安全生产事故案例分析-江西丰城电厂
(优选)江西丰城电厂事故典型案例分析
1、赶工期。 7# 437 - 212天-110天； 2、违规更改设计。 3、以不正当手段获得建设批复。 4、违规分包。 5、现场混乱。 6、使用不合格水泥。 7、安全生产教育培训严重缺失。
间接原因
涉事河北亿能存在的主要问题
1、安全生产管理机制不健全。 无机构 条例23条，无安全总监
50 混凝土实际小时龄期 29-33
51 混凝土实际小时龄期 14-18
52 混凝土实际小时龄期 2-5
技术人员报告未凝结，但没有管
2 气温骤降，混凝体强度增长慢
1121 21
1124 4
50节 0.89-2.35Mpa
51节 <0.29Mpa
标准要求50>6Mpa以上才可以拆
间接原因
涉事企业存在的主要问题
一、事故回顾
2016年9月13日，丰城电厂3期工程曾举行“ 协力奋战100天”动员大会。工程负责人在会上表 示，要强化施工现场工作调度，监理、施工单位 增加人员、设备投入，抢抓晴好天气，加快施工 进度。
一、事故回顾
江西丰城电厂是国家“九五”期间的重点工程，是由江西 省投资公司、中国国电集团分别按55%、45%股份比例组 建的有限责任公司。发生事故的三期工程建设单位为江西
2、对项目部管理不力。项目经理长期不 在岗。未要求按照危险较大分部分项管理
3、现场管理混乱。以包代管，夜间舞蹈 人带班，无交底，违规垂直交叉作业，没有 督促整改，培训不够，演练没有
4、安全技术措施存在严重漏洞。 5、拆模等关键工序管理失控。
间接原因
涉事魏县奉信劳务公司存在的主要问题
违规出借资质，以内部承包及授权委托 的形式，允许社会自然人以公司名义与河北 亿能公司签订承包合同。仅收取管理费，未 对社会自然人组织的劳务作业队伍进行实际 管理。未按规定与劳务作业人员签订劳动合 同。劳务作业队伍仅配备无资质的兼职安全 员，凭经验、按习惯施工，长期违章作业。
丰城电厂事故案例分析
丰城电厂事故案例分析丰城电厂事故案例分析2016年11月24日7时30分许，由中国电力工程顾问集团中南电力设计院总承包、河北亿能烟塔工程有限公司施工分包的江西省宜春丰城电厂三期扩建工程D标段冷却塔平桥吊倒塌，造成上方施工模板混凝土通道坍塌，造成74人遇难，2人受伤。
一、事故背景江西丰城电厂位于丰城市西面石上村铜鼓山，厂区距丰城市区8公里，距南昌市约60km，南临赣江约0.5km，东距丰高公路约0.6km，北距丰城水泥厂2.8km。
江西丰城电厂三期扩建工程由江西赣能股份有限公司出资建设，是江西省电力建设重点工程。
本期工程建设具有国际先进水平的2×1000MW等级超临界二次再热燃煤发电机组，按照国家超净排放标准的要求，同步配套建设烟气脱硫设施、烟气脱硝装置和静电除尘等环保设施，工程采用EPC总承包建设模式。
江西丰城电厂三期扩建工程由江西赣能股份有限公司投资建设、中国电力工程顾问集团中南电力设计院有限公司总承包。
监理单位是上海施耐迪工程咨询有限公司，D标土建施工队是河北亿能烟塔工程有限公司。
丰城电厂三期扩建工程是2015年12月28日开工，其中冷却塔项目(总高度165米)是2016年4月份开工，目前冷却塔已施工完成70多米。
二、事故经过2016年11月24日7点左右，江西省丰城市一电厂在建冷却塔施工平台河北亿能烟塔工程有限公司丰电三期扩建工程项目部安检部部长刘某某重大责任事故罪2016.11.28中国电力工程顾问集团中南电力设计院有限公司丰电三期扩建工程项目部安健环部经理郭某某重大责任事故罪2016.11.28中国电力工程顾问集团中南电力设计院有限公司丰电三期扩建工程项目部工程管理部经理顾某重大责任事故罪2016.11.28上海斯耐迪工程咨询有限公司丰电三期扩建工程项目部工程监理部总监胡某某重大责任事故罪2016.11.28上海斯耐迪工程咨询有限公司丰电三工程监理部安全副总监缪某某重大责任事故罪2016.11.28期扩建工程项目部河北亿能烟塔工程王某等4人重大责任事故罪2016.11.29 