护理管理与质量持续改进(等级医院检查参考资料)
护理质量管理及持续改进方案
江城县人民护理质量管理及持续改进方案为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，进一步完善护理质量监督评价和持续改进机制，满足以患者为中心的护理要求，保证护理质量的服务过程和工作过程，根据《云南省卫生厅二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。
一、质量管理的目的通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。
二、质量管理宗旨提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。
三、质量管理方针1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意；2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务；3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。
四、质量管理目标1、特、一级护理合格率≥90%2、基础护理合格率≥90%3、急救物品完好率100%4、表格书写合格率≥90%5、病人对护士工作满意度≥90%6、三基理论水平考核合格率≥80%7、技术操作水平考核合格率≥90%8、病区管理合格率≥90%9、无菌物品灭菌合格率100%10、一人一针一管执行率100%11、年护理严重差错发生率≤0.2%12、年护理一般差错发生率≤0.4%13、年护理事故发生率014、院内褥疮发生率0五、护理质量控制组织结构医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。
（一）护理部质量监控小组组长：秦会珍成员：刀云春李红彬许兰珠刘鸣白兰芳龙玉琼陶玉珍（二）护理部质量监控小组成员分工：一组：特护、一级护理、基础护理合格率检查质控组组长：秦会珍成员：陶玉珍二组：病房管理、门急诊和各科满意度调查、手术室消毒隔离检查质控组组长：白兰芳成员：龙玉琼三组：护理文件书写检查质控组组长：李红彬成员：刘鸣四组：护理人员着装、护理技术、供应室消毒隔离、急救药品及设施检查质控组组长：刀云春成员：许兰珠（三）护理部质量监控小组职责护理部质量监控小组是在分管副院长领导下，由护理部主任、科护士长组成，其职责是：1、教育各级护理人员树立全心全意为患者服务的思想，改进行业作风，改善服务态度，增强质量意识，保证护理安全，严防差错事故。
护理质量检查与持续改进
护理质量检查与持续改进首先，护理质量检查对于保障患者的安全和满意度至关重要。
护理质量是指护士在执行诊疗护理过程中追求的各项指标，包括患者安全、患者满意度、医疗纪录完整性等方面。
通过定期的护理质量检查，可以发现护理服务中存在的问题，及时采取措施进行解决，确保患者的安全和满意度。
护理质量检查的内容包括护理流程的标准化、护士的技能培训和知识更新、医疗设备的安全和有效使用等。
首先，护理流程的标准化是保证护理质量的基础。
护理流程的标准化可以避免由于个体差异导致的护理服务差异，提高护理质量的一致性。
其次，护士的技能培训和知识更新是保障护理质量的重要环节。
护士需要经常参加培训，了解最新的护理知识和技术，提高护理能力和水平。
最后，医疗设备的安全和有效使用也是护理质量的重要保障。
护士需要熟悉并正确使用各类医疗设备，保障设备的正常运转，避免设备故障对护理质量的影响。
对于护理质量检查的方式，可以采取定期的内部检查和外部评估相结合的方法。
内部检查可以由医院的质量管理部门负责组织，通过制定内部检查计划和标准，对护理质量进行全面检查。
外部评估可以由相关的第三方机构负责组织，对护理质量进行独立评估，以提供客观的评价和改进建议。
这两种方式相结合，可以全面了解护理质量的情况，发现并解决问题，推动护理质量的不断提高。
持续改进是护理质量工作的核心。
通过持续改进，可以不断提高护理质量，满足患者的需求。
持续改进可以采用质量管理循环（PDCA）的方法。
PDCA循环包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Action）四个阶段。
首先，通过制定改进计划，确定改进的目标和措施。
然后，执行改进计划，采取相应的措施。
接下来，通过检查改进结果，评估改进的效果。
最后，根据结果采取相应的行动，进行后续改进。
此外，还可以采用科学的方法进行持续改进。
例如，可以利用统计学的方法对护理质量进行量化评估，通过对数据的分析找出存在的问题和改进的方向。
2017年-06-10护理质量管理与持续改进
