分期治疗子宫内膜异位症的体会
子宫内膜异位症的病因,子宫内膜异位症的治疗
子宫内膜异位症的病因,子宫内膜异位症的治疗子宫内膜异位症病因子宫内膜异位症是一种常见而令人困惑的妇科疾病。
病因不明。
此病一般仅见于生育年龄的妇女，以30～40岁妇女居多，初期前无发病，绝经后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或用性激素可抑制卵巢功能，暂时阻止此病发展，故子宫内膜异位症为一种性激素依赖性疾病。
其发病率不断增高，在性成熟妇女中，异位症的发生率为1%～15%。
子宫内膜异位症症状表现1、痛经及慢性下腹疼痛患者以继发性、渐进性加剧的痛经为特点，以下腹部及肛门坠胀痛为主，可于月经前1～2天开始，月经后消失，疼痛从腰骶部、腹部开始，放射至阴道、会阴、肛门或大腿，疼痛的程度与异位灶的部位有关，但与病灶的大小不成正比，如子宫骶骨韧带部位的较小异位结节可导致病人难以忍受的疼痛，而较大的卵巢子宫内膜异位囊肿症状较轻或无症状。
25%的患者可无痛经，而20%～30%子宫内膜异位症患者有慢性下腹疼痛。
2、月经失调15%的子宫内膜异位患者可有经量增多，经期延长或点滴出血。
是由于卵巢被异位囊肿所破坏，或者卵巢被粘连包裹致卵巢功能紊乱而引起月经失调;同时患者常合并有子宫肌瘤或者子宫腺肌瘤也可致月经过多或者经期延长等。
3、不孕子宫内膜异位症患者常伴不孕，并已成为不孕的重要原因之一。
4、性交痛30%左右的子宫内膜异位症患者常诉性交痛。
多由于机械性刺激所致。
发生于子宫直肠陷凹、阴道直肠隔的子宫内膜异位症，使周围组织肿胀，纤维化，性交时使子宫收缩向上升提而发生疼痛。
性交痛的程度与子宫内膜异位症的部位有关，如骶骨韧带部位的异位结节，子宫粘连后低固定，陶氏腔封闭者性交痛的程度加剧。
5、肠道症状如果内膜异位病灶位于子宫直肠陷凹及直肠附近时，在月经期因病灶充血、水肿，刺激直肠导致肛门坠胀及便频或排便痛，也可出现便秘或腹泻。
如果病灶侵犯直肠壁，并向肠腔突出或病灶较大时可引起肠腔狭窄或肠梗阻。
少数病人如果病灶侵犯肠壁较深，达肌层者，由于局部肠黏膜充血、水肿可出现周期性大便带血，并非病灶侵犯肠黏膜所致。
俞超芹治疗子宫内膜异位症经验探析
乌、桑椹子；阳虚者，宜选用温而不燥的杜仲、干姜、淫羊藿、益智仁等温补肾阳；血瘀证者，宜选用丹参、川芎、苏木、桃仁、红花、牡丹皮、积雪草、虎杖、牛膝、鬼箭羽、王不留行、鸡血藤、广郁金等活血化瘀药。
对于辛温燥湿之附子、肉桂，宜辨证施治后少用为佐；对鹿茸、鹿角霜等峻烈温补壮阳药应慎用，以免耗伤肾阴；临床上若见阳虚里寒、水湿壅盛则选用温阳之品，常选用温脾阳药，可达明显效果。
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624219987@收稿日期：2019-01-14编辑：傅如海子宫内膜异位症（Endometriosis，EM），简称内异症，是子宫内膜腺体和间质种植在子宫以外的雌激素依赖性疾病[1]。
该病在育龄期女性中的发病率约10%[2]，近年来有逐渐上升趋势。
由于目前尚无理想的治疗方案，本病成为妇科临床的一种难治性疾病。
子宫内膜异位症在中医学中并无对应病名，散见于“经行腹痛”“癥瘕”“不孕”等论述中。
俞超芹教授现任中国中西医结合学会妇产科专业委员会主任委员，从事中医妇科医疗、教学工作30载，潜心钻研、博采众长，将传统医学与现代医学有机结合，总结出子宫内膜异位症辨证与辨病相结合的诊疗思路与方法。
笔者有幸跟师学习，现将俞师治疗子宫内膜异位症的经验总结如下，以飨同道。
1 非经期温肾化瘀，散结消癥俞师认为子宫内膜异位症的基本病机为肾虚血瘀。
肾为五脏六腑之根本，肾气亏虚则脏腑功能失调，气血失和，冲任损伤，经血逆行而溢出，“离经”之血瘀积留结于下腹，瘀血阻滞，经脉不通，不通则痛，瘀血留积日久形成癥瘕包块而发病。
ⅢⅣ期卵巢子宫内膜异位症保守手术后复发相关因素分析
第50卷第1期第90页2021年2月 华中科技大学学报(医学版)A c t aM e dU n i vS c iT e c h n o lH u a z h o n gV o l .50 N o .1 P .90F e b . 2021*国家自然科学基金资助项目(N o .81702571)朱晴晴,女,1995年生,医学硕士,E -m a i l :1210965510@q q.c o m ә通讯作者,C o r r e s p o n d i n g a u t h o r ,E -m a i l :w a n gt i a n 9@126.c o m Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症保守手术后复发相关因素分析*朱晴晴, 吴明富, 冯严支, 薛丽茹, 王 曼, 马湘一, 王 恬ә华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科,武汉 430030摘要:目的 探究Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症保守手术治疗后复发的影响因素㊂方法 选取2010年在同济医院接受保守手术治疗的106例Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症患者进行随访,根据随访期间患者卵巢子宫内膜异位症是否复发,将纳入患者分为未复发组(80例)和复发组(26例),综合两组患者临床资料㊁病理信息,采用C o x 回归分析保守手术治疗后Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症复发的相关因素㊂结果 