中国蛛网膜下腔出血诊治指南(内容充实)
2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南
2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南2024年中国蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）诊治指南一、前言蛛网膜下腔出血是一种常见的神经外科急症，其病因复杂，发病率高，病死率也较高。
为了规范和提高中国蛛网膜下腔出血的诊治水平，特制定本指南。
二、病因和发病机制蛛网膜下腔出血的主要病因是脑动脉瘤破裂，其他病因包括动脉硬化、颈动脉夹层等。
脑动脉瘤破裂后，血液进入蛛网膜下腔，引起脑外膜下腔内压力升高，导致脑组织缺血缺氧，从而出现不同程度的神经功能障碍。
三、临床表现蛛网膜下腔出血的临床表现包括突然发生的剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、颈项强直等症状。
在病情严重的情况下，还可出现癫痫发作、神经功能损害等。
四、诊断1.临床症状和体征：根据病史、症状和体征，结合其他实验室检查和影像学检查，可以初步诊断为蛛网膜下腔出血。
需要注意的是，蛛网膜下腔出血的临床表现可以与其他脑血管疾病相似，因此需要进行进一步的检查进行鉴别诊断。
2.神经影像学检查：脑电图、脑CT、脑磁共振等影像学检查可以帮助确诊，并确定病变的位置和大小。
五、治疗原则1.早期治疗：对于发现蛛网膜下腔出血的患者，需要立即给予气管插管和呼吸机辅助通气，维持患者的生命体征稳定。
2.保持脑灌注：通过使用降低颅内压力的药物、控制血压以及给予脱水药物等方法，保持脑组织的灌注，防止继发性脑损伤。
3.控制脑动脉瘤破裂：脑动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因，因此需要采取手术或介入治疗等措施，控制脑动脉瘤的破裂，预防再次出血的发生。
4.对症支持治疗：根据患者的病情，进行相应的对症支持治疗，包括控制高血压、预防并发症等。
5.康复治疗：蛛网膜下腔出血患者在病情稳定后，需要进行康复治疗，包括物理治疗、语言和认知训练等，以促进患者的功能恢复。
六、预后评估蛛网膜下腔出血患者的预后较为严重，预后评估可以通过神经功能评分、颅内压监测、神经影像学检查等方法进行。
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中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
6
影像学检查
• 头颅ＣＴ 平扫 • ＣＴＡ：ＣＴＡ 诊断动脉瘤的敏感度为７
７％ ～１００％
• 调查发现８０％ ～８３％的病例中ＣＴＡ 与ＤＳ Ａ 效果相同。经ＣＴＡ 检查后再行ＤＳＡ检查， ７４％的患者结果相同。因此，凭ＣＴＡ 结果施 行常规手术的做法是合理的，若因未行ＤＳＡ 而 耽搁手术的做法缺乏依据。
中国蛛网膜下腔出血诊治指南
2018年3月30日 重症医学科
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定义
• 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称 为蛛网膜下腔出血
• （ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ， ＳＡＨ ）
精选课件
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
• 自发性ＳＡＨ，是一种常见且致死率极高 的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病 例的８５％左右
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中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
其他并发症
• 发热是ＳＡＨ 最常见的并发症，但亚低温 治疗却未能显示改善预后的治疗作用。
• 血糖的增高也是ＳＡＨ 患者预后不良的相 关因素。控制血糖能改善预后。一般建议空
腹血糖控制在１０ ｍｍｏｌ／Ｌ 以下。 • 深静脉血栓形成和肺栓塞是ＳＡＨ 尤其是有意识
障碍的危重患者的常见并发症。但是预防血栓需 要使用低分子肝素的时间应控制在动脉瘤手术或 栓塞１２ ｈ 以后。
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中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
动脉瘤介入
• 动脉瘤介入治疗 介入治疗２ 个月内的病 死率及致残率总和为２５.４％。
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中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
中 国蛛网膜下腔出血诊治指南