有限公司丰电三期扩建工程项目部河北亿能烟塔工程有限公司丰电三期重大责任事故罪2016.11.29 扩建工程项目部河北亿能烟塔工程重大责任事故罪2016.11.29 有限公司丰电三期扩建工程项目部河北亿能烟塔工程重大责任事故罪2016.11.29 有限公司丰电三期扩建工程项目部单位未知顾某某等2人生产销售伪劣产品罪2016.11.29生产销售伪劣产品罪2016.11.29 丰城二期发电厂副总经理杨飞云玩忽职守罪2016.12.19 丰城二期发电厂总工程师杜成刚玩忽职守罪2016.12.19 丰城二期发电厂土建管理员廖辉玩忽职守罪2016.12.19寿华中能源监管局电处长张志祥玩忽职守罪2016.12.19 力安全监管处华中能源监管局电副处长冯卫玩忽职守罪2016.12.19 力安全监管处华中能源监管局电主任陈开师玩忽职守罪2016.12.19 力安全监管处丰城市工信委副主任毛卫东玩忽职守罪2016.12.19丰城市工信委散装负责人刘汉辉玩忽职守罪2016.12.19 水泥办公室国电丰城鼎力新型经理徐国军行贿罪2016.12.19 建材有限公司六、事故教训及防范措施1、切实落实安全生产责任各级部门要清醒认识当前安全生产任务的艰巨性，进一步强化红线意识、忧患意识、风险意识和责任意识，要严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”、“谁主管、谁负责”的总原则，切实加强对安全生产工作的组织领导，层层压实安全责任。
1124江西丰城特别重大事故调查报告解析及反思(正式)(1)
罗志清
中共党员，江西投资集团安全生产部主任。
疏于管理，未及时督促江西赣能股份公司及丰城二期发电厂相关部门对丰 城发电厂三期扩建工程开展安全监督检查，对相关部门未发现冷却塔施工 存在的重大事故隐患等问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议 给予党内警告处分。
责任单位存在的主要 问 题 及 处 理 情况
责任单位存在的主要 问 题 及 处 理 情况
项目建设组织管理混乱
建设指挥部成员无明确分工，有关部门和人员未确定工作职责。
总指挥既不是丰城三期发电厂人员，不对决策性文件进行签批，
也不是丰城发电厂三期基建工程安全生产委员会成员。 法定建设单位和工程建设指挥部关系不清，相关领导权责不一。
未按监理合同规定配备业主工程师，并组织对总承包、监理和
丁焰章 中国能源建设集团有限公司党委副书记、总经理，中国能源建设
股份有限公司党委副书记、副董事长、总经理。
疏于管理，未按规定设置独立的安全生产管理机构、建立制度，未按规定
组织召开公司安全生产委员会会议，对公司有关部门和下属企业安全生产 工作督促指导不力。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内警告、
邓勇超 江西投资集团党委委员、工会主席，江西丰城发电厂三期扩建
工程建设指挥部总指挥。2017年2月11日，因涉嫌玩忽职守罪、受贿罪，被 检察机关批准逮捕，司法机关拟追究刑事责任。
责任单位存在的主要 问 题 及 处 理 情况
李忠清 江西投资集团党委委员、副总经理，分管安全生产部。
疏于管理，对安全生产部监管丰城发电厂三期扩建工程项目建设不力问题
责任单位存在的主要 问 题 及 处 理 情况
建设方：江西投资集团 成立的工程建设领导小组和工程建设指挥部对工程的 管理权限划分不明确。 未督促江西赣能股份公司对丰城发电厂三期扩建工程 质量、进度控制进行监督协调。 未制定基本建设项目的安全监督相关制度。
江西丰城发电厂”11.24“事故剖析
针对不同岗位的员工，开展有针对性的安全知识培训，提高员工 的安全素质和应对突发事件的能力。
