基本医疗保险住院结算业务流程
基本医疗保险住院结算业务流程
基本医疗保险住院结算业务流程基本医疗保险住院结算业务流程一、概述基本医疗保险住院结算业务流程是指在医疗保险制度下，患者住院治疗结束后，通过医疗保险机构进行费用结算的过程。
本文档详细介绍了该业务流程的各个环节和相关要求。
二、医院登记流程1·患者信息登记：医院接待管理部门会对患者进行登记，包括姓名、性别、年龄、等基本信息。
2·就医登记：患者需要在就诊登记处进行登记，提交相关的诊疗卡、医保卡等证件，以便后续结算时使用。
3·医院费用预结算：医院会根据医疗费用标准和医保政策，对患者的费用进行预结算，确定患者需要支付的自付金额。
三、医保报销流程1·住院病案首页填写：医院的病案负责人会对患者的病案首页进行填写，包括病历、诊断、手术等信息，以便后续的医保报销。
2·医院费用结算：医院会根据医保政策和患者的病情，对医疗费用进行结算，并将结算信息报送给医疗保险机构。
3·医保报销审核：医疗保险机构会对医院提交的结算信息进行审核，核实费用的合理性和准确性。
4·医保报销支付：通过审核后，医疗保险机构将报销金额支付给医院，完成医保报销流程。
四、患者支付流程1·自付金额支付：患者需要在出院前支付自付金额，可以通过现金、银行卡等方式进行支付。
2·发票开具：医院会根据患者的支付情况，开具相应的发票，包括自费部分和医保报销部分。
3·发票领取：患者可以在出院时领取发票，用于个人记账或向单位报销等用途。
五、附件本文档涉及以下附件：1·住院费用明细表：列出患者住院期间的各项医疗费用明细。
2·就诊登记表：患者在就医登记处填写的相关信息。
六、法律名词及注释1·基本医疗保险：一种设立的社会保险制度，为参保人提供医疗费用的报销和补偿。
2·住院病案首页：住院患者的基本信息、病情、治疗方案等内容的总结和记录。
七、全文结束。
医保结算业务管理制度范文
医保结算业务管理制度范文第一章总则第一条为了加强医疗保险结算业务管理，确保医疗保险基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内医疗保险结算业务的组织、实施和管理。
第三条医疗保险结算业务管理应当遵循依法合规、公正公开、便捷高效、风险控制的原则。
第四条各级医疗保险经办机构（以下简称经办机构）负责医疗保险结算业务的组织实施和管理。
第二章医疗保险结算业务范围与内容第五条医疗保险结算业务范围包括：门诊医疗费用结算、住院医疗费用结算、特殊疾病医疗费用结算、医疗保险基金支付业务等。
第六条医疗保险结算业务内容主要包括：（一）医疗保险基金支付范围内的医疗费用结算；（二）医疗保险基金支付范围外的医疗费用审核；（三）医疗保险基金的结算和支付；（四）医疗保险基金的追偿；（五）医疗保险基金的管理和监督。
第三章医疗保险结算业务流程第七条医疗保险结算业务流程分为：业务受理、费用审核、结算支付、基金监督等环节。
第八条业务受理：经办机构应当设立医疗保险结算窗口，方便参保人员办理结算业务。
窗口工作人员应当热情、耐心、认真审核相关资料，及时受理结算申请。
第九条费用审核：经办机构应当设立费用审核岗位，负责对医疗费用进行审核。
审核内容包括：费用是否在医疗保险基金支付范围内、费用金额是否合理、费用发生是否符合法律法规等。
第十条结算支付：经办机构应当设立结算支付岗位，负责医疗保险基金的结算和支付。
支付过程中，应当严格按照规定的程序和标准进行，确保医疗保险基金的安全、合理使用。
第十一条基金监督：经办机构应当设立基金监督岗位，对医疗保险结算业务进行监督。
监督内容包括：业务办理是否合规、基金使用是否合理、风险控制是否有效等。
第四章医疗保险结算业务管理要求第十二条经办机构应当配备具备专业能力的工作人员，定期进行业务培训，提高业务水平和服务质量。
第十三条经办机构应当建立医疗保险结算业务内部控制制度，明确各岗位的职责和权限，实行责任追究制度。
医疗保险关于住院怎样报销住院报销
医疗保险关于住院怎样报销住院报销住院费用报销流程是办理住院时先患者社保登记，在出院或者转院之后再携带患者入院登记表与身世分量证到收费处报销。
住院费用报销需要门诊病历、出院小结、疾病证明书以及住院收费收据等材料。
一、医疗保险住院报销的比例是怎么规定的一、医疗保险住院报销的比例是怎么规定的？医疗保险的报销比例从85%到95%不等，住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关：1、如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%。
2、3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%。
3、超过4万元到较高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。
4、而退休人员个人支付的比例是在职(就是上述的)职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。
二、报销住院费需要什么材料？1、参保人身世分量证原件及复印件(委托他人办理的，须同时提供被委托人身世分量证原件及复印件);2、参保人医保卡原件及复印件，无医保卡的参保人，提供本人银行存折(卡)原件及复印件；3、收费收据原件及复印件；4、住院费用明细清单(注意：不是每日费用清单);5、出院小结或出院记录，如果出院小结手写在病历的要复印出院小结和病历封面；6、疾病诊断证明书(死亡的，须提供死亡证明书);7、未成年人同时要提供户口簿(复印件)，监护人身世分量证，生育或终止妊娠的还需提供计生部门的相关证明(结婚证和准生证的原件及复印件)，农村五保户提供民政部门核发的有效证件，交通意外要提供驾驶证和行驶证的原件和复印件，公安交通管理局事故认定书和交通事故损害赔偿调解书，骨折的要附加陈述受伤过程；8、如在市外就医已办理备案的，需带转院(诊)申请表或医疗保险非定点医疗机构申请表，在外地长期居住的须提供居住地居委会或村委会出具的居住证明。
