2016年免费孕前优生健康检查工作评估表
国家免费孕前优生健康检查技术服务登记表
免费孕前优生健康检查知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。
孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行,内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素,有助于夫妇了解双方的健康状况,得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。
孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。
由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程,还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能,怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健.如果您愿意参加本次检查,请在知情同意书上签名。
您的个人信息将会得到严格保密。
对上述情况,本人完全理解.经认真考虑,本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。
夫妇签名：丈夫日期年月日妻子日期年月日服务人员签名：日期年月日编号： 孕前优生健康检查技术服务记录册县级服务机构：黑龙江省依兰县（市、区）乡级服务机构：黑龙江省依兰县（市、区）乡（镇)表1 基础信息丈夫姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他户口所在地属黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村（居)户口性质 1农业户口(含界定为农村居民者) 2非农业户口妻子姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他户口所在地属黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村（居）户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口妻子现住址黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村(居)邮编结婚时间联系电话填写日期：年月日医师签名：表2 孕前检查表（妻子）一般情况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）□否□贫血□高血压□心脏病□糖尿病□癫痫□甲状腺疾病□慢性肾炎□肿瘤□结核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原体感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：□无□有,注明具体病名是否有以下妇科疾病（可多选）□否□子宫附件炎症□不孕不育症□其他用药史目前是否服药□否□是，药物名称是否注射过疫苗（可多选）□否□风疹疫苗□乙肝疫苗□其他现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施□从未采用□宫内节育器□皮下埋植剂□口服避孕药□避孕套□外用药□自然避孕□其他避孕措施持续使用时间: 月目前终止避孕者原避孕措施停用时间年月孕育史初潮年龄岁末次月经年月日月经周期是否规律□否□是（经期天周期天）月经量□多□中□少痛经□无□轻□重是否曾经怀孕□无□有：怀孕次活产次 (足月活产次，早产次）是否有以下不良妊娠结局(可多选)□无□死胎死产次□自然流产次□人工流产次是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）□无□是，病种详细情况现有子女数人子女身体状况□健康□疾病，注明具体病名家族史夫妻是否近亲结婚□无□是，请注明何种血缘关系祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史□无□是，请注明何种血缘关系家族成员是否有人患以下疾病（可多选）□无□地中海贫血□白化病□血友病□G6PD缺乏症□先天性心脏病□唐氏综合征□糖尿病□先天性智力低下□听力障碍（10岁以内发生) □视力障碍（10岁以内发生）□新生儿或婴幼儿死亡□其他出生缺陷患者与本人关系饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类□否□是是否厌食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸烟□否□是（每天支）是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常(平均每天被动吸烟时间: 