(6)加强安全转运
安全转运的原则：以无损于患者为先 有经验的医护人员 必要的设备和交通工具 全面检查和评估病情 全面监测、稳定病情 反复评估病情 不间断的监护 直接交接 病历记录和审核
符合规定：是指护理人员的工作行为符合职业道德的规
范，各项操作符合技术操作规定。
明确的需要：是指护理服务对象明确提出的、需对象存在但未明确提出寻求帮助
的问题。
（是我们需要努力的目标，也是持续改进中要发展的趋势
。）
定义
护理质量的内涵
（1）基础护理 （2）工作效率 （3）工作缺陷 （4）以病人为中心，整体护理 （5）护理程序 （6）心理护理和健康教育 （7）专科护理 （8）病人满意度
（1）急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固 定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要， 符合医院感染控制要求。
（2）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作， 急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或 指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。
（3）急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟
——护理管理科学化水平明显提升。护士分层级管理制度初步建立，根据护 士临床服务能力，结合职称等，对护士进行分层管理。护士执业管理制度和医院 护理岗位管理制度健全完善，对护士人力配置、绩效考核、岗位培训和执业规则 等进行科学管理，护士积极性得到进一步调动。
——老年护理服务体系逐步健全。老年护理服务队伍和机构建设得到大力加 强，老年护理服务行为更加规范。社区和居家护理服务不断发展，进一步促进医 养结合、安宁疗护以及护理服务业发展，不断满足老年人健康服务需求。
护理质量管理与持续改进
内容提要
意义研究目的、意义
概念
护理质量管理与持续改进工作计划
护理质量管理与持续改进工作计划
其次，持续改进工作计划需要包括建立质量评估和改进机制，例如定期进行护理质量评估和审核，收集和分析护理质量数据，以发现问题和改进机会。
这也包括建立持续改进的文化，鼓励护理人员提出改进建议，参与质量改进活动，以及及时反馈和跟进改进措施的执行情况。
此外，护理质量管理与持续改进工作计划还需要注重护理人员的培训和教育，以提升其专业素养和技能水平。
这可以通过定期举办内部培训课程、组织参与外部专业会议和学术交流活动等方式来实现。
另外，建立有效的沟通机制也是护理质量管理与持续改进工作计划的重要内容。
护理团队内部需要建立畅通的沟通渠道，以便及时沟通和协调工作；同时，也需要与其他医疗团队和部门建立协作机制，共同推动护理质量的提升和持续改进。
最后，持续改进工作计划需要建立有效的风险管理机制，包括识别和评估潜在的护理风险，制定相应的风险应对措施，并定期进行风险评估和监测，以确保护理工作的安全性和可靠性。
总之，护理质量管理与持续改进工作计划需要综合考虑护理流程、质量评估、人员培训、沟通机制和风险管理等方面，以确保医疗机构提供的护理服务始终符合专业标准，并不断提升和改进护理质量。
护理质量管理与持续改进记录本
护理质量管理与持续改进记录本护理是医疗过程中的重要组成部分，质量管理与持续改进是确保护理工作质量的重要手段。
护理质量管理与持续改进记录本是跟踪和记录护理质量管理与持续改进过程中的重要文件，本文将围绕这个主题展开，详细介绍其内容和应用。
一、护理质量管理与持续改进记录本的内容1.护理质量管理目标与计划：记录医院或护理单位制定的护理质量管理目标和计划，包括护理质量的具体要求、目标达成时间和工作计划等。
2.质量管理指标与评价：记录医院或护理单位对护理质量进行评价的指标和标准，包括护理操作的规范要求、评价方法和评价结果等。
3.质量管理活动与措施：记录医院或护理单位开展的具体质量管理活动和措施，包括护理培训、质量检查、护理风险评估和护理不良事件报告等。
4.质量改进计划与措施：记录医院或护理单位根据评价结果制定的质量改进计划和措施，包括对护理流程的优化、护理操作的规范和护理设备的更新等。
5.质量改进效果与反馈：记录医院或护理单位对质量改进效果的评价和反馈，包括护理质量的提升情况、患者满意度的改善和工作量的减轻等。
二、护理质量管理与持续改进记录本的应用1.指导护理质量管理工作：记录本提供了质量管理目标、指标和措施的详细内容，可以作为护理质量管理工作的操作指南，明确质量管理的方向和具体工作内容。
