注射室卫生监督要点
医疗机构手卫生安全注射督导记录
医疗机构手卫生安全注射督导记录这份记录旨在监督和记录医疗机构中医务人员的手卫生和安全注射行为，以确保患者和工作人员的健康与安全。
以下是对医疗机构手卫生和安全注射督导的记录：1.基本信息医疗机构名称：日期：年月日记录人：2.督导人员信息姓名：职称：部门/科室：督导时间：起止时间3.督导内容3.1.手卫生3.1.1.督导对象-医生：-护士：-其他医务人员：3.1.2.执行情况-是否按规定洗手或使用消毒剂：-是否正确佩戴手套：-是否按规定消毒器械和工作环境：-是否正确处置废弃物：3.1.3.问题与建议-发现的问题：-改进建议：3.2.安全注射3.2.1.督导对象-医生：-护士：-其他医务人员：3.2.2执行情况-是否按规定准备药品和注射器具：-是否正确选择注射部位：-是否按规定使用消毒剂：-是否按规定扎针和注射药物：-是否正确处置废弃物：3.2.3问题与建议-发现的问题：-改进建议：4.督导结论4.1.手卫生-合格人数：-不合格人数：-合格率：-推广改进计划：4.2.安全注射-合格人数：-不合格人数：-合格率：-推广改进计划：5.督导签字督导人员签字：督导对象签字：以上记录仅为参考，具体实施根据医疗机构的实际情况和要求进行修改和调整。
医疗机构需定期进行督导，将督导结果用于改进和提升医务人员的手卫生和安全注射行为，确保患者和工作人员的健康和安全。
同时，还需进行宣教和培训，提高医务人员的手卫生和安全注射意识，形成长效机制。
治疗室注射室医院感染控制制度
治疗室注射室医院感染控制制度一、总则1.1 为了加强医院治疗室和注射室的管理，预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康与安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合本医院实际情况，制定本制度。
1.2 本制度适用于本医院治疗室和注射室内的各项操作和管理活动。
1.3 治疗室和注射室的工作人员应当遵守本制度，严格执行各项规定，确保医院感染控制工作的有效实施。
二、组织管理2.1 医院应设立医院感染控制委员会，负责指导和监督医院感染控制工作。
2.2 治疗室和注射室应设立感染控制小组，负责本区域的感染控制工作。
2.3 感染控制小组应定期组织培训和学习，提高工作人员的感染控制意识和技能。
三、环境管理3.1 治疗室和注射室应保持清洁、卫生，定期进行消毒和灭菌。
3.2 治疗室和注射室应合理布局，区分清洁区、污染区和缓冲区，确保区域之间无交叉污染。
3.3 治疗室和注射室应配备必要的消毒和灭菌设备，定期进行维护和保养。
四、操作管理4.1 治疗室和注射室的工作人员应严格遵守无菌操作规程，确保操作过程中的无菌状态。
4.2 注射药品应严格核对，确保药品的质量和有效期。
4.3 注射用针头和注射器应一人一用一灭菌，避免交叉使用。
4.4 注射后的废弃物应按照医疗废物处理规定进行分类、收集和处置。
五、人员管理5.1 治疗室和注射室的工作人员应具备相应的专业知识和技能，并接受定期的培训和学习。
5.2 工作人员进入治疗室和注射室前应进行手卫生处理，佩戴合适的个人防护用品。
5.3 工作人员应遵守工作纪律，不得在治疗室和注射室内进行与工作无关的活动。
六、监测与反馈6.1 医院应定期对治疗室和注射室的感染控制工作进行监测和评估，及时发现和解决问题。
6.2 工作人员应积极参与感染控制工作的监测和反馈，提出改进意见和建议。
七、附则7.1 本制度自发布之日起实施。
7.2 本制度的解释权归医院感染控制委员会所有。
注射室工作制度
注射室工作制度1. 凡各种注射药物应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前药物过敏试验。
2. 严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。
3. 密切观察注射后的反应，若发生不良反应或意外，应及时进行处置，并通知医生。
4. 严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。
器械要定期消毒和更换。
保证消毒液的有效浓度。
5. 备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。
6. 每天要做好室内清洁卫生和消毒，对空气、台面、工作人员的手要定期采样培养。
7. 严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。
五十、治疗室工作制度1. 保持室内清洁，操作后随时清理，每天消毒两次。
每周彻底扫除一次。
除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。
2. 分区管理，物品分类管理。
