震颤诊治的现代概念_张颖冬

[ 37]
E T 最 常见 , 多有家族
史 , 患病率在 0. 008% ～ 22 %, 并随年龄而增加 。 E T 多为非对称性姿位性或动作性震颤 , 典型表现为手部 活动时出现震颤 , 也可影响到头部 ( 可以是上下性或 前后性活动 ) 、 声音 、躯干或腿部 ; 手 、头 、声音和腿部 震颤的发生率分别为 90%、 41%、 17%和 14%; 震颤 常为 E T 惟一表现 , 进展很慢 , 可发病于任何年龄段 , 而以青少年和 60岁以上发病常见 。 震颤频率为 4 ～ 12 H z , 幅度在焦虑或疲劳时以及在极接近目标的活
临床神经病学杂志 2009年第 22卷第 5 期
· 321·
· 述评 ·
震颤诊治的现代概念
张颖冬
【 中图分类号 】R742. 5 【 文献标识码 】A 【 文章编号 】 1004-1648( 2009) 050321-04
震颤是最常见的运动障碍性症状 , 是身体一部分 或全部表现为不随意的节律性或无节律性的颤动 , 可 引起肢体功能障碍 , 影响患者的生活质量 。 虽然震颤 很容易识别和诊断 , 但由于有很多因素和疾病均可引 起此种表现 , 所以临床上对其病因分析和诊断有一定 难度 。 现根据国际运动障碍学会关于震颤的临床分 类 , 对各种类型震颤的临床特征 、 可能发生机制 、 鉴别 诊断和治疗进行阐述 , 以助临床诊治 。 1 震颤的诊断和分类 1. 1 震颤的诊断 震颤的临床诊断除识别震颤的具 体表现外 , 还应仔细观察和分析该表现的各种参数 , 包括对称程度 、 节律性 ( 规则性或无规则的颤动 ) 、部 位( 近端或远端 , 特别注意首发部位 ) 、幅度 ( 肢体不 随意肌肉收缩的程度 ) 、 频率 ( 每秒颤动的次数 ) 以及 变化 ( 体位变化 、外界 因素 、精神状态等对震颤 的影 响) 。 虽然对这些数据精确测定需电生理仪器 , 但粗 略评 估亦 有 利 于诊 断 , 例如 频 率可 分 为 慢 ( 2～ 5 H z ) 、 中等 ( 5 ～ 10 H z ) 和快 ( 10 ～ 18 H z ) , 幅度也可分 为精细 、 中等或粗大 。 [ 1] 1. 2 震颤的分类 根据震颤的病理生理机制 可 分为中枢性和周围性 ; 包括机械性颤动 、 反射性颤动 、 中枢神经元性颤动 、 反馈环路异常的颤动等 。 根据震 颤的表现形式可分为静止性和动作性 。 根据国际运 [ 2] 动障碍学会分类标准 , 并结合病因 、 临床表现对震 颤分类如下 : 强化的生理性震颤 , 经典的特发性震颤 , 原发性直立性震颤 , 任务执行和位置性特异性震颤 , 肌张力障碍性震颤 , 帕金森病 ( P D ) 性震颤 , 小脑性震 颤; H o l m e s 震颤 ( 以前称为 红核性或中脑性 震颤 ) , 腭肌震颤 , 药物诱发性和中毒性震颤 , 周围神经病性 震颤 , 心因性震颤 。 虽然这些分类在一定程度上有助 于对震颤的认识 , 但临床上仍然有一些震颤表现很难 归类 , 例如一些姿位性震颤在肢体被支持后仍持续存 在 , 就很难分为姿位性和静止性 。 仔细询问病史和全 身体检对精确诊断和随后治疗的确定极为重要 , 包括 对震颤本身特征 、 家族史 、社会活动 , 以及所有的医疗 和用药史等 。 2 震颤的一般表现 2. 1 静止性震颤 出现于受累身体部分松弛 、静止
[ 3, 8-10]
J C l i nN e u r o l ,O c t o b e r 2009, V o l . 22, N ( 丁双苯哌啶 ) 有抗震颤作 用 , 但也有些患者的震颤对药物有抵抗性 。 A 型肉毒 素注射对下颌部震颤有很好的疗效 , V I M或下丘脑核 的 D B S 外科治疗主要适于以严重震颤为主要症状的 P D 患者 , 特别是对下丘脑核靶 点的 D B S , 由于其对 P D 全部症状的有效作用更作优选 。 3. 4 肌张力障碍性震颤