2.跟踪和记录质量管理过程：记录本可以跟踪和记录质量管理活动的具体实施情况，包括培训的时间和人员、质量检查的结果和问题发现等，有利于护理质量管理工作的检讨和总结。
3.管理护理质量改进计划：记录本可以对质量改进计划和措施进行详细的记录，包括改进的目标、具体措施和执行情况等，方便对改进计划进行评价和调整。
4.提供质量改进效果反馈：记录本可以记录质量改进效果和反馈内容，包括护理质量的提升情况、患者满意度的改善和工作量的减轻等，提供客观数据依据，为后续工作提供参考。
5.促进护理质量管理的持续改进：通过使用记录本可以不断监测和反馈护理质量管理的工作进展情况，发现问题和不足之处，并制定相应的改进措施，实现质量管理工作的持续改进。
医疗科室日常护理质量管理与持续改进记录
医疗科室日常护理质量管理与持续改进记录1. 引言为了提高医疗科室的护理质量，保障患者的安全和满意度，我们建立了日常护理质量管理与持续改进的记录。
该记录旨在跟踪和监测医疗科室的护理工作，并实施相应的改进措施，以不断提高护理质量。
2. 数据收集与分析医疗科室每日进行护理工作量的统计，并记录在护理工作量表中。
我们根据护理工作量表，定期分析每位护士的工作量和工作质量，并与标准进行比较。
通过这一过程，我们能够快速发现工作负荷过重或者工作质量不达标的情况，并及时采取措施进行改进。
同时，我们还收集患者满意度调查数据。
通过定期进行患者满意度调查，我们能够了解患者对护理质量的评价，并发现护理质量不满意的问题。
我们将患者满意度调查数据与护士的工作量和工作质量数据相结合进行分析，找出可能存在的关联性，并为改进提供依据。
3. 质量管理与改进措施针对数据分析结果中出现的问题，我们制定了相应的质量管理与改进措施。
以下是我们常见的改进措施：- 加强护理工作量的合理分配。
根据数据分析结果，我们针对工作负荷过重的护士重新调整工作量，确保每位护士都能够有足够的时间和精力提供高质量的护理服务。
- 提供员工培训和教育。
定期组织针对护理技能和管理知识的培训，使护士们能够不断提升专业技能和管理水平，提高护理质量。
- 建立日常巡查机制。
每日进行护理巡查，发现问题及时整改，并跟踪问题解决情况。
同时，定期组织护理设备的检修和维护，确保设备的正常运行。
- 鼓励患者参与。
为了提高护理质量，在护理过程中积极鼓励患者参与，听取患者的建议和反馈，以便及时发现问题并加以改进。
4. 效果评价与持续改进在实施质量管理与改进措施后，我们对护理质量进行了效果评价。
通过分析护理工作量表、患者满意度调查数据以及巡查记录，我们评估了改进措施的有效性。
同时，我们还根据既定的评价指标，制定了持续改进的目标和计划。
持续改进的过程中，我们将继续收集数据、分析问题、制定改进措施，并根据实际情况对改进措施进行调整。
等级医院评审标准(护理部分)
5-1-2 护理管理队伍素质能力过硬，业务水平较高，接受过较为系统的管理知识培训。
5-1-2-1三级护理管理人员达到任职要求，具备较高 的业务水平，并定期参加管理相关知识培训。
各项指标符合要求：
C
查阅原始资料、台账， 并现场查看落实情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。
A
查阅资料（护士长及以上人员培训记录）、实
地查看
1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2
次，适应岗位发展需求。
5 分，未达到不得分
5-1-3 依据法
5-1-3-1 依 据 法
各项指标符合要求：
C
查阅资料、现场查看执
任何一项指标未达到，不
律法规、行业指南、，制定护理制度、常规和操作规程
1、持续改进有成效，人力资源动态调配工作落实到位。
5 分，未达到不得分
5-2-3 建立科学合理的护士 薪酬分配机制， 实施护理绩效 考核制度。
5-2-3-1 薪酬分配重点向临床一线倾斜，绩效分配考核方案体现护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度。落实护理人员同岗同薪同待遇。
各项指标符合要求：
C
查阅人事、护理部门绩效分配和考核相关资料、实地访谈合同制护士
任何一项指标未达到，不得“C”
1、建立科学合理的护士薪酬分配机制，薪酬分配重点向高风险、高强度、任
5-2-2-1 对护理人力资源实行动态调
各项指标符合要求：
C
查阅护理人员名册、排班表，了解护理人员配
任何一项指标未达到，不得“C”
1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合《医院各科护士
二级医院评审标准细则学习理解--护理管理与质量持续性改进
等级医院创立的准备
评审资料目录的编制主要包括二局部： 各科室的根底资料目录〔各职能科室、临床医技