器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。
3. 各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。
4. 毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。
5. 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。
6. 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。
7. 干缸无菌持物钳，每4 小时更换。
8. 已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。
9. 无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。
10.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。
11.打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日期与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过8 小时）。
安全注射管理制度及监测
一、引言安全注射是预防医疗注射过程中感染、传播疾病、减少不良反应和接种差错事故的重要措施。
为保障人民群众的生命安全和身体健康，特制定本制度及监测方案。
二、安全注射管理制度1. 预防接种单位应具备医疗机构执业许可证件，并建立规范的预防接种门诊，经区卫健局评审达标。
2. 从事预防接种工作的人员应具有区卫健局组织的预防接种专业培训并考核合格的医师、护士或乡村医生。
3. 预防接种门诊应设置候种、预检、询问告知及登记、接种、观察、办公等功能区，现场布局合理，避免与感染科室交叉。
4. 配备合格的消毒设施、设备，做好接种前后接种室的消毒工作，并做好消毒记录。
5. 配备足够的经检验合格并在有效期内的一次性注射器或自毁型注射器，严格按照规定的免疫程序、接种方法、接种流程规范实施接种，并做到一人一针一管一消毒。
6. 预防接种人员接种时，必须做到“三查七对一验证”，即接种前检查受种者健康状况和接种禁忌症，查对预防接种卡（薄）与儿童预防接种证，查看疫苗外观与批号效期；核对接种对象姓名、年龄、所接种疫苗的品名、规格、剂量、接种部位、接种途径。
同时增加“一验证”环节，即在接种疫苗前请接种者或监护人验证接种的疫苗种类和有效期等。
7. 严格按照《预防接种工作规范》等相关法律法规，执行接种工作。
三、安全注射监测制度1. 预防接种单位应建立安全注射监测档案，详细记录接种者信息、接种疫苗、接种时间、接种人员等。
2. 预防接种单位应定期对接种室、消毒设施、设备等进行检查，确保其符合安全注射要求。
3. 预防接种单位应加强对接种人员的培训，提高其安全注射意识和操作技能。
4. 预防接种单位应设立投诉举报电话，接受群众对安全注射工作的监督和举报。
5. 预防接种单位应定期对安全注射工作进行自查，发现问题及时整改。
6. 预防接种单位应按照《预防接种工作规范》等相关法律法规，对接种过程中出现的不良反应进行监测和报告。
四、总结安全注射管理制度及监测是保障人民群众生命安全和身体健康的重要举措。
注射室工作管理制度
注射室工作管理制度一、总则注射室是医疗机构的重要部门，主要负责为患者进行注射和输液等治疗工作。
为确保患者的安全和医疗质量，提高工作效率，制定本工作管理制度。
二、人员管理1. 注射室工作人员包括医师、护士和实习护士等，工作人员应具备相关专业技能和持有相关证书。
2. 注射室负责人由主治医师或主管护士担任，负责协调管理工作、指导和监督工作人员。
3. 注射室工作人员应遵守相关法律法规和医疗机构的规章制度，保持良好的职业素养。
三、设备管理1. 注射室应有完善的医疗设备和药品配备，设备应定期进行检查和维护，确保设备的正常运转。
2. 注射室药品应定期进行库存检查，保证药品的有效期和储存条件符合标准。
3. 注射室工作人员应熟悉使用各类医疗设备和药品，确保操作的准确性和安全性。
四、工作流程1. 注射室工作人员在接待患者时，应核对患者的医疗记录、诊断结果和医嘱，确保患者的身份和治疗需要。
2. 注射室工作人员应遵循标准的操作流程，包括洗手、穿戴手套、准备药品和设备等，确保操作的规范和安全。
3. 注射室工作人员应根据患者的情况选择合适的注射方式和位置，确保注射的准确性和效果。
4. 注射室工作人员应在注射完成后仔细观察患者的反应，处理可能出现的异常情况，并及时记录。
五、安全措施1. 注射室工作人员应定期进行职业健康检查，确保身体健康状况符合从事工作的要求。
2. 注射室工作人员应遵守相关消毒防护规定，确保工作场所的清洁卫生和安全。
3. 注射室工作人员应参加相关培训，提高专业技能和应急处理能力，确保医疗质量和患者安全。