中国蛛网膜下腔出血诊治指南蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）是一种严重的神经系统疾病，具有较高的致残率和死亡率。
为了提高我国对蛛网膜下腔出血的诊治水平，规范临床诊疗行为，特制定本指南。
一、定义与流行病学蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。
它约占急性脑卒中的10%左右。
在我国，蛛网膜下腔出血的发病率约为 6 20/10 万人年。
发病年龄多在 40 60 岁之间，女性略多于男性。
常见的病因包括颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、烟雾病等。
二、临床表现1、头痛突发的剧烈头痛是蛛网膜下腔出血最常见的症状，常被描述为“一生中最剧烈的头痛”。
疼痛多位于额部或枕部，可向颈部、肩部放射。
2、呕吐由于颅内压增高，患者常出现恶心、呕吐等症状。
3、意识障碍轻者表现为短暂的意识模糊，重者可出现昏迷。
4、颈项强直是脑膜刺激征的表现之一，患者颈部肌肉强直，活动受限。
5、眼部症状部分患者可出现瞳孔不等大、眼底玻璃体下出血等。
6、其他症状部分患者还可能出现偏瘫、失语、癫痫发作等局灶性神经功能缺损症状。
三、诊断1、头部 CT 检查是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，发病后 1 天内 CT 诊断的准确率接近 100%。
2、腰椎穿刺如果 CT 检查结果阴性，但高度怀疑蛛网膜下腔出血时，可行腰椎穿刺检查。
但需注意在颅内压明显增高时，应避免此项操作，以免诱发脑疝。
3、脑血管造影包括数字减影血管造影（DSA）、CT 血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）等，是明确病因的重要手段。
四、治疗（1）绝对卧床休息 4 6 周，避免用力和情绪激动。
（2）保持病房安静、舒适，减少探视。
（3）密切监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。
（4）保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
（5）维持水、电解质和酸碱平衡。
2、降低颅内压常用的药物有甘露醇、呋塞米等。
如果颅内压过高，出现脑疝征象，应考虑行去骨瓣减压术。
蛛网膜下腔出血诊断与治疗指南应知应会
蛛网膜下腔出血诊断与治疗指南应知应会
1.什么是蛛网膜下腔出血？
答：颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血。
2.蛛网膜下腔出血的病因有哪些？
答：是动脉瘤、中脑周围非动脉瘤性出血血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。
3.蛛网膜下腔出血的主要临床表现有哪些？
答：突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐
4.蛛网膜下腔出血首选的影像学检查是什么？
答：头颅CT。
5.蛛网膜下腔出血的诊断要点是什么？
答：大多数SAH患者因剧烈头痛急诊就医。
头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的诊断标准。
6.诊断颅内动脉瘤的金标准是什么？
答：脑血管造影（DSA）
7. 蛛网膜下腔出血的鉴别诊断有哪些？
答：脑出血、颅内感染各种类型的脑膜炎、瘤卒中或颅内转移瘤。
8. 蛛网膜下腔出血的治疗原则是什么？
答：一般处理及对症处理、降低颅内压、防治再出血、防治脑血管痉挛、防治脑积水。
蛛网膜下腔出血诊治指南
STEP1
在动脉瘤栓塞或夹 闭之前，收缩压应 维持在180mmHg 以下；使用止痛药 和尼莫地平就有可 能实现这一目标。
STEP2
如果用这些治疗方 法后收缩压依然很 高，应考虑进一步 降低血压（IV级推 荐，C级证据）。
STEP3
如果血压被降低， 平均动脉压应至少 维持在90mmHg。
五、内科治疗
预防再出血内科治疗推荐 1.在aSAH动脉瘤闭塞之前，必须使用药物控制血压，力
求平衡卒中、高血压相关再出血的风险和维持脑灌注压 之间的关系（I级推荐，B级证据）（新推荐）。 2.尚未确定能够降低再出血风险的血压水平，但是将收缩 压降至160mmHg以下是合理的（IIa级推荐，C级证据） （新推荐）。 3.对于闭塞动脉瘤不得已需要推迟、有较高再出血风险且 没有绝对禁忌症的患者，应在短期内（<72h）使用氨甲 环酸或氨基己酸以降低再出血风险（IIa级推荐，B级证据） （修订推荐）。
应使用药物和物理方法治疗发热。
03
关于痫性发作处理的推荐
有证据表明类固醇对SAH患者有效（IV级推荐，C级证 据）。
01
关于类固醇使用的声明
一．对于伴有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫治
02
疗。
二．没有证据支持预防性使用抗癫痫药物（IV级推荐，C
级证据）。
AHA/ASA指南：
1.对于大多数aSAH患者，均应尽早对破裂动脉瘤行 手术夹闭或血管内栓塞，以降低再出血发生率（I级 推荐，B级证据）。
1