· 322· 动末期时增加 。 E T 为常染色体显性遗传性疾病 , 连 锁分析研究已判定除多巴胺 D 3 受体基因多态性外 , 至少还有 3 个基因 位点 ( 3q 13 的 E T M 1、 2p 24. 1的 E T M2和 6p 23) 与本病有关 , 但对此在不同人群中未 能统一证实 。 也有不 少研究发现 E T 表型与其 他神 经疾病包括 P D 间有交叉重叠 , 但至少在意大利人群 中已排除了 p a r k i n 和 s y n u c l e i n 基因突变的原因 。 虽 然对 E T 常采用 “良性病程 ”描述 , 也曾被称为 “良性 震颤 ”, 但本病还是可能具有致残性 。 此非 “良性 ”的 原因 , 可能与本病少数患者并非为单一症状的疾患有 关 , 可伴发与其他运动异常 ( 帕金森症候群 、肌阵挛 、 肌张力障碍 、小脑性共济失调 ) , 以及还可有其 他功 能障碍如听觉功能障碍 , 特别是近期研究发现 E T 患 者的神经心理学测试不佳 , 且患痴呆的危险性增加 。 E T 在临床 、遗传以及病理上有明显的异质性 , 大多数 E T 患者的小脑可有病理改变 , 少数患者脑干可表现 有 L e w y 小体 , 病理学研究支持 E T 可有橄榄 小脑 皮 质环路功能障碍 , 但 E T 极少发生姿位稳定性改变 。 E T 的药物治疗还不能令人满意 。 心得安和扑米 酮对减轻肢体震颤很有效 , 其他药物如阿普唑仑 、加 巴喷丁 、 托吡酯 、氯硝西 泮 、氯氮 平也可能有一定 疗 效 , 肉毒素注射可减轻头部震颤 。 酒可以使 E T 症状 减轻 , 但相关机制尚不十分明确 。 近期初步研究显示 左乙拉西坦和唑尼沙胺对此症状无治疗作用 , 作用于 γ 氨基丁酸 ( G A B A ) 能机制的新药作用尚在研究中 。 由此 , 对多数严重 E T 患者还需功能神经外科处理 , 丘脑腹内侧核 ( V I M ) 的脑深部电刺激 ( D B S ) 治疗对 肢体震颤作用优于对头部 / 发声的震颤 , 且这种治疗 的长期效果已得到确定 , 只是对意向性震颤的控制作 用不如对姿位性震颤好 。 对刺激核团的选择甚为关 键。 3. 3 P D性震颤
[ 3, 14, 15]
P D 的特征性症状为不对称
性运动迟缓 、 震颤 、 僵直和姿位不稳 , 运动迟缓是诊断 的必备条件 , 表现为活动减慢或启动减慢 。 但 P D 患 者最常见的主诉为一侧上肢 ( 4 ～6 H z ) 的静止 性震 颤 , 表现为 “搓丸征 ”, 占 75%的 P D 患者 。 震颤多从 单侧上肢开始 , 也可累及腿 、 唇、 下颌 、 颏部和舌 , 但不 会累及头部 , 可作为与 E T 的鉴别点 。 僵直可表现为 齿轮样或铅管样 , 其他伴发的非特异性症状包括在床 上翻身困难 、曳行步态 、写小字征 , 以及包括睡眠 障 碍、 嗅觉异常 、 自主神经功能症状 、 心境障碍等非运动 性症状 。 帕金森综合征患者的 震颤表现类似 P D患 者。 以震颤为 主要表现 的 P D 一 般认为预 后较好 。 虽然左旋多巴对本病治疗有效 , 但对 P D 静止性震颤 的药物学治疗较为复杂 , 其他药物如抗胆碱能药 、普
作者单位 : 210029南京医科大学附属脑科医院
时发生 , 在活动时减弱或消失 。 因为静止性震颤不影 响随意运动 , 所以通常不会限制患者的功能 , 只是可 让患者的运动活动复杂化 , 包括暂停而感到难堪 , 如 用餐具或写字时 。 P D 是静止性震颤的最常见疾病 。 2. 2 动作性震颤 出现在肌肉收缩 、运动时 , 进一步 又可分为姿位性 、等轴性和活动性震颤 。 姿位性震颤 发生在受累肢体克服重力维持其位置时 ; 等轴性震颤 发生在肌肉克服静止性物体的收缩时 ; 活动性震颤与 肢体活动相关联 , 可再分为单纯性震颤 ( 发生于任何 运动时 ) 和意向性震颤 ( 发生于有目的的活动时 ), 后者的震颤表现在手运动靠近目标时震颤加重 , 这也 是与姿位性震颤和等轴性震颤的不同之处 。 临床上 , 动作性震颤常见于姿位性震颤和意向性震颤 。 3 震颤的临床特征 、可能发生机制 、鉴别诊断和治 疗