与未复发组比较,复发组C A 125值高㊁r A F S (美国生育协会修订标准)分期高㊁囊肿直径大㊁术后妊娠率低,差异均具有统计学意义(均P <0.05);其中r A F S 分期和囊肿直径是保守手术后复发的独立危险因素,术后妊娠是保守手术后复发的独立保护性因素(均P <0.05)㊂结论 在临床诊治中综合考虑r A F S 分期㊁囊肿直径㊁患者术后妊娠计划等影响Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症复发的关键因素,进行个体化治疗方案的制定,对巩固手术效果㊁降低复发率㊁改善患者生活质量具有极为重要的意义㊂关键词:卵巢子宫内膜异位症; Ⅲ/Ⅳ期; 保守手术; 术后复发; 影响因素中图分类号:R 711.71 D O I :10.3870/j.i s s n .1672-0741.2021.01.017R e l e v a n t F a c t o r s o f S t a geⅢ/ⅣO v a r i a nE n d o m e t r i o s i sR e c u r r e n c e a f t e r C o n s e r v a t i v e S u r g e r yZ h uQ i n g q i n g ,W u M i n g f u ,F e n g Ya n z h i e t a l D e p a r t m e n t o f Ob s t e t r ic s a n dG y n e c o l o g y ,T o n g j iH o s p i t a l ,T o n g j iM ed i c a lC o l le ge ,H u a z h o n g U n i v e r s i t y of S c i e n c e a n dT e c h n o l og y ,W u h a n430030,C h i n a A b s t r a c t O b je c t i v e T o e x p l o r e t h ef a c t o r s a f f e c t i ng th e r e c u r r e n c eo f s t a g e Ⅲ/Ⅳo v a ri a ne n d o m e t r i o s i s a f t e r c o n s e r v a -t i v e s u r g e r y .M e t h o d s At o t a l o f 106p a t i e n t sw i t hs t a g eⅢ/Ⅳo v a r i a ne n d o m e t r i o s i s t r e a t e dw i t hc o n s e r v a t i v e s u r g e r y i n t h e h o s p i t a l f r o mJ a n u a r y 2010t oD e c e m b e r 2010w e r e s e l e c t e d .T h e r e l e v a n t f a c t o r sa f f e c t i n g r e c u r r e n c ew e r e i n c l u d e da n da n a -l y z e d .T h e p a t i e n t sw e r e d i v i d e d i n t o r e c u r r e n c e g r o u p a n dn o n -r e c u r r e n c e g r o u p a c c o r d i n g t o t h e r e c u r r e n c e s t a t u sd u r i n g th e f o l l o w -u pp e r i o d .R e s u l t s A c c o r d i n g t ou n i v a r i a t e a n a l y s i s ,h i g h e rC A 125a n d t h eA m e r i c a n f e r t i l i t y as s o c i a t i o nr e v i s e ds t a n d -a r d (r A F S )s t a g i n g ,l a r g e r d i a m e t e r o f t h e o v a r i a n c y s t a n d l o w e r p r e g n a n c y r a t e a f t e r s u r g e r y w e r e c l o s e l y co r r e l a t e dw i t hr e -c u r r e n c e o f s t a g eⅢ/Ⅳo v a r i a ne n d o m e t r i o s i sa f t e r c o n s e r v a t i v e s u r g e r y .M o r e o v e r ,r A F Ss t a g i n g an dd i a m e t e ro f t h eo v a r i a n c y s tw e r e i n d e p e n d e n t r i s k f a c t o r s ,p r e g n a n c y w a s t h e i n d e p e n d e n t p r o t