六、质量管理1. 注射室应建立健全的质量管理体系，包括规范的操作程序、质量控制和质量评价等，提高医疗服务水平。
2. 注射室应定期进行内部审查和外部评估，发现问题及时调整和改进，确保医疗质量符合标准要求。
七、纪律管理1. 注射室工作人员应遵守工作纪律，按时到岗上班，服从领导安排，不得迟到早退。
2. 注射室工作人员应保守患者的隐私，不得泄露患者的相关信息。
注射室接种与注射管理制度
注射室接种与注射管理制度第一章：总则第一条依据医疗卫生法律法规的要求，为保障患者的安全和健康，规范医院的注射室接种与注射管理工作，特订立本制度。
第二条本制度适用于本医院内全部的注射室工作人员、接种医务人员和患者。
第三条注射室应遵从医疗伦理、医疗质量掌控、医疗安全和个人隐私保护等原则。
第二章：注射室工作人员管理第四条注射室设职责明确的管理负责人，负责注射室的日常工作和管理。
第五条注射室工作人员应具备相应的医学及护理专业知识，并经过相关培训和考核合格后方可上岗。
第六条注射室工作人员应严守职业道德，保证患者信息的保密性和安全性。
第七条注射室工作人员应当乐观参加培训和连续教育，不绝提升自身专业水平和工作本领。
第八条注射室工作人员应定期接受健康检查，确保自身身体健康。
第九条注射室工作人员应穿着统一的工作服，佩戴标识，严禁穿着拖鞋、短裙等不符合工作要求的服装。
第十条注射室工作人员应做好日常卫生消毒工作，保持注射室内环境的清洁和乾净。
第十一条注射室工作人员应熟识并掌握应急救援措施，发生突发情形时能够快速响应并进行有效处理。
第十二条注射室工作人员应加强与其他科室的沟通协调，做好患者住院和出院的接转工作。
第三章：注射室设备管理第十三条注射室应配备标准的药品存放柜、冰箱等设备，确保药品的安全和保管有效性。
第十四条注射室应配备规范的注射器具、针头、针筒等工具，确保其质量和卫生安全。
第十五条注射室应设立标识齐全、明确可见的消防设施，确保火灾安全。
第十六条注射室应定期对设备和器具进行检查和维护，确保其正常运行和使用。
第四章：接种管理第十七条接种室应设立相应的专用接种区域，确保接种工作的独立性和安全性。
第十八条接种医务人员应持有相关执业证书，熟识疫苗接种相关知识和技能。
第十九条接种医务人员应认真查验患者的个人身份信息和接种史，并做好记录。
第二十条接种医务人员应严格遵从接种程序和操作规范，确保接种的安全和有效性。
第二十一条接种医务人员应及时更新接种相关知识和技能，提高接种操作的准确性和专业性。
析卫生监督工作中的疫苗监管要点
析卫生监督工作中的疫苗监管要点作者：胡安冬来源：《现代企业文化》2019年第24期中图分类号：D630.9 文献标识：A 文章编号：1674-1145（2019）8-104-01摘要本文介绍了卫生监督工作中对疫苗接种单位资质、接收、储存、使用等程序需要进行监管的内容，既对疫苗接收使用单位该如何做好日常工作有一定指导作用，也介绍了违反规定应当承担的相应法律责任，疫苗接种相关人员在日常工作中应不断提升自己的责任心和法律意识，减少疫苗接种的风险，保障人民群众的健康安全。
关键词卫生监督疫苗监管预防接种疫苗的使用，是人类发展史上一件具有里程碑意义的事件。
通过疫苗的接种，威胁人类几百年的天花病毒在牛痘疫苗出现后便被彻底消灭了，迎来了人类用疫苗迎战病毒的第一个胜利，在接下来的日子里随着疫苗的普及，某些疾病的发病率呈直线下降趋势。
但是近些年来，一些工作人员对疫苗不规范的使用，使得普通群众对疫苗的安全性又产生了疑虑。
在目前我国现行的法律制度下，疫苗从生产企业生产出来，到接种至普通人群身上，是经过全程监管的，如果严格遵守疫苗接种相关规范，是可以控制副反应发生率在一个极小范围的。
那么，履行监管责任的卫生行政部门，就应当对疫苗运送、储存及使用的全过程进行监管。
一般来说，监管的内容主要分为接种单位资质、疫苗接收、疫苗储存、疫苗使用等四部分。
一、疫苗接种单位资质接种单位应当具备下列条件：1. 具有《医疗机构执业许可证件》；2. 具有经过县级卫生计生行政部门组织的预防接种专业培训并考核合格的执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生；3.具有符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、設备和冷藏保管制度。
4.乡镇卫生院、社区卫生服务中心及其他承担常规接种服务的城镇医疗卫生机构应当设立预防接种门诊。
如果疫苗接种单位未取得《医疗机构执业许可证》或者使用非卫生技术人员从事疫苗接种工作，则违反了《医疗机构管理条例》第二十四条和第二十八条的规定，应当按照《条例》第四十四条和第四十八条予以处理；而如果医疗机构的《医疗机构执业许可证》中核准诊疗科目不包含“预防保健科”，说明该机构虽然合法，但不具备预防接种资质，其行为违反了《条例》第二十七条的规定，应当按照《条例》第四十七条的规定予以处理；如果医护人员未取得《预防接种专业人员培训合格证书》从事疫苗接种工作，说明医务人员尚未经过专业培训，不具备上岗资质。