[ 13]
虽然病理性震颤很容易被观察到 , 但对确定
病因和最有效的治疗却具有一定挑战性 。 已判明十 多种有不同发病形式和进展程度的震颤类型 , 对其潜 在疾病机制还不能很好地认识 ; 而且 , 同一患者的震 颤可有多种表现形式 , 由此也导致对一些震颤的归类 和治疗会有不同意见 。 3. 1 生理性震颤 可见于所有人 , 表现为身体某一 部位出现相对固定频率而幅度可变的节律性颤动性 运动 , 频率可达 8 ～ 10 H z , 多数患者并不能意识到其 有震颤 , 也不能被肉眼观察到 , 肌电图 ( E M G ) 检查可 以发现 。 但是 , 有一些因素可增加交感神经兴奋性 , 包括药物 、 毒素和生理或情感状态 , 如恐惧或焦虑 、 极 度疲劳 、运动后 、 饥饿 、低血糖 、 甲状腺功能亢进 、 酒戒 断、 代谢紊乱 、 中毒 、发热等 , 可加剧原有的生理性震 颤至可察觉程度 , 甚至导致功能障碍 , 成为生理性震 颤的强化 ; 当这些强化原因解除后 , 震颤则减轻 。 3. 2 特发 性震颤 ( E T )
[ 1113]
为在表现有肌张力
障碍的身体部分发生姿位性或动作性震颤 , 典型的症 状是震颤性痉挛性斜颈 。 肌张力障碍性震颤有时可 以出现 “零点 ”的特征 , 以与其他类型震颤鉴别 , 所谓 “零点 ”表现为在保持中性位置时可减轻震颤程度 , 如颈部肌张力障碍 , 在头保持某一特别位置时头部震 颤减轻 , 而改变此位置如将头转向另一侧 , 则震颤加 重 。 另外 , 拍打或按摩受累或其邻近肌肉 , 可减轻肌 张力障碍性震颤的幅度 。 肌张力障碍性震颤的幅度 和频率可无规律 ( 一般为 < 7 H z ) , 且可无规律性发 作 , 完全放松时震颤症状可减轻 ; 可伴有肌阵挛样动 作( 抽搐性急跳样运动 ) , 睡眠时消失 , 局部受累肌肉 可表现出肌肥大和疼痛 , 如痉挛性斜颈的胸锁乳突肌 肥大 。 Wi l s o n 病患者表现的震颤也多为此类型 。 肌 张力障碍性震颤的病理生理基础可能起源于基底神 经节 M e y n e r t 核 , 但具体机制还不清楚 , 对此也有个 案报道认为是由于丘脑前部病损所致 。 临床上对肌 张力障碍性震颤的认定有时有一定难度 。 须注意另 一观念 “肌张力障碍伴发震颤 ”的命名不同于肌张力 障碍性震颤 , 是指肌张力障碍患者在其非肌张力障碍 身体部分出现震颤 。 除震颤表现外 , 肌张力障碍患者还可表现出 “感 觉诡计 ” ( 患者用手轻微触摸身体的某一部位可以明 显地控制肌肉痉挛和姿势异常 , 使身体恢复到正常的 位置 ) , 以及对包括以局部注射 A 型肉毒素等抗肌张 力障碍治疗敏感的临床特征 , 有助于与 E T 鉴别 。 外 科治疗 ( 如苍白球切开术或 D B S ) 的效果还不确定 。 3. 5 小脑性震颤 多由脱髓鞘 、 脑卒中 、脑外 伤和脑干肿瘤 、 遗传性或中毒性小脑变性等病理损伤 累及齿状核 、小脑上脚以及与小脑纤维联系的脑干等 结构所致 , 单侧小脑结构损伤可致同 侧肢体震颤表 现 。 患者表现出慢的 ( 4～6 H z ) 意向性震颤 , 可累及 单侧或双侧肢体 , 尤其在肢体接近目标时加重 。 患者 可诉在吃饭时 、 特别是将食物送入口中或从杯中饮水 时震颤 。 患者同时可表现出小脑功能障碍包括步态 不稳 、 言语不清或异常眼球运动 , 蹒跚或头颈前后活 动也可见于小脑肿瘤 。 H o l m e s 震颤是小脑震颤的严 重类型 , 影响近端肌肉 ( 头 、肩 、 颈) 比远端肌肉多 , 表 现为低频率 ( 2 ～4 H z ) 和大幅度 、慢速的粗大震颤 , 临床似以脑干卒中导致多见 。