对于CT扫描阴性的aSAH患者，可行MRI（液体衰减反转 恢复序列、质子密度加权成像、弥散加权成像和梯度回波 序列）进一步明确诊断。但如MRI结果为阴性，仍需进行 脑脊液分析（IIb级推荐，C级证据）（新推荐）。
中国脑血管病临床管理指南—蛛网膜下腔出血临床管理(完整版)
中国脑血管病临床管理指南一軼网膜下腔出血临床管理（主整版）蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage , SAH ）的年发病率为（1〜27 ） /10万，不同地区发病率不同，女性发病率高于男性，且随着年龄的增加而风险増加。
中国人群SAH年发病率在各个地区也不一致, 在南部、北部地区的发病率普遍较高。
一、诊断及严重程度评估1.1临床及影像学诊断推荐意见：突发的迅速达到顶峰的剧烈头痛应谨慎鉴别SAH （I类推荐，B级证据）。
怀疑SAH患者应首选CT平扫检查，若CT检查阴性应行腰推穿刺进—步检查（Da类推荐,B级证据）。
1.2病因筛查推荐意见：SAH病因诊断的首选检查方式是CTA，因此建议急诊应配备CTA（ I 类推荐,B级证据）。
不能行头颅CTA的患者，可依次选用增强MRA、3D TOFMRA检查,对于疑似动静脉畸形引起SAH的患者，应加做MRI 的SWI检查（Da类推荐,B级证据）。
CT检查阴性或者可疑阳性的SAH患者，在脑脊液检查未能明确诊断时，行MRI （FLAIR序列、质子密度成像、DWI、梯度回波序列或SWI）检查可能是合理的（na类推荐，C级证据）。
DSA作为SAH患者病因诊断的全标准，也可进一步用于评估治疗，如介入治疗或者评估手术（Da类推荐,B级证据）。
首次造影阴性患者发病1 ~ 6周后，可考虑再次行DSA检查（Ua类推荐，C级证据）。
1.3诊断流程及病因筛查急性发病疑似SAH患者的临床诊断流程见图1O紘性的I临床诊嘶流程1.4严重程度评估评估SAH严重程度及预后的工具主要包括Hunt-Hess量表（表1 ）、WFNS分级（表2 ）等。
基于影像学检查结果，还可进一步进行Fisher 分级（表3 ）、改良Fisher分级（表4 ）及Claassen分级（表5 ）等，这些评分均与迟发性脑梗死或血管痉挛有关。
推荐意见：使用临床分级系统如Hunt-Hess量表、WFNS分级等对SAH患者进行临床严重程度及预后评估（I类推荐,B级证据）。
《中国蛛丝网膜下腔出血诊治指南2023》要点
《中国蛛丝网膜下腔出血诊治指南2023》
要点
中国蛛丝网膜下腔出血诊治指南2023要
点
概述
本指南主要针对蛛丝网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）的诊断和治疗进行规范和指导，旨在提高医务人员对该病的
认识和诊治水平，提高患者的治疗效果和生活质量。
诊断
临床表现
- 急性起病，常见突然发生剧烈头痛，常伴有恶心、呕吐等症
状
- 颅内压增高症状如意识障碍、呼吸循环障碍等
- 颈部强直和Kernig、Brudzinski体征
- 光反射和瞳孔反应异常等
辅助检查
- CT检查是首选非侵入性检查方法，对SAH的早期诊断和定级有重要意义
- 脑脊液检查能够明确SAH的确诊，但不适宜首选
- 脑血管造影适用于SAH患者的血管畸形检查
治疗
急救处理
- 保持呼吸道通畅
- 维持血流动力学稳定
- 头低脚高卧位，避免过度兴奋
药物治疗
- 镇痛镇静：对头痛和烦躁不安有明显缓解作用的药物，如吗啡、丙泊酚等。
- 防脑水肿：高渗葡萄糖或甘露醇等药物
微创治疗
- 血管阻断治疗：以血管栓塞术为主，可有效阻断动脉瘤以达到止血效果
- 血管重建治疗：以手术为主要手段，恢复血管通畅
预后
注意事项
- SAH后可能会引起各种严重并发症
- 早期康复训练十分必要，以提高患者的心理和生活质量
预后评估
- WFNS评级法
- 基于镜检查的Grades评分法
- Fisher CT标准
结论
本指南旨在规范蛛丝网膜下腔出血的诊断和治疗，帮助医务人员提高对该病的认识和诊治水平，最终提高患者的治疗效果和生活质量。
蛛网膜下腔出血诊疗指南
蛛网膜下腔出血诊疗指南多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血；因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。
【临床表现】1、发病年龄：任何年龄均可发病，30～60岁为多见。
脑血管畸形破裂多发生在青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则多在青年以后，老年以动脉硬化而致出血者为多。
2、发病形式：发病突然，多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。
3、临床症状（1）头痛：突然发生的剧烈头痛，可呈暴烈样或全头部剧痛，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。
（2）恶心呕吐：头痛严重者多伴有恶心呕吐，面色苍白，全身出冷汗，呕吐多为喷射性、反复性。
（3）意识障碍：半数病人可有不同程度的意识障碍，轻者有短暂意识模糊，重者则出现昏迷。
（4）癫痫发作：部分病人可有全身性或局限性癫癎发作。
（5）精神症状：可表现为淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、妄想、躁动等。