三、医保报销的条件是什么？1、参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天，以个人身份参保缴费满6个月)2、病种符合“基本医疗保险住院病种目录”3、资料完备结合医疗保险报销方面的政策来看，实际上就是投保人住院花费越高，报销比例也越多。
基本医疗保险住院结算业务流程
基本医疗保险住院结算业务流程
基本医疗保险住院结算业务流程
本文档旨在详细描述基本医疗保险住院结算的业务流程。
以下是各个章节的细化内容：
⒈登记章节
⑴患者就诊登记
⑵验证患者基本信息
⑶确认是否属于基本医疗保险范围
⑷若符合基本医疗保险要求，为患者开立住院登记记录
⑸排队等待住院
⒉住院章节
⑴确认押金或医保刷卡
⑵完善住院登记信息
⑶安排床位
⑷进行住院费用预结算
⑸提供支付方式选择（自费/医保支付）
⑹若选择医保支付，进入医保审核流程
⒊医保审核章节
⑴审核医保资格
⑵审核住院诊断及治疗项目
⑶医保支付比例确认
⑷审核住院费用合规性
⑸医保支付金额计算
⒋结算章节
⑴医疗费用明细账单
⑵提供病案首页及其他相关附件
⑶核对住院费用明细账单
⑷签署费用确认单
⑸进行费用结算
⑹开具发票
本文档涉及附件：
附件1：病案首页
附件2：发票
本文所涉及的法律名词及注释：
⒈基本医疗保险：指国家基本医疗保险制度，为参保人员提供基础的医疗保障，并由统一管理和实施。
该制度有不同的要求和规定，详情可参考国家相关政策文件。
⒉住院费用预结算：指在患者住院期间，提前进行费用结算的流程，旨在让患者或家属提前了解费用情况，并确认支付方式。
⒊医保支付比例：指在基本医疗保险范围内，医保机构根据相关规定承担的费用比例。
不同费用项目可能有不同的支付比例。
⒋住院费用明细账单：指详细列明患者住院期间各项医疗费用的账单。
该账单由医院，用于患者核对和结算使用。
基本医疗保险住院结算业务流程
XXX基本医疗保险住院结算业务流程一、住院登记。
参保患者（指参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员）在市内定点医院诊治后，确需住院治疗的，凭本人社会保障卡（身份证或户口薄），办理往院登记手续，定点医院审核参保患者的证件、参保缴费情况，按医院规定缴纳押金后办理参保患者住院手续，并上传至XX市社会保险信息系统。
二、住院治疗。
定点医院对进行联网结算的参保患者进行挂账治疗，按日上传参保患者的住院费用明细。
参保患者出院或医疗终结时，结清个人应自费和自付费用。
定点医院将费用结算信息上传至XX市社会保险信息系统。
三、费用清算。
各定点医院每月10日前通过信息系统提交上月在本院实施了联网即时结算的清算申请，并将参保人上月住院人员的汇总单和相关结算资料（结算单、发票、疾病诊断书、身份证复印件等）提交到当地社保局。
（一）本辖区参保患者住院费用的清算。
市直及各县区社保局收到定点住院提交的清算申请后，结合定点医院提交的结算资料进行清算认定，认定确认后将统筹支付的金额拨付给定点医院。
（二）跨区域参保患者住院费用的清算。
跨区域参保职工住院费用按项目进行结算（即不按定额结算），各县区社保局收到定点住院提交的清算申请后，结合定点医院提交的结算资料（发票、结算单、诊断书、身份证复印件）进行清算认定，认定确认后提交市社保局进行清算拨付。
市社保局业务科室根据各县提交的清算拨付单进行汇总，经三级审批后，提交到计划财务科直接将统筹支付的金额拨付给各定点医院。
信息系统应按月对各辖区跨区域统筹基金支付的情况进行汇总，各县区社保局可通过业务信息系统进行查询。
四、市外转诊。
参保患者在定点医院诊治后，确因病情严重，需转市外上级医院诊治的，应在诊治医院开具转院申请（医院将转院人员上传社保经办机构备案》。
参保患者在定点即时结算的外地医院就医后，按规定结算自费及自付医疗费用，统筹基金应支付部分由市社保局与该医院接月结算；在非即时结算的外地医院就医后，由参保人先自行垫付医疗费用，属于城镇职工的凭发票、汇总清单、出院诊断书（出院小结）及《XX市基本医疗保险异地就医转诊表》到当地社保局报销医疗费用，属于城乡居民参保的凭发票、汇总清单、出院诊断书（出院小结）及介绍信回执（加盖诊治医院公章）到参保属地人保所报销医疗费用，各人保所将上述材料扫描上传，并于每月10日前向所在县区社保局提交参保人员上月的住院费汇总进行复核审批。
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算流程2课件
就 医
定点医疗机构应按照《北京市基本医疗保险定 点医疗机构服务协议书》相关要求，为参保人 员提供医疗服务和就医管理。
出院结算时，读卡，通过《国家异地就医结算系统》二次核实参保人 结 是否可以结算。先按北京市的医保政策对异地参保人的住院费用明细 算 进行医保划分，并将相关信息上传异地就医结算系统，待参保地传回
定点医疗机构
实际发生医疗费用 就医地经办机构
就医地省级异地就医结算系统 国家异地就医结算系统
记账结算费用 对账、审核、结算
就医地经办机构
参保地省级异地就医结算系统
个人支付、各项医疗 保险基金支付金额