分钟）是否饮酒□否□偶尔□经常（每天 ml）是否使用可卡因等毒麻药品□否□是（请注明名称 )是否口臭□否□是是否牙龈出血□否□是生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）□否□放射线□高温□噪音□有机溶剂（如新装修、油漆）□密切接触猫狗等家畜、宠物□震动□重金属(铅、汞等）□农药□其他社会心理因素是否感到生活/工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大是否做好怀孕准备□否□是其他（请描述）询问日期：年月日医师签名：体格检查身高cm 体重Kg 体重指数心率次/分血压/ mmHg 精神状态 0正常 1异常（请描述） 智力 0正常 1异常(打√)（□常识□判断□记忆□计算)五官0正常 1异常 特殊体态0正常 1异常特殊面容 0正常 1异常 皮肤毛发 0正常 1异常甲状腺0正常 1异常 肺部0正常 1异常心脏节律是否整齐0 是 1 否 心脏杂音0无1有□肝、脾0未触及 1 触及 四肢脊柱0正常 1异常其他(请描述）检查日期: 年月日医师签名：第二性征 阴毛 0正常 1异常 乳房 0正常 1异常妇科检查 外阴 0未见异常 1异常 阴道 0未见异常 1异常分泌物 0正常 1异常 宫颈 0光滑 1异常子宫□大小 0正常 1大 2小□活动 0好 1差□包块 0无 1有□双侧附件 0未见异常 1异常检查日期：年月日医师签名:临床检验（检验报告附后)白带检查□线索细胞 0阴性 1阳性 9可疑□念珠菌感染 0阴性 1阳性 9可疑□滴虫感染 0阴性 1阳性 9可疑□清洁度 0Ⅰ 1Ⅱ 2Ⅲ 3Ⅳ□胺臭味实验 0阴性 1阳性□PH值 0 〈4.5 1 ≥4。
产前检查考核评分表
4.1
四步触诊之一
检查者两手置于宫底，触摸宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，然后以两手指腹相对交替轻推，判断宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬且有浮球感，若为胎臀则宽而软且形态略不规则。
10
4.2
四步触诊之二
检查者两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，触到平坦饱满的部分为胎背，并确定胎背的朝向，凹凸不平的部分是胎儿肢体，有时可感到胎儿肢体活动。
10
4.3
四步触诊之三
检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎儿先露部，判断先露部是胎儿或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若先露部仍浮动，表示尚未衔接，若已衔接，则胎先露部不能被推动。
10
4.4
四步触诊之四
检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向往下深按，进一步确诊胎先露部入盆的程度。
10
5
听胎心
根据胎位判断听胎心的准确位置，报出胎心率及是否正常
10
6
测宫高
用软尺在腹中线上测量从耻骨联合上缘到宫底最高点的距离，并报出宫高数值
10
7
测腹围
经脐水平测量的腹部的周径，并报出腹围数值
10
8
操作中注意事项
根据孕妇腹壁厚度及胎儿大小把握手法力度，力量太小不易扪清胎位，力量太大易引起孕妇不适感及诱发宫缩。测量腹围时，读取刻度时尺子不应拉得太紧，也不要放得太松，保证每次的松紧度保持一致。测量宫高时应准确把握耻骨联合上缘及宫底的位置，保证测值准确。
产前检查考核评分表
步骤
名称
具体内容
评分标、耦合剂、卫生纸等物品
5
2
医患沟通
自我介绍，简要说明操作目的及操作中可能的不适
表1国家免费孕前优生项目技术服务工作月统计报表
异位妊娠
死胎死产
其他
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
接受免费孕前检查
总计
11
11
1155农Fra bibliotek妇女10
10
10
5
5
城镇妇女
1
1
1
1
未接受免费孕前检查
总计
10
10
10
6
4
农村妇女
10
10
10
6
4
城镇妇女
填表人：陈海娟负责人：周黎晖联系电话：83435144填表时间：2017年11月28日
IgG抗体测定人数
合计
男性
女性
合计
正常
异常
正常
异常
正常
异常
正常
异常
阴性
阳性
阴性
阳性
正常