4、体征（1）脑膜刺激征：表现为颈项强直，Kernig征，Brudzinski 征均呈阳性，有时脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血唯一的临床表现。
（2）眼底改变：眼底检查可见视网膜出血，视网膜前即玻璃体膜下片状出血，这一征象的出现常具有特征性意义。
（3）颅神经麻痹：以一侧动眼神经麻痹最为常见。
（4）偏瘫：部分患者可发生短暂或持久的肢体偏瘫、单瘫、四肢瘫。
（5）其它：可有感觉障碍、眩晕、共济失调等。
总之因发病年龄、病变部位、破裂血管的大小及发病次数不同，临床表现各异，轻者可无明显症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。
5、并发症（1）再出血：是蛛网膜下腔出血致命的并发症。
出血后1个月内在出血的危险性最大。
原因多为动脉瘤破裂，常在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛，呕吐，抽搐发作，昏迷甚至去脑强直及神经系统定位体征，颈项及Kernig征明显加重，复查脑脊液再次呈新鲜红色。
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医学参考
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
17
动脉瘤介入
• 动脉瘤介入治疗 介入治疗２ 个月内的病 死率及致残率总和为２５.４％。
医学参考
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
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动脉瘤手术治疗
• 动脉瘤手术治疗 Ｂｒｉｌｓｔｒａ 等 研 究发现，与保守治疗相比，动脉瘤夹闭术 可使再出血风险下降１９％
医学参考
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
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影像学检查
• 头颅ＣＴ 平扫 • ＣＴＡ：ＣＴＡ 诊断动脉瘤的敏感度为７
７％ ～１００％
• 调查发现８０％ ～８３％的病例中ＣＴＡ 与ＤＳ Ａ 效果相同。经ＣＴＡ 检查后再行ＤＳＡ检查， ７４％的患者结果相同。因此，凭ＣＴＡ 结果施 行常规手术的做法是合理的，若因未行ＤＳＡ 而 耽搁手术的做法缺乏依据。
中国蛛网膜下腔出血诊治指南
2018年3月30日 重症医学科
医学参考
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定义
• 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称 为蛛网膜下腔出血
• （ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ， ＳＡＨ ）
医学参考
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
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• 自发性ＳＡＨ，是一种常见且致死率极高 的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病 例的８５％左右
医学参考
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
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影像学检查
• ＭＲＩ 和ＭＲＡ，但ＭＲＡ 无需碘造影、 无离子辐射，适用于孕妇，可用于ＳＡＨ 的病因筛查
• ＤＳＡ：ＤＳＡ 是明确ＳＡＨ 病因、诊断 颅内动脉瘤的“金标准”
医学参考
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
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实验室和其他检查
大脑后循环动脉瘤尤其是基底动脉顶端动脉瘤则 较难手术治疗，这些部位的动脉 瘤用弹簧圈栓塞更佳。
医学参考
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手术与栓塞治疗的比较
• 大面积的实质血肿具有占位效应时，医生 会倾向于用开颅减压术去除血肿以降低颅 内压
• 若是神经功能较差或有明确的脑肿胀但没 有占位效应的患者，医生会倾向于介入治 疗
• 腰椎穿刺检查
医学参考
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诊断和鉴别诊断
• ＳＡＨ 需要与脑膜炎、偏头痛发作鉴别 • 此外，有些颅内静脉窦血栓形成的患者，
ＣＴ 扫描有纵裂或横窦区域的高密度影， 容易误判为ＳＡＨ。
医学参考
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病情评估和临床分级
