历史沿革ppt

⑷ 明清时期突出了气滞、血瘀、痰浊在致病 中的重要作用，治疗上除继承消瘿散结外， 增加了许多有效的治法方药。
《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的 功效，并记载了在用黄药子酒治疗瘿病时，“常把镜自照， 觉消即停饮”及“以线逐日度之，乃知其效也”的观察疗 效的方法。 《外科正宗.瘿瘤论》提出瘿瘤的主要病理是气、痰、瘀壅 结的观点采用的主要治法是“行散气血、行痰顺气、活血 消坚” ，所载的“海藻玉壶汤”等方至今仍为临床所习 用。
⑵ 瘿病与消渴的鉴别
瘿病中的阴虚火旺证型多有消谷善饥症状，应 注意与消渴病鉴别。消渴病以多饮、多食、多尿为 主要临床表现，三消的症状常同时并见，尿中常有 甜味，而颈部无瘿肿。瘿病中的阴虚火旺证虽有多 食易饥，但无多饮、多尿等症，而以颈前有瘿肿为 主要特征，并伴有烦热心悸，急躁易怒，眼突，脉 数等症。
如晋《肘后方》首用昆布、海藻治疗瘿病。 《诸病源候论· 瘿候》认为“诸山水黑土中，出泉流者，不 可久居，常食令人作瘿病，动气增患”。指出瘿病的病因 主要是情志内伤及水土因素。 《千金要方》及《外台秘要》记载了数十个治疗瘿病的方剂， 其中常用的药物有海藻、昆布、羊靥、鹿靥等药，表明此 时对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识。
【常用药】：柴胡疏肝解郁，栀子、丹皮——清泄肝火 当归——养血活血 白芍——柔肝 牛蒡子——散热利咽消肿 生牡蛎、浙贝母——化痰软坚散结 玄参——滋阴降火 【加减】：肝火旺盛，烦躁易怒，脉弦数者，可加龙胆草、 黄芩、青黛、夏枯草； 手指颤抖者，加石决明、钩藤、白蒺藜、天麻平肝熄风； 兼见胃热内盛而见多食易饥者，加生石膏、知母； 火郁伤阴，阴虚火旺而见烦热，多汗，消瘦乏力，舌红 少苔，脉细数等症者，可用二冬汤合消瘰丸加减。
⑵ 痰结血瘀证
【症状】： 主症：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块 经久未消。 兼症：胸闷，纳差。 舌脉：舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。 【证机概要】：痰气交阻，血脉瘀滞。 【治法 】：理气活血，化痰消瘿。 【主方 】：海藻玉壶汤。本方既能理气化痰消瘿，又能养血 活血，适用于气滞、痰阻、血瘀壅结颈前所致的瘿病。
2.类证鉴别
⑴ 瘿病与瘰疬的鉴别
瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块，但二者的具体部 位及肿块的性状不同，瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般 较大。正如《外台秘要· 瘿病》说：“瘿病喜当颈下，当中 央不偏两边也”。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下， 肿块一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等，如《素问 病机气宜保命集· 瘰疬论》说：“夫瘰疬者，经所谓结核是 也。或在耳前后，连及颐颔，下连缺盆，皆为瘰疬。” 《外科正宗· 瘰疬论》言：“瘰疬者，累累如贯珠，连接三 五枚”。
五.预防调护
⑴ 因水土失宜所致者，应注意饮食调摄，在容易发生 瘿病的地区，可经常食用海带，使用加碘食盐(食盐 中加入万分之一的碘化钠或碘化钾)。 ⑵ 患者应保持精神愉快，防止情志内伤。 ⑶ 在病程中，要密切观察瘿肿的形态、大小、质地软 硬及活动度等方面的变化。如瘿肿经治不消，增大 变硬，应高度重视，防止恶变；阴虚火旺症状较重， 病情危重时，需中西医结合进行治疗。
病机：
1.气滞痰凝壅结颈前是瘿病的基本病理，日 久引起血脉瘀阻，以气痰瘀三者合而为患。 2.本病的病变部位主要在于肝,心、脾、肾有 关。 3.瘿病的病理性质初起以实证居多，病久则 由实致虚，尤以阴虚、气虚为主，以致成 为虚实夹杂之证。