异常
正常
异常
正常
特殊
正常
异常
正常
异常
正常
异常
正常
异常
正常
异常
阴性
阳性
阴性
阳性
阴性
阳性
阴性
阳性
阴性
阳性
阴性
阳性
正常
异常
合计
男性
女性
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
孕前优生检查项目评估
六、肝功能检测（谷丙转氨酶） 七、乙型肝炎血清学检测（五项）
• 谷丙转氨酶 乙肝五项
肝脏损伤的情况
乙肝病毒感染及 对应的免疫情况
乙型肝炎患者、 乙肝病毒携带者
高风险
胎儿：畸形、早产、死 胎、母婴传播、肝炎加重
孕妇：妊娠期高血压疾病、产 后出血、DIC
高风险，不宜妊娠 低风险，积极治疗，可以妊娠
九、甲状腺功能检测 （促甲状腺激素TSH）
• 促甲状腺激素TSH测定
TSH降低
甲状腺功能亢进
TSH升高
甲状腺功能减退
表3 甲状腺疾病对孕妇及胎儿的影响
风险待定，进一步诊治
十、梅毒螺旋体筛查
• 梅毒螺旋体筛查
梅毒感染
胎儿：早产、死产、 先天梅毒、畸形
孕妇：流产、不孕、 脏器损伤、死亡
孕妇：感染性流产、人流后感染、 产后子宫内膜炎、输卵管炎、播散性淋病
• 3、 • 沙眼衣原体检测
生殖道沙眼 衣原体感染 • 高风险：治愈后妊娠，同时治疗性伴侣
胎儿：新生儿眼结膜炎、新生儿肺炎
孕妇：宫颈炎、子宫内膜炎、输卵管炎、 盆腔炎、输卵管妊娠、不孕
二、血液常规检查
• 血液常规检查 贫血
贫血 血小板减少 血细胞其它异常
特发性血小板 减少性紫癜
胎儿：新生儿颅内出血
（低风险：妊娠与治愈同时） 孕妇：颅内出血、血肿、 自然流产和母婴死亡率上升
缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 再生障碍性贫血
胎儿：发育迟缓、宫内窘迫、流产、 早产、死胎、神经管畸形
孕妇：贫血性心脏病 妊娠高血压疾病 早产、胎盘早剥 产后出血 产褥感染
重度贫血、巨 幼细胞贫血为 高风险，纠正 贫血后妊娠， 妊娠期治疗贫 血
孕前优生健康检查结果及评估建议告知书
孕前优生健康检查结果及评估建议告知书一、在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。
建议定期接受健康教育与指导。
1.有准备有计划的怀孕，避免大龄生育。
2.合理营养，控制饮食，科学增补叶酸、碘、铁、钙等营养素及微量元素。
3.积极预防慢性疾病和传染病。
4.谨慎用药，计划受孕期间尽量避免服用药物。
5.避免接触生活及职业环境中的有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、农药等）6.避免密切接触宠物。
7.保持健康生活方式和行为。
8.保持心理健康。
二、在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险意素，建议进一步咨询及查治。
具体发现的建议：1.女方年龄＞35岁：受孕率降低，流产率增加，建议规范孕前及产前检查，怀孕15-20周进行唐氏综合症产前诊断。
2.女方有自然流产史、死胎、死产史、胎儿畸形史：建议再次妊娠前至医疗机构从遗传、感染、免疫、内分泌等方面尽量查找原因，以避免流产的再次发生。
3.男方吸烟、饮酒：建议戒烟、戒酒，减少女方被动吸烟。
4.男、女方体重指数＞28：建议控制体重，控制饮食，调整膳食结构，增加运动量，必要时询问营养师，在专业技术人员的指导下降低体重。
建议女方在体重恢复后再怀孕，如不能凑效，应增加叶酸的补充计量，建议0.8mg/天，孕期注意补充维生素D。
5. 男、女方体重指数＜18.5：建议排除疾病外，增加营养，待体重恢复正常后再考虑怀孕。
6.女方阴道、宫颈急性、慢性炎症：建议暂不怀孕，积极治疗急性炎症之后再考虑怀孕。
7.女方超声检查异常（子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔积液）：建议定期复查，必要时抗炎治疗或行手术治疗。
8.女方带有宫内节育器：建议女方停用宫内节育器3-6个月后再怀孕。
9.ABO血型不和：女方为O型血，男方为A、B、或者AB型血，有可能引起胎儿和新生儿溶血。
建议怀孕后至医疗机构进行特异性抗体检测以及早预防母婴血型不和而至溶血病的发生。
10.女方Rh阴性：女方为Rh阴性，男方为Rh阳性，容易发生胎儿和新生儿溶血。
免费孕前优生健康检查项目(乡镇)软件资料
免费孕前优生健康检查目标人群基本情况摸底统计表优生知识讲座记录表（第期）填表人（签字）：填表时间：年月日健康教育活动记录表负责人（签字）：填表时间：年月日孕前优生咨询指导要点女方姓名年龄男方姓名年龄家庭住址：省（区、市）县(区) 乡(镇) 村(居委会)联系电话：（逐项打“√”，记录健康指导主要内容）1.女性最佳生育年龄为24-29岁，建议在此阶段怀孕。