注射室的管理制度
注射室的管理制度在医疗机构中，注射室是一个重要的区域，负责为患者提供注射服务。
为了确保患者安全、医疗质量和工作效率，注射室的管理制度是至关重要的。
下面将结合实际情况，提出一套科学、严谨的注射室管理制度。
1. 注射室的环境管理1.1 注射室应保持干净整洁，定期进行消毒。
1.2 注射室内空气流通良好，保持通风。
1.3 注射室内设备设施应定期检查，确保正常运行。
2. 注射室的人员管理2.1 注射室工作人员应具备相应资质，经过专业培训。
2.2 注射室工作人员应佩戴工作服和手套，保持个人卫生。
2.3 注射室应定期组织岗前培训和定期复习，确保工作人员熟悉操作流程。
3. 注射室的药品管理3.1 注射室应根据药品种类进行分类存放，确保药品安全。
3.2 注射室内药品应定期检查过期情况，合理使用，避免浪费。
3.3 注射室应建立药品使用记录和管理制度，确保药品使用的合理性和规范性。
4. 注射室的工作流程管理4.1 注射室应根据工作量和患者情况制定合理的工作排班，确保工作效率。
4.2 注射室应建立完善的患者信息记录系统，保障患者隐私。
4.3 注射室应定期进行工作总结和评估，发现问题及时改进，提升服务质量。
5. 注射室的紧急事件处理5.1 注射室应建立紧急事件处理预案，明确工作人员的职责和应急处理流程。
5.2 注射室应定期进行应急演练，提升工作人员的应急处理能力。
5.3 注射室应定期检查急救设备和药品储备情况，确保能够及时应对紧急事件。
综上所述，一个科学、严谨的注射室管理制度对于医疗机构的运行至关重要。
通过规范管理制度，不仅能提升注射室的工作效率，还能保障患者的安全和医疗质量。
希望相关医疗机构能根据自身情况，建立健全的注射室管理制度，为患者提供更加优质、安全的服务。
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3、基层医疗机构医院感染 管理基本要求
4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期 和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种 溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经 打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。 5.盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等 应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。（基层误 区）一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超 过7天。（易挥发性的醇类产品开瓶后的使用期不超过30d。不易挥发的产品开瓶后的使用期不超过60d） 6.药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触 的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。
WS/T312-2009《医院感染监测规范》 WS/T311-2009《医院隔离技术规范》
WS310.1～3-2009《医院消毒供应中心》
1、传染病防治法
第21条第2款 医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承 担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、 控制以及责任区域内的传染病预防工作；承 担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监 测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置 工作。
（二）医务人员操作行为是否规范
1、医务人员每次操作前后严格洗手或者手消 毒 2、接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒 3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品一人 一用一灭菌
（二）医务人员操作行为是否规范
4、配药、皮试、胰岛素注射严格执行注射器 “一人一针一管一用” 5、多剂量用时，保证“一人一针一管一用” ，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药 液 6、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体 注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后 不得使用