e c t i v e f a c t o r o f s t a g eⅢ/Ⅳo v a r i a n e n d o m e t r i o s i s r e c u r -r e n c e a f t e r c o n s e r v a t i v e s u r g e r y (P <0.05).C o n c l u s i o n D i a m e t e r o f t h e o v a r i a n c y s t ,r A F S s t a g i n g a n d p r e g n a n c y a f t e r s u r g e r y a r ek e y f a c t o r so f s t a g e Ⅲ/Ⅳo v a r i a ne n d o m e t r i o s i sr e c u r r e n c ea f t e rc o n s e r v a t i v es u r g e r y.T h e r e f o r e ,a n i n d i v i d u a l i z e dt r e a t -m e n t p l a n s h o u l db e f o r m u l a t e d t o e f f e c t i v e l y i m p r o v e t h e p r o g n o s i s a n d r e d u c e t h e r e c u r r e n c e r a t e o f s t a geⅢ/Ⅳo v a r i a n e n d o -m e t r i o s i s .K e y wo r d s o v a r i a ne n d o m e t r i o s i s ; s t a g eⅢ/Ⅳ; c o n s e r v a t i v e s u r g e r y ; p o s t o p e r a t i v e r e c u r r e n c e ; i n f l u e n c i n g f a c t o r 子宫内膜异位症是一种慢性良性雌激素依赖性疾病,是指子宫内膜间质或腺体出现在子宫体以外的部位,可发生在卵巢㊁宫骶韧带㊁输卵管㊁子宫直肠陷凹,甚至盆腔外区域㊂子宫内膜异位症好发于育龄期女性,以25~44岁最多见,近年来其发病逐渐呈现年轻化趋势,研究认为可能与医患对疾病认识度提高㊁腹腔镜手术的广泛开展等相关[1]㊂虽然是良性疾病,但子宫内膜异位症具有与恶性肿瘤类似的浸润㊁转移及复发等恶性表型,极大地影响了女性的生活质量㊂根据病变部位的不同,子宫内膜异位症可分为腹膜型㊁卵巢型和深部浸润型㊂其中最常见的类型为卵巢子宫内膜异位症,占子宫内膜异位症的17%~44%㊂腹腔镜保守手术是目前指南推荐的卵巢子宫内膜异位症治疗的标准方法,然而手术操作对卵巢储备功能有一定程度的影响,因此,对复发的卵巢子宫内膜异位症患者并不推荐手术治疗㊂即使手术技术和术后治疗手段在不断改进,复发仍然是子宫内膜异位症长期管理中的重要难题[2]㊂针对23项研究的综合分析表明,初次手术后2年复发率为21.5%,5年复发率为40.0%~ 50.0%[3]㊂即使是术后接受药物治疗的患者,术后复发率仍然较高,尤其Ⅲ/Ⅳ期子宫内膜异位症患者㊂如何有效控制并预防卵巢子宫内膜异位症的复发仍然是临床医生亟须解决的关键难题㊂近年来,寻找卵巢子宫内膜异位症腹腔镜保守手术后复发的相关因素,降低术后复发率已成为临床研究的热点[4-5],然而仍缺乏长期追踪研究㊂本研究通过长期随访,分析并探讨保守手术治疗后Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症复发的主要影响因素,为卵巢子宫内膜异位症患者长期管理方案的制定提供依据㊂1资料与方法1.1研究对象选择2010年1月至12月在华中科技大学同济医学院附属同济医院接受保守手术治疗的Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症患者进行长期追踪随访,并综合临床信息㊁病理资料和随访结果进行回顾性分析㊂研究共纳入106例患者,年龄19~47岁,平均(30.53ʃ5.71)岁,随访至2020年5月㊂所有纳入随访观察的患者均已排除生殖道畸形或恶性肿瘤㊂手术方式均为保守手术,即腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术及伴有盆腔其他异位病灶电凝或切除术(保留双侧卵巢及子宫)㊂根据美国生育协会修订的子宫内膜异位症r A F S分期[6],所纳入患者包括Ⅲ期60例,Ⅳ期46例㊂根据随访期间患者卵巢子宫内膜异位症是否复发,将纳入患者分为未复发组(80例)和复发组(26例),未复发组术时平均年龄(30.59ʃ5.84)岁,初潮年龄(13.11ʃ1.19)岁;复发组术时平均年龄(30.35ʃ5.37)岁,初潮年龄(13.13ʃ1.44)岁㊂1.1.1纳入标准 ①年龄18~50岁,术前超声检查显示卵巢囊肿,排除腹腔镜手术禁忌,均行腹腔镜保守手术,术后病理结果显示为卵巢子宫内膜异位囊肿;②根据手术者详细记录的盆腔情况,按照r A F S标准首次诊断为Ⅲ期或Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症;③患者信息及临床资料完整㊂1.1.2排除标准 ①围手术期死亡或随访期失联;②病理检查证实为非卵巢子宫内膜异位囊肿,如黄体囊肿㊁卵巢囊腺瘤等;③合并其它类型子宫内膜异位性疾病;④既往有子宫内膜异位性疾病相关手术史;⑤临床资料信息不完整,无法完成统计分析者㊂1.1.3术后复发标准 ①超声检查:术后盆腔三维彩超检查提示卵巢囊肿持续存在,囊壁薄(直径至少2c m),均匀低回声液性暗区,边缘规则,且在连续月经周期后未消退;②病史:术后随访期间,患者阳性体征如疼痛症状(包括痛经或慢性盆腔痛)持续消失3月以上再次出现,V A S评分增加甚至恢复至术前水平㊂1.2研究方法收集患者的临床信息㊁病理资料及随访情况,根据现有文献及实际临床观察选择可能与保守手术后疾病复发相关的因素,如年龄(初潮㊁术时)㊁B M I㊁血型㊁痛经㊁孕产史㊁盆腔手术史㊁子宫肌瘤病史㊁C A125㊁r A F S分期㊁囊肿侧别㊁囊肿直径㊁术后G n-R H a治疗㊁术后妊娠等,分析影响卵巢子宫内膜异位症复发的相关因素㊂所有纳入患者术后第3㊁6㊁12个月各随访1次, 1年后每6个月进行1次随访,期间若患者出现任何不适则随时就诊㊂随访至2020年5月20日,平均随访时间(8.36ʃ3.27)年,随访内容包括患者术后是否定期行妇科检查及盆腔超声检查,术后是否规律使用G n R H a治疗,患者术后痛经或慢性盆腔痛等症状是否缓解,术后是否妊娠等㊂1.3统计学分析运用S P S S23.0统计学软件对数据进行分析处理,计量资料组间均数比较采用t检验;计数资料分析采用χ2检验;以复发情况为因变量,与复发相关的C o x 单因素分析结果作为自变量,进行多因素C o x回归模型分析;以P<0.05为差异具有统计学意义㊂2结果2.1单因素分析运用单因素分析比较保守手术后复发与未复发组患者的临床资料,结果显示,与未复发组比较,复发组术前C A125水平高㊁r A F S分期高㊁囊肿直径较大㊁术后妊娠率低,差异均具有统计学意义(均P< 0.05);两组在术时年龄㊁初潮年龄㊁B M I㊁血型㊁孕产史㊁盆腔手术史㊁子宫肌瘤病史㊁痛经㊁囊肿侧别㊁术后G n R H a治疗等方面的差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1㊂2.2多因素分析将单因素分析中与疾病复发相关的因素纳入多因素C o x回归分析,结果显示,Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症患者接受保守手术治疗后复发的相关因素中,r A F S分期㊁囊肿直径㊁术后妊娠是独立影响因素(表2)㊂其中r A F S分期和囊肿直径是保守手术后复发的独立危险因素,术后妊娠是保守手术后复发的独立保护性因素(表2)㊂㊃19㊃朱晴晴等.Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症保守手术后复发相关因素分析表1保守手术后Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症复发的单因素分析T a b l e1 U n i v a r i a t e a n a l y s i s o f f a c t o r s r e l a t e dw i t h r e c u r r e n c e o f s t a g eⅢ/Ⅳo v a r i a ne n d o m e t r i o s i s a f t e r c o n s e r v a t i v e s u r g e r y 因素未复发组(n=80)复发组(n=26)t/χ2P 术时年龄(岁, xʃs)30.59ʃ5.8430.35ʃ5.370.1870.852初潮年龄(岁, xʃs)13.11ʃ1.1913.13ʃ1.44-0.0780.938B M I(k g/m2, xʃs)21.05ʃ2.9822.14ʃ2.59-1.6790.096C A125(U/m L, xʃs)125.70ʃ20.61139.40ʃ19.35-3.0050.003孕次( xʃs)1.88ʃ0.971.77ʃ1.030.4750.636产次( xʃs)0.79ʃ0.470.88ʃ0.52-0.8950.373流产次数( xʃs)1.04ʃ0.820.69ʃ0.791.8850.062血型[n(%)]0.0220.999 A26(32.5)8(30.8)B21(26.3)7(26.9)O24(30.0)8(30.8)A B9(11.2)3(11.5)盆腔手术史[n(%)]1.1110.272无53(66.3)20(76.9)有27(33.7)6(23.1)子宫肌瘤病史[n(%)]-1.3040.200无66(82.5)18(69.2)有14(17.5)8(30.8)痛经[n(%)]0.0280.866无35(43.8)12(46.2)有45(56.2)14(53.8)r A F S分期[n(%)]12.789<0.01 Ⅲ期53(66.2)7(26.9)Ⅳ期27(33.8)19(73.1)囊肿侧别[n(%)]2.1130.348左侧39(48.8)9(34.6)右侧22(27.5)8(30.8)双侧19(23.7)9(34.6)囊肿直径[n(%)]12.865<0.01 ɤ5c m35(43.8)1(3.8)>5c m45(56.2)25(96.2)术后G n R H a治疗[n(%)]0.0240.876无32(40.0)11(42.3)有48(60.0)15(57.7)术后妊娠[n(%)]12.148<0.01无20(25.0)16(61.5)有60(75.0)10(38.5)表2保守手术后Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症复发的多因素C o x回归分析T a b l e2 M u l t i