影像学常见片

【病史临床】女,70岁，右膝关节疼痛伴活动受限4个月，屈曲时疼痛加剧。

【问题】True or False（1）关节面、椎体终板骨质增生硬化（2）膝关节间隙无狭窄（3）关各节面硬化、边缘缘骨刺形成（4）关节腔内未见游离体最可能的诊断是A．类风湿性关节炎B．强直性脊柱炎C．退行性骨关节病D．风湿性关节炎【影像表现】膝关节间隙不均匀变窄，股骨髁呈方形；关节面骨质增生、硬化，边缘可见骨赘形成，关节腔内见游离体。

腰椎体前缘见唇、刺样骨质增生影，椎体终板增生、硬化；小关节突变尖，小关节间隙狭窄、关节面硬化。

【诊断】退行性骨关节病（右膝及腰椎）【鉴别诊断】1．风湿性关节炎2．骨与关节结核【讨论】退行性骨关节病（degenerative osteoarthropathy）是关节软骨退变、关节面及边缘形成新骨的一组非炎症性病变。

常见于老年人，好发于承重关节和多动关节。

本病几乎可以侵犯全身任何关节，包括滑膜关节和软骨连结。

影像诊断要点：X线表现为：①关节间隙不对称性变窄；②关节面骨质增生硬化、不平整；③关节边缘骨刺和骨桥形成；④关节面下假囊肿；⑤关节内游离体。

CT表现类似X线，晚期引起滑膜炎及关节积液时，则见关节囊扩张，内为均匀液体性密度影。

MRI是唯一可以直接清晰显示关节软骨的影像学方法。

早期软骨肿胀T2WI呈高信号，晚期局部纤维化T2WI则呈低信号，软骨变薄甚至剥脱。

与类风湿性关节炎鉴别：后者常侵犯腕、掌指及近侧指间关节，逐渐累及大关节，为多发对称性病变等。

与骨与关节结核鉴别：后者病变多累及关节非承重面，以骨质破坏为主，无明显增生、硬化。

正确答案：C【病史临床】女,50岁，四肢小关节肿痛，活动障碍，伴晨僵>2小时。

平时有低热，血沉加快。

【问题】True or False（1）小关节周围软组织肿胀（2）关节间隙狭窄（3）手腕骨足跗骨小囊状骨质破坏（4）指（趾）骨末端骨吸收最可能的诊断是A．风湿性关节炎B．退行性骨关节病C．类风湿性关节炎D．银屑病性关节炎【影像表现】双手、足指（趾）、掌（跖）和腕（跗）关节软组织肿胀；各骨骨质疏松，各骨关节面模糊、不整，见斑点状及小囊状低密度骨质破坏区；部分关节间隙消失；小关节呈半脱位状。

【诊断】类风湿性关节炎（病理确诊）。

镜下见关节软骨细胞周围有较大片溶解，部分骨小梁间可见结节形成，结节边缘为纤维结缔组织形成的类似包膜样结构，中心为较多的组织细胞。

【鉴别诊断】1．痛风性关节炎2．牛皮癣性关节炎【讨论】类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以多发性、非特异性慢性滑膜炎症为主要表现的全身性疾病，以对称性侵犯手足小关节为特征。

影像诊断要点：X线表现为：①关节软组织肿胀；②关节间隙变窄、关节面边缘骨侵蚀；③骨性关节面下骨质小囊状破坏；④骨质疏松；⑤关节畸形和关节强直。

骨侵蚀开始于关节软骨的边缘，即边缘性侵蚀，为RA早期重要征象。

MRI显示较敏感，在侵蚀灶出现之前，即可出现炎性滑膜的强化。

平扫加增强扫描，显示关节骨质侵蚀，主要能显示充填在侵蚀灶内的血管翳，表现为长T1、长T2信号，有明显强化与关节内血管翳相延续。

与牛皮癣性关节炎鉴别：多有皮肤牛皮癣病病史，好发于手足的远端指（趾）间关节。

以病变不对称和指（趾）骨的肌腱、韧带附状部骨质增生为特征。

与痛风性关节炎鉴别：呈间歇性发作，半数以上先侵犯第1跖趾关节。

早期关节间隙不变窄，发作高峰期高血尿酸为特点，晚期形成痛风结节。

【病史临床】女，25岁，右小腿肿块、乏力11年，伴额部畸形、头痛、头晕3年。

查体：胫前侧中上段触及肿块，边界不清、质硬。

额部畸形，右侧明显增宽，右眼眶下移约1cm。

【影像图片】【问题】True or False（1）病变区呈“磨玻璃样改变”（2）病灶无膨胀（3）伴有骨膜反应（4）颅面骨骨质增生、硬化明显，眼眶受压最可能的诊断是A．骨化性纤维瘤B．骨嗜酸性肉芽肿C．非骨化性纤维瘤D．骨纤维异常增殖症【诊断】骨纤维异常增殖症（病理确诊）。