应急演练
定期组织应急演练，模拟突发事件场景，检验员工应对突发事件 的能力和水平。
05
结论与建议
对事故的总结与反思
事故原因
事故是由于发电厂三期扩建工程4号冷却塔施工平台坍塌 所致，主要原因是施工平台架体设计、施工、维护不当， 以及施工平台架体所受荷载超出设计范围。
事故造成的损失
经济损失
直接经济损失10197.2万元
社会影响
该事故是自2001年以来，全国发生的死亡人数最多的一起电力生产事故，也是江西发生的死亡人数最多的一起安 全责任事故
02
事故原因分析
设备故障
设备老化
事故发生时，部分设备已运行多 年，可能存在磨损、老化现象， 导致设备性能下降，增加了故障 风险。
提高操作人员技能水平
培训与考核
定期对操作人员进行技能培训和考核， 确保他们具备足够的操作技能和安全 意识。
持证上岗
建立操作人员档案
对操作人员进行档案管理，记录他们 的培训、考核、工作经历等信息。
要求操作人员持证上岗，确保他们具 备从事相关工作的资格。
完善安全管理制度
制定安全操作规程
根据设备、工艺和操作特点，制 定详细的安全操作规程，规范操 作人员的行为。
缺乏风险评估
电厂可能未建立完善的风险评估机制，未能及时发现和评估 潜在的安全隐患。
制度执行不力
现有的安全管理制度可能存在执行不力的情况，导致安全措 施未能得到有效落实。
人员安全意识淡薄
安全意识淡薄
部分员工可能对安全问题不够重视， 缺乏基本的安全意识和自我保护能力。
2016年11.24江西丰城电厂特别重大事故
2016年11.24江西丰城电厂特别重大事故回顾分析
一、事故基本情况
（一）工程基本情况
丰电三期工程拟建设两座高168米、直径135米的双曲线型自然通风冷却塔。
2016年6月18日，丰电三期扩建工程建设由土建施工进入安装阶段。
丰电三期扩建项目位于丰城市西面石上村铜鼓山，总投资额76.7亿元，拟建2台100万千瓦超超临界燃煤机组。
两台机组计划于2017年年底、18年年初分别投产发电。
（二）事故所涉相关单位情况
1.建设单位为江西赣能股份有限公司丰城三期发电厂，工程指挥部总指挥名为邓勇超。
2.监理单位为上海斯耐迪工程咨询有限公司。
3.总承包为中国电力工程顾问集团中南电力设计院，项目部经理名为李峻。
4.施工单位是河北亿能烟塔工程有限公司。
二、事故经过
2016年11月24日7点左右，江西省宜春市丰城电厂三期在建项目冷却塔施工平桥吊倒塌，造成横版混凝土通道倒塌。
事故造成７４人死亡，２人受伤。
三、事故原因及性质
四、事故处理结果
（事故调查中，原因及处理结果暂无）。
丰城电厂“1124”特重大事故案例分析报告
建工程建设规模为2×1000MW
发电机组，总投资额为76.7亿
元，属江西省电力建设重点工
程。其中，建筑和安装部分主
要包括7号、8号机组建筑安装
工程，电厂成套设备以外的辅
助设施建筑安装工程，7号、8
号冷却塔和烟囱工程等，共分
为A、B、C、D标段。 事发7
号冷却塔属于江西丰城发电厂
三期扩建工程D标段，该冷却
XX公司
二、事故原因及性质
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（二）直接原因
经调查认定，事故的直接 原因是施工单位在7号冷却 塔第50节筒壁混凝土强度 不足的情况下，违规拆除 第50节模板，致使第50节 筒壁混凝土失去模板支护， 不足以承受上部荷载，从 底部最薄弱处开始坍塌， 造成第50节及以上筒壁混 凝土和模架体系连续倾塌 坠落。坠落物冲击与筒壁 内侧连接的平桥附着拉索， 导致平桥也整体倒塌。
5.河北魏县奉信建筑安装劳务有限公司（以下简称魏县奉信劳务公司） 为7号冷却塔劳务分包单位，具有模板脚手架专业承包资质，持有建筑 施工安全生产许可证。
6.国电丰城鼎力新型建材有限公司
XX公司