v a r i a t e a n a l y s i s o f f a c t o r s r e l a t e dw i t h r e c u r r e n c e o f s t a g eⅢ/Ⅳo v a r i a ne n d o m e t r i o s i s a f t e r c o n s e r v a t i v e s u r g e r y因素E x p(β)95%C I PC A1251.0130.995~1.0320.168 r A F S分期2.4581.001~6.0380.050囊肿直径8.8101.158~67.0340.036术后妊娠0.4010.178~0.9060.0283讨论子宫内膜异位症是常见的女性生殖系统良性疾病,病因错综复杂,经血逆流及在位内膜决定论是目前的主流学说㊂其病变广泛㊁形式多样,异位子宫内膜组织具有浸润㊁侵袭及转移的潜能[7]㊂目前,国内外妇产科学者常需综合临床表现㊁盆腔超声检查㊁腹腔镜检查㊁C A125检测等多方面因素来进行子宫内膜异位症的复发情况评估[8]㊂卵巢子宫内膜异位症㊃29㊃华中科技大学学报(医学版)2021年2月第50卷第1期患者行保守手术的原则是在保留生育功能的前提下尽可能充分切除或破坏子宫内膜异位病灶[9]㊂据报道,卵巢子宫内膜异位症在保守腹腔镜手术后2年复发率为29%~56%,5年复发率为43%㊂即使采用术后药物长期治疗管理,子宫内膜异位症术后2年复发率仍可达3%~11%,5年复发率达6%[10獧11]㊂因此子宫内膜异位症尤其是Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症的高复发仍然是妇产科医生面临的一个棘手的临床难题㊂子宫内膜异位症复发的具体原因不详,但现有研究认为可能与以下因素相关:①病因不明,病因难以去除;②异位内膜组织浸润型生长,甚至侵犯肠管㊁阴道㊁输尿管等,手术难以彻底;③在卵巢激素刺激下残留病灶再次生长浸润;④新发子宫内膜异位病灶的形成[12]㊂大多数卵巢子宫内膜异位症由卵巢外假性囊性结构组成,周围有纤维化,并有潜在的卵巢皮质卵泡[13]㊂囊壁平均厚度在1.2~1.6m m 之间㊂子宫内膜异位症组织覆盖囊肿内表面约60%,平均穿透深度为0.6m m[14]㊂随着子宫内膜异位症患病年限延长,卵巢间质浸润和侵袭,导致子宫内膜异位症的完整剥除困难[13]㊂与子宫内膜异位症复发相关的临床因素及手术因素多种多样[15-17],然而对于如何避免复发的研究报道仍有限㊂越来越多研究者通过流行病学调查寻找子宫内膜异位症复发相关的高危因素㊂T o b i u m e 等[18]发现r A F S评分是子宫内膜异位症复发的独立危险因素;C h o n等[19]报道痛经及卵巢囊肿剥离情况与术后复发率密切相关;此外,S e l c u k等[20]发现子宫内膜组织浸润卵巢囊肿壁是复发的独立危险因素㊂本研究综合分析了保守手术治疗后Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症患者复发的风险因素,结果提示,Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症患者的术前C A125水平㊁r A F S分期㊁囊肿直径和术后妊娠情况与术后复发密切相关(均P<0.05),其中r A F S分期和囊肿直径是保守手术治疗后卵巢子宫内膜异位症复发的独立危险因素,术后妊娠是保守手术后复发的独立保护性因素㊂上述结果可为临床上根据患者个体情况制定Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症治疗方案及长期管理措施提供参考㊂在目前及未来的临床诊治过程中,综合考虑Ⅲ/Ⅳ期卵巢子宫内膜异位症患者的r A F S分期㊁囊肿直径和术后妊娠计划等参与疾病复发的关键影响因素,制定个体化治疗及长期管理方案,或可有效巩固手术效果㊁改善患者生活质量㊁降低复发率㊂参考文献[1] C h a p r o nC,V e r c e l l i n iP,B a r a k a tH,e t a l.M a n a g e m e n to f o-v a r i a ne n d o m e t r i o m a s[J].H u m R e p r o dU p d a t e,2002,8(6): 591-597.[2]M u z i i L,D iT u c c i C,D iM a s c i oD,e t a l.C u r r e n tm a n a g e m e n to f o v a r i a ne n d o m e t r i o m a s[J].M i n e r v aG i n e c o l,2018,70(3): 286-294.[3]G u oS W.R e c u r r e n c eo fe n d o m e t r i o s i sa n di t sc o n t r o l[J].H u m R e p r o dU p d a t e,2009,15(4):441-461.[4]L iXY,C h a oXP,L e n g JH,e t a l.R i s k f a c t o r s f o r p o s t o p e r a-t i v e r e c u r r e n c eo f o v a r i a ne n d o m e t 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子宫内膜异位症四期治疗方法