镜下见纤维组织增生明显，其间散在分布弯曲、畸形的骨小梁，纤维细胞呈梭形、不规则形，无异型。

【鉴别诊断】1．非骨化性纤维瘤2．骨囊肿【讨论】骨纤维异常增殖症（fibrous dysplasia of bone）是以纤维组织大量增殖，代替了正常骨组织为特征的肿瘤样骨病变。

可单骨、多骨、单肢或单侧多发。

病变进展缓慢，早期常无任何症状，可引起肢体的延长或短缩，持重骨可弯曲，出现跛行或疼痛，侵犯颅面骨表现为头颅或颜面不对称及突眼等，故称为“骨性狮面”。

影像诊断要点：四肢以股骨、胫骨、肋骨和肱骨多见。

颅面骨以下颌骨、颞骨和枕骨好发。

长骨病变多始于干骺或骨干并逐渐向远端扩展。

在干骺愈合前常为骺板所限，较少累及骨骺。

四肢躯干骨的病变X线表现有五种：①囊状膨胀性改变；②磨玻璃样改变；③丝瓜瓤样改变；④虫蚀样改变；⑤硬化性改变。

以上征象常数种并存，亦可单独存在。

颅骨病变主要表现为内外板和板障的骨质膨大、增厚，最常见为颅面骨的不对称增大，呈极高密度影。

与非骨化性纤维瘤鉴别：后者病变区虽然也是透亮，但并非为磨砂玻璃样，且常为单发病灶。

与骨囊肿鉴别：后者的透亮程度较高，常为中心性，对骨干形成一致性对称性膨胀。

多发生在20岁以下。

【病史临床】男,19岁，右髋关节疼痛、活动受限，曾因血小板减少症口服激素类药物2个月。

【影像图片】【问题】True or False（1）股骨头变形、股骨颈粗、短（2）股骨头见囊状低密度骨质破坏（3）图中病灶T1WI、T2WI均呈高信号最可能的诊断是A．缺血性坏死B．关节结核C．退行性骨关节病D．动脉瘤样骨囊肿【影像表现】右股骨头变形、塌陷，见低密度骨质破坏区，股骨颈粗、短。

髋臼外上缘骨质增生、硬化。

MRI示股骨头可见点片状长T1、短T2信号影，并夹杂少量小片状长T1长T2信号病灶，股骨颈信号亦减低，关节腔内见少量液体信号影。

【诊断】右股骨头缺血性坏死（病理确诊）。

镜下见骨小梁退变，部分骨细胞消失，周围纤维组织增生明显，可见少量死骨及新生骨组织，软骨组织呈不同程度的骨化。

【鉴别诊断】1．关节结核2．退变性囊肿【讨论】成人股骨头缺血性坏死（ischemic necrosis of femoral head in adult）常由酒精中毒、皮质激素治疗和外伤引起。

影像诊断要点：X线平片是最常用的影像学检查方法。

根据股骨头和关节间隙改变，大致可分为：①早期：股骨头内出现散在的斑片状或条带状硬化区，边缘模糊；②中期：股骨头塌陷，见混杂存在的致密硬化区和斑片状、囊状透亮区，承重部骨质增生、硬化；③晚期：股骨头塌陷加重，其内骨质破坏与硬化同时存在，关节间隙变窄。