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二、事故原因及性质 XX公司
二、事故原因及性质
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（一）事故的性质
调查组依法对事故现场进行了认 真勘查，及时提取了相关物证、书证 和视听资料，对事故相关人员进行了 调查询问，根据国家有关法律法规的 规定，事故调查组认定，该起事故是 一起特重大生产安全责任事故。
XX公司
二、事故原因及性质
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图解施工流程
现在采用的冷却塔施工方式一般 是利用浇筑好的钢筋混凝土塔壁作为支 撑，在其上搭建操作平台和模板。当浇 筑的混凝土达到强度后，先拆除下方的 模板A，将其安装到模板B上方，进行下 一轮浇筑。但是在拆除模板A时，模板B 处的混凝土尚未达到设计强度，并不足 以支撑整个操作平台，于是发生了坍塌。 由于整个冷却塔上部一圈都在同时施工， 连在一起的操作平台就都垮了，工人从 70余米的高度坠落。
江西丰城电厂冷却塔事故分析
江西丰城电厂冷却塔事故分析房建15-1 胡德朋20151526一、事故简要经过2016年11月24日早晨７点多，江西宜春丰城发电厂三期在建项目冷却塔施工平台发生坍塌，造成74人遇难和2人受伤的特别重大责任事故。
事发地位于江西丰城，在建的是装机容量为2×1000兆瓦火力发电机组配套的一座冷却塔。
该冷却塔设计高度165米，已经建成70余米。
二、事故原因分析1、水泥强度不够导致操作平台垮塌「水泥强度不够」有两种可能性：一是使用了未达标的水泥；二是水泥的养护时间不够，导致未达到设计强度就拆除了模板。
混凝土中浇筑之后，需要「养护」一定的时间，待其凝固达到一定强度才能拆除模板。
假如在现场浇筑混凝土时，使用的这批次混凝土品质不达标，而现场技术人员又未对混凝土强度进行检测，只是根据经验使用了以前的养护时间，则拆除模板后的混凝土强度不够，自然会导致垮塌。
《工业循环水冷却设计规范》对混凝土强度的要求：3.4.8冷却塔应采用水工混凝土,并应符合下列要求:1水泥品种宜采用普通硅酸盐水泥,其熟料中铝酸三钙含量不宜超过8%。
2混凝土最小强度等级可按表3.4.8的规定确定。
3.4.8混凝土最小强度等级在混凝土品质无问题时，过短的养护时间也会导致事故。
由于混凝土的养护时间受温度影响比较大，低温时混凝土需要更多的时间才能达到设计强度。
根据许多报道，事发的工程当时正在赶工期，还喊出了口号「协力奋战100天」，因此由赶工期而引发此次事故也是极有可能的。
《双曲线冷却塔施工与质量验收规范（GB 50573-2010）》对此也有相关规定：6.3.13带肋塔筒壁施工时应采取措施保证肋的施工质量及位置满足设计要求。
6.3.14施工用脱模剂不得污染环境、不得影响混凝土筒壁表面色泽一致性且不得影响混凝土与防水、防腐涂料的粘结。
6.3.15环梁底模拆除时其混凝土强度应达到设计要求的75%以上;采用悬挂式脚手架施工筒壁,拆模时其上节混凝土强度应达到6MPa 以上;刚性环拆模时其混凝土强度应达到15MPa以上。
丰城电厂事故案例分析精编版
丰城电厂事故案例分析2016年11月24日7时30分许，由中国电力工程顾问集团中南电力设计院总承包、河北亿能烟塔工程有限公司施工分包的江西省宜春丰城电厂三期扩建工程D标段冷却塔平桥吊倒塌，造成上方施工模板混凝土通道坍塌，造成74人遇难，2人受伤。
一、事故背景江西丰城电厂位于丰城市西面石上村铜鼓山，厂区距丰城市区8公里，距南昌市约60km，南临赣江约0.5km，东距丰高公路约0.6km，北距丰城水泥厂2.8km。
江西丰城电厂三期扩建工程由江西赣能股份有限公司出资建设，是江西省电力建设重点工程。
