安全措施费拨付申请表二期
安全文明施工措施费及劳保费支付申请书2
安全文明施工措施费申请书
本表与相应阶段安全生产条件评价表一式两份报监督站。
第一阶段：施工现场安全生产条件评价通过至工程开工前，申请核拨安全文明施工措施费用50％，评价标准：申请单位(施工单位)盖章:
第二阶段：工程主体施工至二层结构板，开始搭设外脚手架时,申请核拨安全文明施工措施费用20%,评价标准: 申请单位（施工单位）盖章:
晋江市工程施工现场安全生产条件评价表
第三阶段：工程主体完工经结构验收合格至工程装修前，申请核拨安全文明施工措施费用20％,评价标准：
申请单位（施工单位)盖章:
晋江市工程施工现场安全生产条件评价表第四阶段：工程外装修完成,申请核拨安全文明施工措施费用余额，评价标准：
申请单位(施工单位)盖章:。
安全文明措施费拨付申请
附件1
建设工程安全防护、文明施工措施费提取申请表
施工单位（盖章）：
注：1、本表一式四份，施工单位、监理单位、监督机构、专用帐户银行各一份。
2、本表作为施工单位提取安全文明费的依据（专用银行银行凭此表划转费用）。
3、建设工程安全防护、文明施工措施费简称安全文明费。
—1 —
附件2
建设工程安全防护、文明施工措施项目考核评定表（表一）
项目名称：六街中心卫生院综合业务楼工程
施工单位：易门县方源建筑工程有限责任公司监理单位：云南盛翔工程建设监理咨询有限公司易门分公司
—2 —
项目名称：六街中心卫生院综合业务楼工程
施工单位：易门县方源建筑工程有限责任公司监理单位：云南盛翔工程建设监理咨询有限公司易门分公司
—3 —
项目名称：六街中心卫生院综合业务楼工程
施工单位：易门县方源建筑工程有限责任公司监理单位：云南盛翔工程建设监理咨询有限公司易门分公司
—4 —
项目名称：六街中心卫生院综合业务楼工程
施工单位：易门县方源建筑工程有限责任公司监理单位：云南盛翔工程建设监理咨询有限公司易门分公司
—5 —。
安全文明施工措施费支付申请表
监理单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
安全监督管理站：＿＿＿＿＿＿
承包单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
建设银行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：2012年月日
本表一式四份，建设单位、安各存一份。
XXXXXX工程
安全防护、文明施工措施项目清单
安全文明施工措施费支付申请表
工程名称：编号:
致：
现单位已完成了工程已按规范要求完成了工程的安全文明施工工作，按建设工程安全防护、文明施工措施费、四方监管协议书规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）元整（小写：.00元）。现报上安全防护、文明施工措施费支付申请表，请予以审查并签署意见。
附件：1、安全防护、文明施工措施项目清单。
安全施工(临边洞口交叉高处作业防护)
临边防护
楼板、屋面、阳台等
通道洞口防护
预留洞口防护
梯井口防护
楼梯边防护
垂直方向交叉作业防护
高空作业防护
合计安全施工措施项目费用：元。
一、文明施工与环境保护措施项目
文明施工与环境保护
安全警示标志牌
现场围挡
五牌一图
企业标志
文明施工与环境保护
场容场貌
材料堆放
现场防火
垃圾清运
合计文明施工与环境保护措施项目费用：元
二、临时设施费
临时设施
现场办公生活设施
施工现场临时用电
配电线路
配电箱开关箱
接地保护装置
合计临时设施项目费用：元。
三、安全施工措施费
安全防护、文明施工措施费用支付申请表
工程名称： 施工单位： 编号：
工程地点
在施部位
致(监理单位)
我方已落实了安全防护、文明施工措施。按施工合同规定，建设单位在年月日前支付该项费用共计(大写)(小写)，现报上安全防护、文明施工措施项目落实清单,请予以审查并开具费用支付证书。