子宫内膜异位症四期治疗方法对于女性来说最可怕的疾病莫过于妇科疾病，妇科疾病往往会带给我们很多的危害，有的一些妇科疾病甚至会导致女性出现不孕的症状，这样往往会使女性的一生受到了很大的影响，有可能剥夺了女性做妈妈的权利，对女性的身心健康都有着比较大的影响，其中子宫内膜异位症四期就是我们常见的一种疾病，出现这样问题我们一定要引起高度重视，下面我们一起了解一下子宫内膜异位症四期的治疗方法。
子宫内膜异位症四期治疗方法1.药物治疗采用药物来对抗或抑制卵巢的周期性内分泌刺激。
最初是用睾丸酮类的雄性激素，副作用较大，而且效力亦不够强，已逐渐摒弃不用。
后来则逐渐发展成了假孕疗法及假绝经疗法。
（1）假孕疗法是用强力的孕激素避孕药物，以更大的剂量不间断地长期服用，使得月经停止来潮，子宫内膜及异位的子宫内膜在药物作用下发生类似妊娠的反应，所以又叫假孕疗法。
用于这种疗法的药物很多，并且还在发展，口服的主要有安宫黄体酮、普维拉、内美通等，肌注的有己酸孕酮。
这种疗法至少要持续六个月，才可以使异位内膜停止活动，最后发生萎缩，从而产生疗效。
（2）假绝经疗法20世纪70～80年代，国外主要是使用一种叫丹那唑的药物，它是一种雄激素的衍生物，效果较好，我国目前也正在使用，但它有比较大的副作用。
从20世纪80年代开始，国外则广泛使用一种叫戈舍瑞林的药物，它主要是能非常强烈地抑制卵巢的功能，使其几乎完全失去作用，从而达到治疗目的，而且由于这种药物是一种长效缓释制剂，只需一个月皮下注射一次，非常方便。
这类药物能使子宫内膜产生类似绝经妇女的萎缩现象，故称假绝经疗法。
2.手术疗法一般认为卵巢上发生的巧克力囊肿，病变体积往往较大，或发生在其他部位的子宫内膜异位结节，体积在2厘米直径以上者，即不易用药物控制，而需要手术治疗；或者经过六个月甚至一年的药物治疗，病情仍不见好转，也应考虑手术切除。
如果病人年轻，没有子女，手术时一般只将内膜异位的病变切除，而将子宫和正常卵巢组织保留下来。
子宫内膜异位症地临床分期及分型地进展(一)
子宫内膜异位症的临床分期及分型的进展（一）疾病的分期对不同期别应采取何种治疗措施、判断与比较疗效及估计预后起着至关重要的作用。
目前尚无一种完善的内异症分期和分型系统来指导诊断、治疗和预后判断，尤其是其特征性的表现：疼痛和不孕。
理想的临床分型方法应该基于疾病的自然史﹑病变浸润的深度﹑症状的严重性以及受累器官的最终结局，可以反映病变的严重性，指导临床治疗，预测患者的预后。
人们一直试图对内异症进行分期探讨，这一努力已持续了近一个世纪。
目前我国多采用美国生育学会（American Fertility Society，AFS）提出的“修正子宫内膜异位症分期法（r-AFS）”。
该分期法于1985年最初提出，1997年再次修正。
该分期法有利于评估疾病严重程度、正确选择治疗方案、准确比较和评价各种治疗方法的疗效，并有助于判断患者的预后。
但仍有一些不足，理想的临床分期方法应该基于疾病的自然史、病变浸润的深度、症状的严重性以及受累器官的最终结局，可以反映病变的严重性、指导临床治疗、预测患者的预后。
理想的EMs分型分期方法应该能够全面描述患者的病变范围和浸润深度，反映其疼痛和不孕相关的病史，能够对其治疗方案、手术范围提供参考和指导，并对患者治疗后疼痛缓解情况、生殖结局以及疾病转归具有预测意义。
一、分期系统的历史回顾和分类内异症很早就有基于解剖基础的分类描述，而且分类系统多样。
各种分类系统参考的标准主要是：组织学类型，解剖学分布，组织病理学和疼痛程度，临床、解剖和组织病理学表现，累积的器官组织，体检及手术发现等。
随着对疾病性质认识的深入，很多系统都进行了调整和改进。
有些系统已经不再用于临床，但是研究者的经验、智慧和失败的教训对后来新系统的设计都具有重要价值，值得借鉴和尊重。
迄今为止，学者们提出了数十种分期方案，大致以年代为序，基本上反映了人们对EMs 认识的由浅入深，由表及里，从感性到理性的上升过程。
1.以卵巢出血性囊肿（即巧克力囊肿）及其产生的粘连为基础 1921年由Sampson提出，将EMs分为卵泡、黄体、基质和内膜期。
45例子宫内膜异位症患者的护理体会
所在科 室收治 的４ ５例子 宫内膜异位症患者 ， 实施有针对性 的精心 全面的护理 ， 观察护理 疗效 。结果 ：５例 患者治疗 总有 ４ 效 率达 ９ ． ％ ， ６ ３ 术后 随访 １ 月， ４个 无一例复发 。结论 ： 对子宫 内膜异位症 患者实施 具有针 对性 的个性化 的护理 治疗 ， 加
４ 岁， ７ 平均（ ８０± ． ） ２ ． ３ １ 岁。临床表现为不同程度的 痛经、 月经 周期缩 短 、 经期延 长 、 经量 增 多 、 孕 等 。按 不 照美国生育学会修订 的子宫 内膜异位症分期标准（ｅ ｒ—
ｖｓ ｄ ｃ ａ ｓ ｃ ｔ ｎ ｆ ｍｅｉ ａ Ｆ ｒ ｌ ｙ ｏ ｉｔ ，ｒ — ｉ ｌｓ ｉ ａｉ ｏ Ａ ｒｃ ｎ ｅ ｔ ｉ Ｓ ｃ ｅｙ ｅ ｉ ｆ ｏ ｉｔ
中国性科学 ２１ ０２年７月 第２ 卷第７期 ＴｅＣｉ ｓ Ｊ ｍ￣ｏＨ ｍ ｎ ｅｕ ｉ Ｊｙ２１ Ｖ ．１Ｎ ． １ ｈ ｈ ｅｅ ｏ ｎ ｕ ｆ ｕ ａ ｘＭｔ ｕ ， ２ ｄ ２ ｏ７ Ｓ ｙ ｌ ０
・ ９・ ５
右 给予 甘 油 ｌ０ １ｍＬ灌 肠 １次 。手 术 前 １ ｈ禁 食 、ｈ ２ ８
耐 心地 给予心 理 帮 助 ， 患 者 感 受 到 被重 视 、 关 心 ， 让 被
以轻松的心态面对接下来的治疗 ， 增强其康复的信心 。 ２ ３ 出院指导 ． ２３ １ 基 础 指 导 ． ．
一 般 在 术 后 ５—７ ｄ即 可 出