本期工程建设具有国际先进水平的2×1000MW等级超临界二次再热燃煤发电机组，按照国家超净排放标准的要求，同步配套建设烟气脱硫设施、烟气脱硝装置和静电除尘等环保设施，工程采用EPC总承包建设模式。
江西丰城电厂三期扩建工程由江西赣能股份有限公司投资建设、中国电力工程顾问集团中南电力设计院有限公司总承包。
监理单位是上海施耐迪工程咨询有限公司，D标土建施工队是河北亿能烟塔工程有限公司。
丰城电厂三期扩建工程是2015年12月28日开工，其中冷却塔项目(总高度165米)是2016年4月份开工，目前冷却塔已施工完成70多米。
二、事故经过2016年11月24日7点左右，江西省丰城市一电厂在建冷却塔施工平台发生倒塌。
24日7时，10多位工人到达冷却塔内，进行零班与早班的交接。
在他们头顶上方70多米的高处，搭建有施工平台，施工平台上有几十名工人在作业。
大概五分钟后，他们突然听到头顶上方有人大声喊叫，接着就看见上面的脚手架往下坠落，砸塌水塔和安全通道。
在地面层工作的工人迅速往冷却塔外跑。
短短十几分钟的时间内，整个施工平台完全坍塌下来。
三、应急救援江西省公安消防总队接到警情后，立即启动跨区域应急救援预案，一次性调集宜春、南昌、新余、吉安四个消防支队以及总队全勤指挥部共277名消防指战员、43辆消防执勤车、10条消防搜救犬、12台生命探测仪、2架消防无人机参加现场救援。
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汲取江西丰城电厂“11·24”特别重大事故
教训专项工作总结
周宁施工局根据<关于印发《华电福新周宁抽水蓄能有限公司汲
取江西丰城电厂“11.24”特别重大事故教训专项工作方案》的通知>（周宁抽蓄安[2018]58号）文件要求，施工局制定了周宁抽水蓄能
电站施工局汲取江西丰城电厂“11·24”特别重大事故教训专项工作方案（施工局安[2017]105号），施工局根据大检查工作方案按计划
开展各项安全生产管理工作，现将工作总结如下：
（一）开展专项活动动员部署
施工局成立以施工局局长为组长，以安全总监为副组长的汲取江西丰城电厂“11.24”特别重大事故教训专项工作领导小组，并于3
月15日召开《汲取江西丰城电厂“11.24”特别重大事故教训专项工作》宣贯会议，对“汲取江西丰城电厂“11.24”特别重大事故教训
专项工作”目的、要求及工作方案进行宣贯，并明确各部门、各作业队职责分工。
（二）开展警示教育培训
施工局于3月20日-4月10日之间通过月度会议、生产调度会、民工学校学习等方式开展形式多样的警示教育培训工作，对事故调查报告进行学习、观看警示教育片，同时根据事故报告内容开展对比分析会议，报告上提到的隐患在我施工局范围内是否同样存在事故隐患，加强施工局各层级对“11.24”事故的认识，从中充分汲取经验教训。
（三）开展检查整治工作
施工局开展活动专项检查，对照吸取11·24事故教训专项工作
自查整改情况表逐条对照检查，并制定管理长效机制，确保各项工作落实到位。
（详见附表）
3.总结提高阶段
施工局扎实推进汲取江西丰城电厂“11.24”特别重大事故教训专项工作，内业方面：不断细化各项管理制度，细化教育培训，安全技术交底，强化安全、质量管理体系建设。
外业方面：施工局专兼职安全管理人员、施工管理人员、技术人员每天对生产、生活区进行巡查，加强安全管理，确保各项制度、方案落实到位，确保施工作业安全。
（三）标本兼治，构建长效机制
通过把汲取江西丰城电厂“11.24”特别重大事故教训专项工作进行全面系统梳理，按照问题性质分类，形成普遍性、典型性问题汇总材料，针对典型突出问题，制定长效控制措施，利用“安全生产月”活动将专项工作进一步巩固将专项工作经验贯穿到日常安全生产工作中，形成常态化管理机制，为大力推进施工局安全标准化建设，及时发现消除事故隐患，预防各类生产安全事故发生起到了积极的促进作用。