最小为34.0,相差5倍多; 目前，可供临床应用的抗菌药物(通用名称单体)212 种;市场流通抗菌药物的品规数5000多种。
青霉素使大肠埃希杆菌细胞壁过度膨胀-破裂
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抗菌药物的概述
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一、β-内酰胺类抗生素 (一)青霉素类抗生素：天然、半合成青霉素 1941年 (二)头孢菌素类抗生素：第1、第2、第3、第4代头孢菌素 1962年 (三)其他非典型β-内酰胺类抗生素：1.头霉素类抗生素 1980年 2.碳头孢烯抗生素 1970年 3.氧头孢烯抗生素 1981年 4.单环β-内酰胺类抗生素 1984年 (四)β-内酰胺酶抑制剂与其复方制剂 1978年 二、氨糖苷类抗生素 1949年 三、大环内酯类抗生素 1952年 四、四环素类抗生素 1948年 五、林可霉素类抗生素 1962年 六 多肽类抗生素：1糖肽类；2.链肽类;3.环脂肽类 1954年 七、酰胺醇类抗生素和其他抗生素 1967年 八、抗结核病药 1949年 九、抗麻风病药 1943年 十、氟喹诺酮类化合物 1963年 十一、磺胺药 1935年 十二、硝基呋喃类化合物