在本病的病变过程中,常发生病机转 化，如痰气郁结日久可化火，形成肝火亢 盛证；火热内盛，耗伤阴津，导致阴虚火 旺之候，其中以心肝阴虚最为常见；气滞 或痰气郁结日久，则深入血分，血液运行 不畅，形成痰结血瘀之候。重症患者则阴 虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重， 当出现烦躁不安、高热、脉疾等症状时， 为病情危重的表现。
【常用药】：以生地、沙参、玄参、麦冬、天冬养阴清热；人 参、茯苓益气宁心，当归、枸杞子养肝补血；丹参、酸枣 仁、柏子仁、五味子、远志养心安神；川楝子疏肝理气。 【加减】：虚风内动，手指及舌体颤抖者，加钩藤、白蒺藜、 鳖甲、白芍； 脾胃运化失调致大便稀溏、便次增加者，加白术、薏仁、 怀山药、麦芽； 肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者，酌加龟版、桑寄生、 牛膝、女贞子； 病久正气伤耗、精血不足而见消瘦乏力，妇女月经量少 或经闭，男子阳萎者，可酌加黄芪、太子参、山茱萸、熟 地、枸杞子、制首乌等。
【常用药】：海藻、昆布、海带——化痰软坚，消瘿散结。 青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草——理 气化痰散结。当归、赤芍、川芎、丹参——养血活血。 【加减】：胸闷不舒加郁金、香附、枳壳理气开郁； 郁久化火而见烦热、舌红、苔黄、脉数者，加夏枯草、 丹皮、玄参、栀子； 纳差、便溏者，加白术、茯苓、怀山药健脾益气； 结块较硬或有结节者，可酌加黄药子、三棱、莪术、露 蜂房、僵蚕、穿山甲等，以增强活血软坚，消瘿散结的作 用； 若结块坚硬且不可移者，可酌加土贝母、莪术、山慈姑、 天葵子、半枝莲、犀黄丸等以散瘀通络，解毒消肿。
⑴ 气郁痰阻证
【症状】： 主症：颈前喉结两旁结块肿大，结块小而质软 不痛，颈 部觉胀。 兼症：胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动。 舌脉：苔薄白，脉弦。 【证机概要】：气机郁滞，痰浊壅阻。 【治法 】：理气舒郁，化痰消瘿。
【主方 】：四海舒郁丸。本方功能理气解郁，化痰软坚，消 瘿散结，适用于瘿病早期由痰气郁结所致者。 【常用药】：昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、浙贝 母——化痰软坚，消瘿散结。 郁金、青木香、青陈皮——疏肝理气。 【加减】：肝气不舒明显而见胸闷、胁痛者，加柴胡、枳壳、 香附、元胡、川楝子； 咽部不适，声音嘶哑者，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干 利咽消肿。
⑶ 辨病情的轻重
若肿块在短期内迅速增大，质地坚硬，表现有结节， 高低不平，或阴虚火旺症状较重，出现高热，大汗，烦 躁，谵妄，神志淡漠，脉疾或微细欲绝者，均为重症。
2.治疗原则
理气化痰，软坚散结为基本治则。瘿肿质地较硬及 有结者，配合活血化瘀；火郁阴伤而表现阴虚火旺者， 则以滋阴降火为主。
3.分型论治
⑶ 肝火旺盛证
【症状】： 主症：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软、光滑。 兼症：烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指 颤抖，面部烘热，口苦。 舌脉：舌质红，苔薄黄，脉弦数。 【证机概要】：气郁化火，肝火旺盛。 【治法 】：清肝泄火，消瘿散结。 【主方 】：栀子清肝汤合藻药散加减。栀子清肝汤清肝泻火， 适用于肝郁化火之瘿病；藻药散清热化痰，软坚散结，适 用于痰结化热之瘿病。
⑷ 心肝阴虚证