5、GB15982-2012 《医院消毒卫生标准》
医务人员手卫生（物体表面） 小于或等于10CFU/CM2(菌落总数) 致病菌不得检出 空气中要求 小于或等于4CFU/皿(5min)平板暴露法 使用中的消毒剂，，连续使用的，应当每天使用前检测浓度。 小于或等于100（皮肤粘膜类的为10）CFU/ml(菌落总数),致病菌不得检出; 紫外线灯（30W）的辐照度值≥70uw/CM2（监测1次/半年）
苗事件的接种点；(2016年抽检计划，监督抽检辖区20%
基层医疗机构（社区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫
生院、村卫生室等）的注射室，以2015年未检查的和存在
问题的单位为重点，检查《基层医疗机构医院感染基本要
求》执行情况。)
三、法律依据
《传染病防治法》
《医疗废物管理条例》 《消毒管理办法》 《医院感染管理办法》
（四）医疗废物监督 （五）消毒产品使用监督
畋
五违法行为及案例讨论
1、工作人员手监测结果不符合要求
条款的引用？
第八条 医疗卫生机构的环境、物品应当符合国家有关规范 、标准和规定。
处罚的依据？
五违法行为及案例讨论
2医务人员每次操作前后严格洗手或者手 消毒 依据？ WS/T313-2009《医务人 员手卫生规范》（推荐）-考虑用制度？ 条款的引用？ 证据的认定？
4、 WS/T313-2009《医 务人员手卫生规范》
6.3 医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒： a）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物 品后。 b）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后 。 6.4 医务人员洗手方法，见附录A 6.5 医务人员卫生手消毒应遵循以下方法： a）取适量的速干手消毒剂于掌心。 b）严格按照附录A医务人员洗手方法A．3揉搓的步骤进行揉搓。 c）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。 8、六步洗手法
1、传染病防治法
第27条对被传染病病原体污染的污水、污物 、场所和物品，有关单位和个人必须在疾病 预防控制机构的指导下或者按照其提出的卫 生要求，进行严格消毒处理；拒绝消毒处理 的，由当地卫生行政部门或者疾病预防控制 机构进行强制消毒处理。
1、传染病防治法
第29条第1款、第3款 用于传染病防治的消毒产品、饮用水供水单位供应的饮用水和涉及饮用水卫生 安全的产品，应当符合国家卫生标准和卫生规范。 生产用于传染病防治的消毒产品的单位和生产用于传染病防治的消毒产品，应 当经省级以上人民政府卫生行政部门审批。具体办法由国务院制定。 第39条第4款 医疗机构对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，必须依照 法律、法规的规定实施消毒和无害化处置。
三、法律依据
《医疗卫生机构医疗废物管理办法》
《医疗废物管理行政处罚办法 》
国家卫生计生委办公厅关于印发基层医疗机
构医院感染管理基本要求的通知(2013-12-31)
三、法律依据
GB15982-2012《医院消毒卫生标准》 WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》 WS/T313-2009《医务人员手卫生规范》
2、消毒管理办法
第七条医疗卫生机构购进消毒产品必须建立 并执行进货检查验收制度。 第八条医疗卫生机构的环境、物品应当符 合国家有关规范、标准和规定。排放废弃的 污水、污物应当按照国家有关规定进行无害 化处理。运送传染病病人及其污染物品的车 辆、工具必须随时进行消毒处理。
3、基层医疗机构医院感染 管理基本要求
第51条第2款 医疗机构应当按照规定对使用的医疗器械进行消毒；对按照规定一次使用的医 疗器具，应当在使用后予以销毁。
2、消毒管理办法
第四条医疗卫生机构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理 制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭 菌效果检测工作。 第五条医疗卫生机构工作人员应当接受消毒技术培训、掌 握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。 第六条医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到 消毒要求。 医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进 行无害化处理。