境 的陌生 以及缺 乏 亲人 的关 心 照 顾 等表 现 出紧 张 、 孤 独、 悲伤 等 情绪 ， 愿 与人 交 流 ， 其是 子 宫 内膜 异 位 不 尤 症患 者长 期 饱 受 病 痛 折 磨 ， 伴 有 焦 虑 恐 惧 的 心 理 。 多 医务 人员 在接诊 时 即应 表 现 出 主动 热情 、 切 友善 的 亲 态 度 ， 细 向患者 介 绍 病情 及 病 房 环 境 。患 者住 院期 详 间 ， 士应 深 入病 房 ， 护 了解 患者 的社 会角 色 、 济状 况 经 及 对治疗 护理 的各 种需求 ， 与其交 流 ， 心倾 听患者 多 耐
中西医结合分期治疗子宫内膜异位症
子等， 外科采用推刮法、 冷冻法 、 电灼法、 激光法等 ， 的免疫调节剂。我们在治疗顽固性扁平疣时外用 疗效 皆难以肯定或常遗 留有色素沉着斑， 甚至永久 自制平疣 液基 础上 加肌 注胸腺 肽 ， 既可起 到局 部 抗 性疤 痕 … ， 患 者 在 美 容 方 面 带 来 不 少 烦 恼 。 中 病 毒 的作 用 ， 给 又可 提 高机 体 细 胞 免 疫 功 能 ， 得 益 相
维普资讯
第２ ４卷 第 ２期 ２０ 年 ４ ０７ 月
一
甘 肃 中 医 学 院 学 报
Ｊ ＧＡ Ｕ Ｃ Ｌ Ｅ ＯＦ Ｔ Ｍ ． ＮＳ ＯＬ ＥＧ Ｃ
Ｖｏ． ４ Ｎｏ ２ １２ ．
Ａｐ ． ０ ｒ ２０ ７
关 ， 胸腺肽系从健康新生小牛胸腺提取、 精制而 ５ 讨 论 成 的一种 具有 生物 活性 的多 肽类 生物 制剂 ， 具有 调 扁 平 疣是 一种 由人 类 乳 头 瘤 病毒 （ Ｐ 感染 节 机体细 胞免 疫功 能 ， 持免 疫稳定 性 及免 疫监 视 Ｈ Ｖ） 维
生育年龄的妇女 ， 是引起盆腔疼痛与不孕的主要原 组）其 中治疗组 ９ 例 ， ， Ｏ 年龄 ２ ５ ４— Ｏ岁 ， 平均 ３ ． ４５ 因之一。我院 自２０ ００年 ５ 月至 ２０ 年 ５ ， ０６ 月 采用 岁 ； 病程 ８ 个月 一 ． ， ２ ２年 平均 １３年。对照组 ５ ． ２ 中医结合分期 治疗子宫内膜异位症 ９ Ｏ例 ， 疗效显 例 ， 年龄 ２ 一 ７岁 ， ｌ ４ 平均 ３ ． ； ３４岁 病程 ７个月 一 ３ 著， 现总结如下。 年， 平均 １４年。根 据 美 国生 育协 会 提 出并 于 ． １ 临床资料 １８ 年修订 的评分分类 法 （ 实用妇产科 杂志》 ９５ 《 ， 本组共 １２例患者 ， ４ 随机分为中西医结合治疗 ２ ０ 年第 ９ ００ 卷第 ６期 ，９ ２ １页） Ｉ （ 卵巢子宫 ：期 无
子宫内膜异位症评分
腹膜
异位病灶
<1cm
1~3cm
>3cm
浅
1
2
3
深
2
4
6
卵巢
右
浅
1
2
4
深
4
16
20
左
浅
1
2
4
深
4
16
20
直肠子宫陷凹封闭
部分
完全
4
40
粘连
<1/3包裹
1/3 ~2/3包裹
>2/3包裹
卵巢
右
轻
1
2
4
重
4
8
16
左
轻
1
2
4
重
4
8
16
输卵管
右
轻
1
2
4
重
4
8
16
左
轻
1
2
4
重
4
8
16
*如果输卵管伞端完全粘连，计16分; 如果这名患者只残留一侧附件，其卵巢输卵管评分应乘2
这种评分方法公布后迅速成为了唯一被公认的分期方案，并保持垄断地位至今，自然有其合理性。但也存在某些不足，比如分期中没有涉及患者的症状，也没有涉及特殊部位病变的特征等，临床上患者的症状和生活质量与r-AFS评分一致性较差。实际工作中，内异症的手术分期，不像妇科肿瘤那样意义重大，不能直接影响治疗和预后。
rAFS是美国生育协会修订的腹腔镜诊断内异症的评分系统的英文缩写，用以估计病变的严重程度并予以分期，至今仍采用1985年制定的标准。这个系统是基于手术中的发现，根据腹膜﹑卵巢病变的大小及深浅，卵巢卵管粘连的范围以及粘连的厚薄，以及子宫直肠窝的封闭程度进行打分，共分为四期：I期（微小病变，minimal）：1～5分，II期(轻度，mild): 6-15分，III期(中度，moderate): 16-40,IV期(重度，severe): ＞40分。评分方法见下表：
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分期治疗子宫内膜异位症的体会
标签：子宫内膜异位症；分期治疗；中医药疗法
子宫内膜异位症(EMT，简称内异症)系指有生长功能的子宫内膜组织的现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位，这些异位的子宫内膜组织在卵巢激素的变化影响下发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成。
临床表现为痛经、月经失调、不孕、性交痛等，且诸症呈进行性加剧趋势。
中医古籍中无子宫内膜异位症的病名，属祖国医学“痛经”、“瘕瘕”等范畴。
1、病因病机
子宫内膜异位症为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力，其发病机制尚未完全阐明，目前有下列学说：(1)经血逆流种植学；(2)血流一淋巴播散学说；(3)体腔上皮化生学说；(4)免疫学说；免疫功能紊乱在子宫内膜异位症的发生、发展过程中起着重要作用。
机体的免疫系统不能清除异位内膜碎片及排除异位内膜的种植，可能是子宫内膜异位症发病的重要环节。
大量研究表明，患者长伴有局部及全身细胞免疫和体液免疫功能异常，主要表现为免疫抑制与免疫刺激不平衡状态。
以上任何一种学说都不可以解释全部子宫内膜异位症的发病机制，仅为可能的发病途径之一。
总之，学者们一致认为应该以多因子的发病理论来解释其发病机制。