科室〕 等级办公室的医院评审资料目录 二个根本标准： 1、科室目录要求尽量系统、完整 2、医院评审目录要求分类细化，条目清晰。
等级医院创立的准备
对各科室上交的评审材料提出三项严格要求 1、真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详实完整，门类齐全 3、为保证资料的标准化、标准化，严把资料质
实时考试。病历质量书写不标准、格式不统一的， 培训其严格按照卫生部病历书写标准执行。
等级医院创立的准备
三基知识：考试试卷和现场提问。要求 人人掌握，主要掌握重点，如医院感染 控制、常见的医学知识，不要偏离“根 底〞。
各种应急演练工作记录、图片资料：内 容翔实、有具体时间、工作人员、结果 等。
现场提问。
等级医院创立的准备
一律要求提供原件的五项内容 1. 科研成果 2. 业务数据报表 3. 病历 4. 院务会议纪录 5. 总值班记录等
等级医院创立的准备
上报材料根本管理方法 1、对各科室移交的资料，需先经各科室负责人
签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一 式二份，从而保证了资料的准确和完整 2、进行资料分类登记造册 3、将聚集的全部评审材料按档案管理要求进行 管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类 指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。 4、 对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三 色的档案盒来区别和排列 5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记 6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存 放
力争。如重点专科建设。 三、即使全院职工努力，仍不能得到的分数，
如科室人员结构，放弃。 四、很多资料首先要解决有没有的问题，只要
有，就能得到一定分数，而没有那么扣分较多； 然后才解决好不好的问题。
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度总结看落实情况分
的规定，实施护理管理工作护理工作中长期规
措施落实到位
内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施及工作规范
管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，
“C”
程）、护理核心制度是否齐备。
结合临床个案追踪，考察护士的执行情况。
任制整体护理工作模式，落实责任制，明确理人员分级管理，落实岗位责任制，
完善扣2分，专科护理小组未能有效工作，发挥作用扣3分
有专科护理常规，
具有专业性、适用性
展工作的机制，查看其定期完善常规的各个时期版本原件。
5-1-4、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的
监督与协
调机制
护理管理制度的培训，有培训记录握情况。
岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制
任何一项指标未达到不得中，是否有护理管理制度内容。
结
薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录
5-2-1、有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬
和工作标准，有考评和监督
得分；一项制度落实不到位扣1分
的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务
第22、23、24条（防护、培训、五险一金）的落实情况。
理人员资质、岗位置、岗位职责、岗位技术能力要求和
工作标
准，同工同酬
“C”
5-2-1-5 护理人员节假日、突发事件、科室之间支援等。
检查者设计一个紧急事件情境，请护士长回答如何申请人力支援的流程，必要时主任或陪同人员补充回答。
紧急状态下调配护理人力资源的预案
理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案
以临床护
患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源 ★
功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置
力扣2分，护士长排班不合理有1个病区扣2分。
5-2-3、