参保地北京经市办基本机医构疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算
流程2
四、北京市基本医疗保险跨省异 地就医住院医疗费用直接结算流 程
对于不符合备案条件的，应告知原因，并给予申请人相关问题的咨询和指导。
复 根据初审结果进行复核，审核无问题的，使用社保卡写卡，在相关表单上签字并盖
审
章确认后存档。有问题的应注明相关问题退回初审岗重新办理。
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算
流程2
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算
（三）北京参保人去外地转外就医直接 结算备案登记业务
备注：超转人员待定
北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算 流程2
北京参保人去外地转外就医直接结算备案登记流程
参保人员或被委托人到区县医保经办部门提交的《北京市基本医疗保险转外就医申请 表》 经办人员使用参保人员的社会保障卡读卡（卡必须在住院业务激活状态下），即时核 初 对所选定点医疗机构是否属于跨省异地就医定点医疗机构、上次备案情况等相关信息， 审 判断是否符合跨省异地就医直接结算备案条件
城乡居民医保费用结算流程
城乡居民医保费用结算流程一、住院及特殊病种门诊治疗的结算程序定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。
医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。
经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。
二、急诊结算程序参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
三、异地安置人员结算程序1、异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。
2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
四、转诊转院结算1、参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。
由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。
2、转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。
市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。
市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。
3、参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。
医疗保险处业务操作流程图
医保处业务操作流程图
一、参保业务流程
经办岗位：医疗保险登记变更 经办人员：陈效平 王红娟
二 、门诊就医流程
经办岗位：定点医疗机构 定点零售药店 三、住院治疗流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍 王伟军 四、 门诊特定项目办理及报销流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍 王伟军
五 转外就医流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍 王伟军 六 长期住外人员就医及报销流程
经办岗位：医疗费用结算 经办人员：刘妍 王伟军
七 生育保险结算流程
经办岗位：工伤生育保险结算
经办人员：尚丽利 戚兴明 八 生育保险结算流程
经办岗位：工伤生育保险结算
经办人员：尚丽利 戚兴明 九 经办岗位：医疗保险登记变更
经办人员：陈效平 王红娟。
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基本医疗保险住院结算业务流程
1.患者就医：患者因疾病或伤残需要住院治疗时，首先选择医疗机构
进行就医。
3.分类审查：医院的财务部门将对患者的住院病历进行审核和分类。
根据疾病的不同，分为符合基本医疗保险报销范围和不符合基本医疗保险
报销范围。
4.医疗费用计算：财务部门根据患者的住院病历和医疗机构的收费标准，计算出患者的住院费用。
住院费用一般包括床位费、诊疗费、检查费、手术费、药品费等。
5.报销比例计算：根据不同地区的医保政策和患者的医保类型，医院
财务部门计算出患者的报销比例。
报销比例即医保基金报销部分，医保部
分是医保基金支付的费用，个人负担部分是患者自费支付的费用。
9.医保结算报销：审核通过后，医院财务部门将患者的住院费用报销
给患者。
报销款项可以直接打入患者的个人账户或提供现金报销。
10.结算清单打印：医院财务部门会根据患者的结算情况，打印结算
清单，并提供给患者作为就医凭证。
11.结算异常处理：如果患者在结算过程中发现结算异常或不满意，
可以提出异议并与医院财务部门进行沟通和解决。
需要注意的是，不同地区和医院对于住院结算的具体流程可能会有所
不同，上述流程仅为一般流程，具体操作还需遵守当地医保政策和相关规定。
此外，医保政策会不断调整和优化，患者在住院结算时需关注最新的
医保政策和规定，以便获得更好的报销待遇。