中医学认为，子宫内膜异位症是异位的内膜有周期性出血，蓄积于局部，并引起其周围组织纤维化，此为“离经之血”，称蓄血或瘀血。
瘀血既是致病因素，又是疾病发展过程中的病理产物，绝大部分子宫内膜异位症均有不同程度的瘀血存在。
无论何种原因造成的瘀血，一旦停留冲任、胞脉、胞宫等，都可导致经血流通受阻，从而出现痛经，日久形成癜瘕。
《丹溪心法》云“经水将来作痛者，血实也(一云气滞)。
临行时腰腹疼痛，乃是郁滞，有瘀血”。
《傅青主女科》日：“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生”。
《医学衷中参西录》云“女子瘕瘕，多因产后恶露未净，凝结于冲任之中，而流走之新血，又日凝滞其上，以附益之，逐渐积而为瘢瘕矣”。
《证治准绳》曰：“妇人瘕瘕，并属血病……宿血停凝，结位痞块。
”子宫内膜异位症因气滞血瘀阻滞胞中，恶血久积而致痛，积瘀可渐成瘕。
在临床观察过程中气滞血瘀型最多见。
导师根据多年临床实践认为子宫内膜异位症，其形成主要是离经之血蓄积于胞脉、胞络而成，其核心是“瘀”和“痛”。
因此采用分期治疗法治疗子宫内膜异位症，经前及经期以理气活血，化瘀止痛为主，方用化瘀止痛方以治其标；经后以理气活血，化瘀癥为主，方用化瘀消癥方以治其本。
3、典型病例
张某，女，38岁，2006年8月29日初诊。
3年来，经行量少，夹血块，下腹部坠胀痛，疼痛难忍，冷汗淋漓，痛甚恶心呕吐，服止痛药疼痛暂缓。
1天前经行疼痛加剧，遂来诊。
查舌暗红苔薄，脉细滑。
妇科检查：外阴阴道正常，宫颈光滑，宫体后位，正常大小，活动欠佳，宫后壁表面可触及1花生米大小的结节，触痛明显。
双附件增厚压痛。
西医诊断：子宫内膜异位症；中医诊断：痛经
(继发性)，证属气滞血瘀型。
患者正值月经期，腹痛较剧，根据“急则治其标”的原则，治以理气活血、化瘀止痛，拟化瘀止痛方(当归、白芍、丹参、土牛膝、桂枝各15g，川芎、延胡、五灵脂、台乌、枳壳各10g，血竭8g，甘草5g)2剂，每天服3次，1日1剂；经净后根据“缓则治其本”心化瘀消癥方(三棱、莪术、枳壳各10g，当归、桂枝、夏枯草各15g，牡蛎20g，甘草5g)5剂，月经干净后3天开始服药，每天服2次，2日1剂，连服10天。
2诊：自诉下腹胀痛，较前稍有减轻，月经尚未来潮，舌暗红苔薄，脉沉细。
考虑患者月经将至，前法已奏效，继拟化瘀止痛方3剂，化瘀消瘕方5剂，同法服用。
3诊：自诉月经于2006年10月29日来潮，此次腹痛较前明显减轻，无恶心呕吐，月经量也较前有所增多，但仍有血块，舌质淡红苔薄白，脉细。
患者腹痛大减，证明治疗有效，继予化瘀消癥方5剂，巩固疗效。
4、体会
现代医学对子宫内膜异位症的发病机理尚未阐明，目前学者们一致认为应以多因子的发病理论来解释子宫内膜异位症的发病机制。
中医学认为“痛经”的发生，首先基于经期胞宫、冲任气血变化急骤，经期血海充盈，气盛血旺，胞宫气血由经前充盈到经期泻溢经后暂虚，气血变化急骤，易受病邪干扰，邪气阻滞气机，使气血运行障碍，经血泻而不畅，导致胞宫气血运行不畅，“不通则痛”，积久成癥。
导师基于以上认识，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，对“子宫内膜异位症”采用分期治疗，经前期及行经期理氣活血、化瘀止痛以治其标，拟化瘀止痛方(当归、白芍、丹参、土牛膝、桂枝、川芎、延胡、五灵脂、台乌、枳壳、血竭、甘草)。
方中当归、川芎、芍药养血活血；台乌、枳壳理气活血止痛；丹参、五灵脂、土牛膝化瘀止痛；桂枝温经通脉，助阳化气，散瘀止痛，其辛温善行，入气分则通阳化气助行气止痛，入血分则温通血脉以活血化瘀；甘草调和诸药，全方具有通调子宫气血、化瘀止痛之功，气行则血行，从而达到化瘀止痛的目的。
经后期益气活血、化瘀消瘕以治其本，拟化瘀消瘕方(三棱、莪术、党参、枳壳、川芎、当归、桂枝、夏枯草、循蛎、甘草)，方中三棱、莪术为血中之气药，破血散结，行气止痛；党参、枳壳、川芎、当归益气活血；牡蛎、夏枯草软坚散结消癥，全方具有活血行气，软坚散结之功，使得“气行则血行”，“通则不痛”。
二方均从气血出发，气血同治，应用气中血药、血中气药，达到“气行则血行”，”通则不痛”，血行则无瘀滞，瘀祛则瘕消。
二方合用标本同治。
现代药理研究表明：活血化瘀药能改善盆腔微循环，促进血肿、包块吸收，防止组织粘连，能增强毛细血管通透性，促进纤维蛋白溶解，具有抗炎、消肿、解痉镇痛、抑制异位内膜增生之功，而且能改善血液变性，提高红细胞及血小板表面电荷而达到解聚作用。
当归对血小板聚集有明显抑制作用，同时还有显著的增强动物腹腔巨噬细胞吞噬功能，促进非特异性免疫功能的作用。
川芎能降低血小板表面活性，抑制血小板聚集。
预防血栓形成。
延胡索有明显的镇痛的作用。
丹参有抗凝、促进纤溶，抑制血小板聚集，抑制血栓形成的作用。
此外还有增强免疫的作用。
丹参注射能使家兔外周微循环血流显著加快，毛细血管网开放数目增多，血液流态该变。
三棱能抑制血小板聚集，使血管扩张、血流速度加快，达到较好的抗炎作用，并有促进瘀血吸收的作用。
莪术可显著抑制血小板聚集，降低全血粘度，亦能抑制血小板的自身释放功能，具有增强毛细血管通透性，增强
纤维蛋白溶解的作用。
桃仁具有扩血管、增加组织血流量的作用，抑制血球凝固及抑制血栓形成。
党参可使体液免疫反应明显增强，血清抗体效价提高，还可明显增强小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬活力。
桂枝有抑制血小板聚集，抗血栓作用，此外还有镇痛作用。
夏枯草具有抗炎、抗凝作用，能明显延长急性血瘀模型大鼠的凝血酶原核血浆球蛋白溶解时间，提高纤溶功能。