臭氧浓度
＜0.16mg/m3
5.5要求，环境物品表面应当在每天工作结束后进行清洁消毒。
四、监督检查内容
1、装备是否符合要求 2、医务人员操作行为是否规范
3、消毒是否开展监测，监 测是否符合结果 4、医疗废物监督 5、消毒产品使用监督
（一） 装备是否符合要求
室内设流动水洗手池，洗手液、干手设施（ 用品），速干手消毒剂等 （非接触式洗手）？有条件的医疗机构在诊 疗区域均宜配备非手触式水龙头。 洗手液？ 空气消毒装备？ 符合要求的清洁柜？ 符合要求的锐器盒？
注射室卫生监督
概
述
一、注射室基本情况 二、监督背景 三、监督依据 四、监督主要内容 五、违法行为及案例讨论
一
注射室基本情况
医疗机构分布在门诊、住院部各科 室。 预防接种单位的接种点。
采供血机构相应的功能室
二、监督背景
最近几年，在基层的医疗机构在一定的程序上存在未按
有关消毒规范要求开展相应的消毒工作；媒体关注度较 高；作为卫生监督机构容易忽视的环节；最近的山东疫
五违法行为及案例讨论
3、使用过期消毒产品及未索证案 二、限期改正证据的合理应用。在本案券中 ，采取了回头式检查中的方式 ，对整改情况 进行检查，有相应的拍照材料进行佐证，并 有该单位的整改报告。限期改正证据的合理 应用，对后续参照《江西省卫生系统行政处 罚自由裁量权适用规则及细化标准》有相应 的判定证据。
（三）消毒是否开展监测， 监测是否符合结果
灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不超过24 小时
消毒剂的正确使用（3.7.30）
有消毒、灭菌工作记录
开展消毒与灭菌效果检测，结果不合格有整改记录 医务人员手、环境及物表（重点关注结果的整改性及采样） 监测频率：医院感染高风险部门每季度进行监测。
4、 WS/T313-2009《医务人 员手卫生规范》
5.1.7 卫生手消毒剂应符合下列要求： a）应符合国家有关规定。 b）宜使用一次性包装。 c）医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺激性等。 6 洗手与卫生手消毒 6.1 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则： a）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。 b）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 6.2 在下列情况下，医务人员应根据6.1的原则选择洗手或使用速干手消毒剂： a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 b）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤 口敷料等之后。 c）穿脱隔离衣前后，摘手套后。 d）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前 e）接触患者周围环境及物品后。 f）处理药物或配餐前。
五违法行为及案例讨论
3、使用过期消毒产品及未索证案 一、违法事实的逻辑认定。在本案中的一个违法事 实，使用过期的消毒产品事实。本案中主要用现场 检查笔录及拍照进行佐证。上述的违法事实，是一 个动态的过程行为，从逻辑上认定，经不起推敲。 第一，现场笔录上的当事人签名是陪同检查人签名 ，没有违法事实的科室负责人或当事人签名，违法 事实认定不足以定。第二，如果要加强此事实的认 定，应当有违法科室负责人或当事人的询问笔录或 者相应的视频资料。
4、 WS/T313-2009《医务人员手卫 生规范》
5 手卫生设施 5.1 洗手与卫生手消毒设施 5.1.1 设置流动水洗手设施。 5.1.2 手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植 病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、 感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头 。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。 5.1.3 应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次 性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时 更换，并清洁、消毒容器。 5.1.4 应配备干手物品或者设施，避免二次污染。 5.1.5 应配备合格的速干手消毒剂。 5.1.6 手卫生生设施的设置应方便医务人员使用。