【症状】： 主症：颈前喉结两旁结块或大或小、质软。 兼症：心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干， 目眩，倦怠乏力。 舌脉：舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。 【证机概要】：气火内结，心肝之阴耗伤。 【治法 】：滋阴降火，宁心柔肝。 【主方 】：天王补心丹或一贯煎加减。天王补心丹滋阴清热， 宁心安神，适用于心阴亏虚为主者；一贯煎养阴疏肝，适 用于肝阴亏虚兼肝气郁结者。
3.讨论范围
瘿病相当于西医学的具有甲状腺肿大表 现的一类疾病，主要包括单纯性甲状腺肿 大、甲状腺机能亢进症、甲状腺腺瘤、甲 状腺癌、以及慢性淋巴细胞性甲状腺炎等。 此类疾病可参考相关篇章进行辨证论治。
二.病因病机
病因：
1.情志内伤 长期忿郁恼怒或忧思郁虑，肝失条达， 气机郁滞，津液凝聚成痰。气滞痰凝，壅 结颈前，则形成瘿病。痰气凝滞日久，使 血液的运行亦受到障碍而产生血行瘀滞， 则可致瘿肿较硬或有结节。
⑶ 宋金元时期对病因病机认识较完善，积累 了丰富的治疗经验。
《圣济总录· 瘿瘤门》指出瘿病以山区发病较多，“山居多瘿 颈，处险而瘿也”，并从病因的角度进行了分类，“石瘿、 泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食 而得之；忧、劳、气则本于七情”。 《儒门事亲· 瘿》指出常食海带、海藻、昆布可消瘿，以之作 为防治瘿病的方法。
四.辨证论治
1.辩证要点
本病的辨证需辨明在气在血、火旺与阴伤的不同及病情 的轻重。 ⑴ 辨在气与在血 颈前肿块光滑，柔软，属气郁痰阻，病在气分； 病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面高低不平，属痰 结血瘀，病在血分。 ⑵ 辨火旺与阴伤 烦热、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部 烘热，口苦，舌红苔黄,脉数者，为火旺； 如见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩， 头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚。
2.饮食及水土失宜 饮食失调，或久居高地，水土失宜， 一则影响脾胃的功能，使脾失健运，不能 运化水湿，聚而生痰；二则影响气血的运 行，痰气瘀结颈前则发为瘿病。《诸病源 候论.瘿候》谓“饮山水”“诸山水黑土 中”容易发生瘿病。
3.体质因素 妇女的经孕产乳等生理特点与肝经气 血有密切关系，遇有情志、饮食等致病因 素，常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化 火等病理变化，故女性易患瘿病。另外， 素体阴虚的人痰气郁滞之后易于化火，更 加伤阴，常使病情缠绵。
病因病机示意图
饮食失调 内生湿痰 气郁痰阻
情志不畅
心肝气郁
痰结血瘀
实
肝（心）火旺盛
瘿病
虚
体质因素
阴
⑴ 瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽 动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓 慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。触之多柔软、光滑； 病程日久则质地较硬，或可扪及结节。 ⑵ 多发于女性，常有饮食不节，情志不舒的病史，发病 有一定的地区性。 ⑶ 早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化 时，可见低热、多汗、心悸、多食易饥、面赤、脉数等表 现。
战国时期的《庄子.德充符》即有“瘿”的病名。 《吕氏春秋.尽数篇》“轻水所,多秃与瘿人”不仅记载了瘿 病的存在，而且观察到瘿的发病与地理环境密切有关。 《三国志· 魏书》引《魏略》有“发愤生瘿”及“十人割瘿 九人死”的记载，提示当时已经认识到本病的发生与情 志因素有关，并有手术治疗瘿病的探索。
⑵ 晋隋唐时期指出病因主要是情志内伤及水 土因素，对含碘药物及脏器治疗已有相当 认识。