以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配
长排班情况，访谈其结合本专科特点、护士结构和数量、病人病情排班的思路，中长期、短期和特殊情况下的排班具体做法。
长以上岗位每年有述职和考核记录。
第3款召开座谈会访谈护士长、护士20人。
或随机发放问卷20份。
力资源实行弹性调
配
明细。
特殊岗位准入管理制度扣2分
关科室人员准入程序、培训情况及职责、待遇差别。
度、培训内容、准出标准、考核记录等。
询问负责专人、护士长相关
内容。
查阅上一年度护理培训经费5-2-5、有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录
“C”
当使用扣1分，相关培训关资料、准出标准、考核记录等。
得“C”
依据《护士条例》、《护士
个案追踪，询问护士长或护士责任制模式内涵，小组制分工等相关内容。
护理培训要求，培养专科护理人才
患者实行责任制，
与患者沟通交流，为患者提供连续、病人为中心”的整
体护理，为患者提
供适宜的护理服务
(★)
理措施是否符合病人的个体化需
求，根据需求提供生活护理、健康
指导。
询问责任组长及陪同检查人
性酌情扣分。
持续改进效
果不佳扣2分。
规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护机制等情况。
临床护理
分。
的相关知识与操作技能
为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理期的护理常规和处
置流程，并有效执
行
B
病情是否相符合，病区老中青人力
胜任重症护理有1例扣2分。
老中青搭配不合理扣2
5-3-5、。
结合临床个案追踪，观察责任护
士是否落实到位。
得“C”
扣2分
、设备和抢救物品的有效使用用仪器、设备和抢
救物品使用的制度
与流程
分
合情况。
种护理质量控制制度，质量控制流程，有可径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制
临床护理
技术操作常见并发症的预防护理技术操作常见并发症的预防及处理指南
C一个并发症情境，请责任护士回答
术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录，工作人员配备合理）
5-5-1、
按照《医院手术部（室）管理规范》由手术部》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱工作制度、岗位职责及操作常规；有
任何一项指标未达到，不5-5-1、按照《医院手术部（室）管理规范》由手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录
5-5-1-3手术室执
5-5-1-4有消毒隔(室)管理规范(试行)》、《医务人与控制管理 制度监督）C
符合消毒隔离要求）
并有培训、考核及监督）
5-5-2、按照《消毒供应中心管理规范》有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规要求。
工作区域划分符合消毒隔离要求。
（建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范
按照《消毒供应中心管理规范》有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求★
的检测制度，质量控制过程符合要求（建立清洗、消毒、灭菌效果监测制
病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案（有护理
、护理常规及专业技术规范
2、抽查护士长及护士的执业证书及
专业技术证书
3、查看突发事件预案、应急预案要
具有新生儿专科特色、培训记录
不得“C”
护理人力配备合理，护理人员经过生儿护理质量标准符合要求。
任何一项指标未达到不记录、结果分析与改进措施
2、主管部门对对护理质量及安全管理督查记录、反馈与整改意见
3、观看护士的新生儿护理和安全管理操作
、心电监护、呼吸机使用、新生儿5-5-3 有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录
位 （有护理专项质量管理考核标准、培训及记录安全措施落实到位）
项质量管理，分级护理措施到位，患
训，提高依从性；新生暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施）
员手卫生规范，有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，传染病患儿隔离措。