医学参考
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
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• 近年来，血管介入技术、诊断方法与围手 术期处理均有较大进展。但是ＳＡＨ 患者
的预后仍然较差，病死率高达４５％，且 存活者的残障率也较高。存活者中５０％ 留有残疾，动脉瘤治疗后出院回家的患者 中６４％的生活质量未恢复到病前水平。
医学参考
医学参考
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
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病情评估和临床分级
医学参考
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
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ＳＡＨ 诊断和处理流程图
医学参考
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
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ＳＡＨ 的监测和一般处理
• 呼吸管理 • 血压管理 一项综述分析发现服用降压药的
保护心功能，改善患者的预后。（Ⅱ级推荐， Ｂ 级证据）
医学参考
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ＳＡＨ 的监测和一般处理
• 水电解质平衡 ＳＡＨ 后发生低钠血症的概率约为１０
％ ～３０％。２ 项随机对照研究证明了氟氢 可的松可纠正低钠血症及体液平衡。另一项 回顾性研究提出３％的氯化钠溶液可有效改 善低钠血症，５％的白蛋白也有同样的作用
医学参考
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
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• 目前比较介入与手术治疗效果的大型、前瞻性、随机对照 试验是ＩＳＡＴ，从９ ５５９ 例ＳＡＨ 患者中入选２ １ ４３ 例，术前评估，然后随机分为介入或手术治疗组， １ 年后评估。下面为两组比较的结果。但这些结果的前 提是患者年轻、清醒、为前循环动脉瘤，尚不能普及到其 他不同情况。
医学参考
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
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其他并发症
• 发热是ＳＡＨ 最常见的并发症，但亚低温 治疗却未能显示改善预后的治疗作用。
• 血糖的增高也是ＳＡＨ 患者预后不良的相 关因素。控制血糖能改善预后。一般建议空
腹血糖控制在１０ ｍｍｏｌ／Ｌ 以下。
• 深静脉血栓形成和肺栓塞是ＳＡＨ 尤其是有意识 障碍的危重患者的常见并发症。但是预防血栓需 要使用低分子肝素的时间应控制在动脉瘤手术或 栓塞１２ ｈ 以后。
患者其再出血风险降低，再出血可能与血 压波动的关系较血压本身更密切。保持在收
缩压＜１６０ ｍｍＨｇ 和平均动脉压＞９０ ｍ ｍＨｇ（Ⅰ级推荐，Ｃ 级证据）
医学参考
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中华神经科杂志2016，49（3）：18图异常，主要表现为
ＳＴ 段抬高、水平下移或Ｔ 波深度倒置，心电图 异常与预后显著相关 。因此建议对于急性ＳＡＨ 患者，应重视心电监护，采取积极的预防措施，
• １.病死率：两组没有明显差异（介入组和手术组分别为： ８.１％、１０.1％）。
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
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流行病学
• 使用磁共振血管成像技术（ＭＲＡ）检查 ８ ６８０ 例无症状人群发现，动脉瘤发病 率为７％，而具有ＳＡＨ 家族史的人， 动 脉瘤的发病率升高至１０.５％
医学参考
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
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急诊诊断、评估和处理
• 大多数ＳＡＨ 患者因剧烈头痛急诊就医。 头痛、脑膜刺激征阳性及头颅ＣＴ 提示蛛 网膜下腔呈高密度影是经典的诊断标准
• 国际合作动脉瘤手术时机研究 显示ＳＡＨ 的手术时间与术前再出血密切相关，延迟 手术影响预后。
医学参考
中华神经科杂志2016，49（3）：182-191
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手术与栓塞治疗的比较
• 如何选择动脉瘤治疗的方法
大脑中动脉动脉瘤由于其形态不一，所以使用 弹簧圈栓塞有一定困难，而外科手术夹闭的治疗效 果则相对较其他部位更好。