CT平扫见斑片状高密度硬化区多呈扇形或地图形，正常骨小梁结构模糊，可呈磨玻璃样改变，周围多有高密度硬化条带构成的边缘，颇具诊断特征。

还可见低密度骨质破坏区。

MRI大多表现为股骨头前上部边缘的异常条带影，T1WI呈低信号、T2WI亦为低信号或两条内外并行的高低信号。

条带影所包绕的股骨头前上部可呈四种信号特点：①正常骨髓信号；②长T1长T2组织信号；③长T1短T2组织信号；④混杂信号，即以上三种信号特点混合存在。

MRI可直接显示髓腔组织的异常改变，与X线平片及CT相对比，MRI可较早地对股骨头缺血性坏死作出诊断。

与关节结核鉴别：后者病程长，多为溶骨性骨质破坏，骨质疏松及骨质破坏广泛，病变周围无骨质增生现象。

与退变性囊肿鉴别：后者多位于骨性关节面下，形态规整，无明显股骨头塌陷。

【病史临床】患者，女，31岁，癫痫，右侧肩关节习惯性脱位。

【影像图片】图像所见：右侧肩关节关节腔内及肱骨头前、后均可见大小不等的结节状高密度影，部分融合成团，"呈石榴籽样改变"，关节面毛糙，关节间隙变窄。

印象：右侧肩关节腔内及肱骨头靠前、靠后可见大小不等的结节状高密度影。

多考虑：右侧肩关节滑膜骨软骨瘤病。

诊断？点评：滑膜软骨瘤病(synovial chondromatosis)为原因不明的滑膜内软骨化生所致的瘤样病变。

男女比为2:1，多发于20～40岁；以膝关节、髋关节和肘关节多见。

由于滑膜增生，滑膜细胞化生为软骨细胞，软骨沉积，形成骨化中心，并不断生长，形成肿瘤。

肿瘤附着于滑膜上，呈带蒂状，一些肿瘤因缺血而脱落于关节腔内，形成游离体，又称“关节鼠”。

滑膜骨软骨瘤病:常见于青壮年男性，好发于膝关节等较大关节，临床上可无症状或有酸痛，关节运动受限和关节交锁等症状。

病理上主要是关节滑膜增生突出断裂形成关节内活动的游离体，并可钙化和骨化。

滑膜骨软骨瘤病发生于具有滑膜组织的关节囊或腱鞘内。

以在滑膜面形成软骨性或骨软骨性小体为特征。

影像表现：骨软骨体位于关节囊或邻近的粘液囊内。

骨软骨体的大小不一，数目不定，少者几个、多者数百。

多为圆形或卵圆形。

骨软骨体的典型X表现显示中心密度较淡，而周边部围绕着质密环。

表现：左侧肱骨上段不规则膨大，表面凹凸不平像花椰菜样，可见溶骨性骨质破坏及钙化。

边缘毛糙，肿块呈分叶状，向周围浸润性生长。

结果：骨软骨肉瘤点评：软骨肉瘤（chondrosarcoma）是起源于软骨或成软骨结缔组织的较常见的恶性骨肿瘤。

根据肿瘤的发生部位，可分为：①中心型；②周围型。

中心型以原发性居多，周围型常继发于骨软骨瘤，尤其是多发性骨软骨瘤。

影像诊断要点：中心型多呈溶骨性破坏，边界欠清晰。

邻近骨皮质可有不同程度的膨胀、变薄，周围可形成大小不等的软组织肿块，其内可见数量不等、分布不均的钙化影，其中环形钙化具有确定软骨来源的定性价值，周围型软骨肉瘤若为继发性，则出现良性软骨类肿瘤恶变表现；原发性者，肿瘤自骨皮质的一侧向外生长，含或不含钙化。

本病例属原发性周围型软骨肉瘤。

CT扫描显示非钙化部分密度可不均匀，还可见到坏死、囊变区的更低密度影。

软骨肉瘤特征性影像表现：骨质破坏中央型主要为溶骨性骨质破坏，低分化型可见穿凿状骨质破坏，骨质有或无膨胀；周围型主要为肿块相邻骨质压迫性破坏。

软组织肿块骨质单侧或两侧出现软组织肿块，呈边界较清、分叶状或边界模糊、少分叶。

钙化肿块内点状、絮状、环形、拱形，其中环状钙化具有特征性。

强化方式高分化型呈间隔样和周边强化，低分化型呈不均匀性片状强化。

鉴别诊断:骨巨细胞瘤仅限于骨髓腔内无钙化的中央型软骨肉瘤须与良性骨巨细胞瘤鉴别：后者呈偏心性膨胀生长，破坏区一般无钙化，内见残存骨小梁形成的间隔，病变与周围组织界限清楚。

骨肉瘤特别是中心型软骨肉瘤与成骨性骨肉瘤表现相似，但前者病情进展较慢，发病年龄较大，病变内伴有大量环状或半环形致密钙化影。

而后者当以成骨破坏为主时，见大量团块状棉花絮状肿瘤骨和肿瘤性钙化形成。

右腓骨骨肉瘤X线-CT病例影像诊断分析【影像图片】点评：X线表现：右腓骨上段斑片状及虫蚀状骨质破坏，边缘模糊，伴层状及葱皮样骨膜反应。