附件：
安全防护、文明施工措施项目落实清单。
①标志牌(包括一图二牌四板):；
②安全帽、安全带、安全网；
③脚手架、碗扣件、卡子等；
④安全教育培训经费等；
⑤安全保障措施费；⑥其他。项目经Fra bibliotek： 年 月 日
注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
建设工程安全文明施工措施费拨付审批表
***住建局建设工程安全文明施工措施费拨
付审批表
填写说明：
1、编号由安监机构填写，“安（年份）—（排列个数）”。
2、申请单位为施工单位，施工单位和工程名称均为施工许可证上的名称。
3、工程形象进度：拨付分四阶段，即工程开工、基础完工、主体完工和工
程竣工每次拨付原则按30%、30%、30%、10%上下浮动不超过5%。
4、存入金额：合同造价低于1亿元，一次性存入；合同造价1亿元以上（含
1亿元），分两次存入，第一次存入不低于合同造价的70%，余下的30%待工程量完成70%后5日内存入。
5、工程竣工后，最后一次申请时，交监督机构填写“工程竣工、按时结算、
撤销账户监督”，由银行与施工单位按时结清。
6、本审批表一式叁联，开户银行持第一联，安监机构持第二联，施工单位
持第三联。
安全文明施工措施费与劳保费支付申请书2
安全文明施工措施费申请书本表与相应阶段安全生产条件评价表一式两份报监督站。
晋江市工程施工现场安全生产条件评价表第一阶段：施工现场安全生产条件评价通过至工程开工前，申请核拨安全文明施工措施费用50%，评价标准:申请单位(施工单位)盖章:晋江市工程施工现场安全生产条件评价表第二阶段：工程主体施工至二层结构板，开始搭设外脚手架时，申请核拨安全文明施工措施费用20%，评价标准:申请单位(施工单位)盖章:板需经企业技术负责人和项目总监审批，危险性较大的工程需经专家论证审查。
2、现浇混凝土模板的支撑系统有设计计算书、验算书；模板材质及安装应符合施工方案及规范要求。
3、模板安装应有验收手续；模板拆除要有申请批准，拆除前混凝土强度必须达到规定要求。
4 脚手架及垂直运输设备1、必须使用钢管脚手架。
2、有施工方案，按规定要求审批，各项资料签证齐全。
3、立杆基础应进行平整夯实，按要求埋地或设扫地杆，地面不积水。
立杆防锈处理（黄漆），剪刀撑喷涂警戒色（红白相间）。
4、垂直运输设备安装、拆除须编制专项晋江市工程施工现场安全生产条件评价表第三阶段：工程主体完工经结构验收合格至工程装修前，申请核拨安全文明施工措施费用20%,评价标准：申请单位(施工单位)盖章:宿舍2、工人宿舍区内不得存在危险源（电炉、煤炉、液化气瓶等）3、工人宿舍区整洁、美观，生活垃圾及时清理。
2 场地及材料堆放1、现场材料按类堆放整齐。
2、建筑垃圾及时清理。
3、施工作业区、材料加工区必须建立安全施工通道。
3 脚手架1、安装必须符合施工方案有关规范的要求。
2、架体搭设完毕须经过施工、监理验收符合要求。
4 垂直运输设备必须定期维护检查并做好记录;垂直运输设备附墙装置、卸料平台等安装须符合相关规定和产品使用说明书要求，并有施工、监理、签字盖章。
三1、施工现场工人佩戴晋江市工程施工现场安全生产条件评价表第四阶段：工程外装修完成，申请核拨安全文明施工措施费用余额，评价标准：申请单位(施工单位)盖章:。
安措费申请表
年
月
日
年拨付申请表
编号：
工程名称 建设单位 施工单位 安全员1 安全员2 形象进度 建筑面积 （平方米） 总造价 （万元） 项目经理 安全考核合格 证号 安全考核合格 证号 开工时间 1、依据市住建局临建建字【2007】27号文件执行。 申请条件 2、提供形象进度内现场安全生产条件评价表（按JGJ59-2011评价）。 3、提供施工现场安全投入明细及票据。 缴纳总金额（元） 申请拨付情况 本次申请拨付金额（元） 累计拨付金额（元） 施工单位意见 （盖章） 年 监督员验收意见 月 日 大写： 大写： 大写： 建设（监理）单位意见 （盖章） 年 安全监督站领导意见 月 日
建设工程安全文明施工措施费支付申请表
转入 单位
单位名称
监管员 意见 站长 意见
经办人：
人民币 万元整
□具备开工条件 □主体施工完 □工程竣工
第
次
支行
帐号 申请拨 付比例
拨付 金额
剩余 金额
开户行
帐号
人民币
%
元整 支行
二0
年
月日
安全文明施工措施费拨付通知书
编号： 支行： 根据《 ** 市建设工程安全文明施工措施费管理办法》的规定，经研究同意，对 __________________________公司在你行设立的 _________________________项目的 安全文明施工措施费（帐号： ______________________________）_ 拨付人民币 ____________万元整到 ______________________________公_ 司（开户行： ______________________________帐_ 号： _________________________________）_。 经办人： 联系电话：
通知书》并审核与预留印鉴无误的转账凭证后，以转帐的方式划 转托管帐户的资金。
第十三条 对于丙方未依据甲方签发的 《安全文明施工措施 费拨付通知书》而进行的任何资金划拨，以及资金划拨所涉及的 交易，丙方应承担责任。
第五章 违约责任和不可抗力 第十四条 丙方未按照托管协议约定依据甲方签发的《安全 文明施工措施费拨付通知书》办理资金划付手续形成的直接损 失，丙方应承担赔偿责任。 第十五条 丙方对甲方和乙方提供专项资金托管业务，不对 甲方和乙方的付款义务承担任何保证责任。 第十六条 在本协议约定的专项资金托管期间，因托管账户 中的资金部分或全部被司法机关冻结或扣划， 或其他任何非丙方 原因致使无法履行本协议项下义务的，丙方不承担任何责任。 第十七条 如果本协议任何一方因不可抗力不能履行本协 议书时，可根据不可抗力的影响部分或全部免除该方的责任。不
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3、安全施工费---其中包括：施工临时用电、配电线路、配电箱开关箱，安全用电装置、高空作业防护，合计支出的费用为：3998.9元
施工企业意见：
签章：
年月日
监理单位意见：
签章：
年月日
建设单位意见：
签章：
年月日
序号
目录
1
电线绝缘电阻测试检测记录
2
避雷引下线敷设分项检验批验收记录
3
防雷及接地装置安装隐蔽验收记录
4
接地装置安装分项检验批验收记录
5
避雷引下线敷设隐蔽工程验收记录
6
接地电阻测试记录
7
等电位连接分项检验批验收记录
8
建筑给排水分部子分部记录
9
室内排水管道分项检验批记录
10ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
照明配电箱安装分项检验批记录
11
电线导管敷设安装分项检验批记录
12
电线穿管敷设安装分项检验批记录
13
电线导管敷设安装隐蔽验收记录
14
建筑给排水系统施工试验记录
15
室内给水管道分项检验批记录
16
雨水管道分项检验批记录
17
工程材料/构件/设备报审表
18
19
20
安全措施费拨付申请表
施工单位
浙江温州城乡建筑工程有限公司
项目经理
李晶晶
工程名称
龙湾区沙城镇七三村村委会办公楼
安全措施费用合
同金额（元）
2971582
已收金额
（元）
68346.386
已拨金额
（元）
47842.4702
申请拨付金额
（元）
10251.9579元
申请拨付安全措施主要项目清单：
1、环境保护费---其中包括：完善、改造和维护安全防护设备、设施支出、配备必要的应急救援器材，设备和现场作业人员安全防护物品支出、安全生产检查与评价支出、重大危险源，重大事故隐患的评价，整改，监控支出、安全技能培训支出，合计支出的费用为：3421.5元