推算排卵期，可以增加受孕机会，提高受孕质量。
2.计划怀孕是最有效的提高母儿健康的预防措施。
再次告知准备怀孕夫妇双方应从生理、心理、经济等各方面做好妊娠准备；对于近期无妊娠计划者建议避孕，减少意外妊娠比例。
3.多数情况下，夫妇将会在随后的3-6月内如愿怀孕。
为此从现在开始，注意做到以下几点：（1）健康的饮食对于妊娠极为重要。
食用品种多样、新鲜、卫生的食品有利于为母儿提供生理需要的维生素、矿物质和其他营养素。
肉类、禽蛋类食品要加工熟后才能食用。
（2）叶酸是一种维生素，有助于预防无脑儿、脊柱裂等严重的出生缺陷。
在妇女尚未意识到已经怀孕时，胎儿的神经管就已经形成、关闭。
因此日常饮食中要多食用绿色蔬菜、水果等富含叶酸的食物。
必要时在医师指导下科学补充叶酸。
（3）无论丈夫或妻子，孕前、孕期饮酒、吸烟（包括被动吸烟）都会影响胎儿的正常发育。
因此无论过去有无烟、酒嗜好，但从现在开始到妊娠结束不仅应戒烟、戒酒，还要避免接触“二手烟”。
（4）夫妻双方都应避免接触放射线、高温、铅、汞、苯、农药等有毒有害物质；患病时要到医疗机构治疗，并主动告诉医生正在准备怀孕，可以避免使用可能对妊娠带来不利影响的检查方法或药物。
切忌自我用药。
（5）避免密切接触宠物。
（6）保持适量的运动、充足的睡眠和愉悦的心情，这将有利于受孕和胎儿的健康成长。
4.妇女月经过期5-7天，提示可能怀孕，应及时到计划生育技术服务机构随访，获得早孕健康指导。
5.如果6个月或更长的时间还没怀孕，建议夫妻双方共同接受进一步咨询、检查和治疗。
免费孕前优生健康检查登记表
建立档案
风险因素评估、优生咨询指导
确诊怀孕、孕期保健指导
停经后 1—2 周
妊娠结局随访
结束妊娠后 6 周内
- 11 -
附件 3
孕前优生健康检查服务流程图
计划怀孕夫妇持告知单在乡镇计生服务站领取免费检 查单知单
健康教育室
接受健康教育
接诊室
问诊、收集基本信息
女方体格检查、妇科检查
男方体格检查、男科检查
娠 结
分娩医院
分娩方式 顺产○剖腹产○
局 胎 次 1○ 2○ 胎 数
单○ 双○ 多○
新生儿性别 男○ 女○ 新生儿体重
克
畸形发生 无○ 有○
填表人：
填表日期：
免费孕前优生健康检查通知单
县
乡镇（街办）
女方姓名
年龄
男方姓名
年龄
计划妊娠/已妊娠 年 月
村（社区） 编号： 身份证号码
联系电话 注：持此通知单可在本区
包皮
睾丸
输精管
医师签名：
三、妇科 B 超 检查情况
医师签名：
四、实验室检查 女方： 血型□ 乙肝表面抗原□ 淋球菌□ 梅毒螺旋体抗体□
风疹病毒抗体□ 弓形体抗体□ 单纯疱疹病毒抗体□ 巨细胞病毒抗体□ 白带常规 血常规 尿常规
-5-
男方：血型□ 乙肝表面抗原□ 淋球菌□ 梅毒螺旋体抗体□ 风疹病毒抗体□ 弓形体抗体□ 单纯疱疹病毒抗体□ 巨细胞病毒抗体□ 血常规 尿常规
7、个人行为习惯 女方：吸烟 否□ 是□ 支/天 饮酒 否□ 是□ ml/天
压力 大□ 小□ 无□ 毒害物质接触 无□ 有□ 男方：吸烟 否□ 是□ 支/天 饮酒 否□ 是□ ml/天
压力 大□ 小□ 无□ 毒害物质接触 无□ 有□ 8、避孕措施 无□ 有□
孕前优生健康检查评分表
备注： 一、总分为100分，如有其中一项，针对相应的数值进行减分
二、90-100分内的，建议针对相应的疾病，进行调理或治疗，治疗完后3月后可以准备受孕
80--90分，建议针对相应的疾病，进行调理或治疗，调理完后6个月后可以准备受孕，但孕期需注意观 70-80分，建议先治疗，待治疗调理后6个月--1年后可以准备受孕，整个孕期应定期产检，加强筛查次 60分以下，不建议受孕（双侧输卵管不通可以做ART）
史玛丽妇
分
理或治疗，治疗完后3月后可以准备受孕
治疗，调理完后6个月后可以准备受孕，但孕期需注意观察和筛查疾病
1年后可以准备受孕，整个孕期应定期产检，加强筛查次数并且针对相应的情况处理做ART）
玛丽妇产医院
优生健康风险评估表
年龄： 联系方式： 分值：
□。
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1.5
0.5
现场调查内容
加强孕前优生项目监测和质量控制，服务价格公 示。
分值
评分细则
加大早孕、妊娠结局随访，随访率达90%以上各得 0.5分，每率低5个百分点各扣0.25分（分别计 算），服务价格公示计1分。 抽查10份《家庭档案》，填写每缺一项或漏一项扣 0.025分，累计扣分不超过1分；孕优化验登记本记 录规范计0.5分，以人次计算，规范率在90—100% 记0.5分，低于90%不记分；告知书在7个工作日传 达给对象并记录规范记0.5分，否则不记分。 抽查10份《家庭档案》，在七个工作日完成基础信 息录入记0.5分，每低5个百分点扣0.2分，扣完为 止；县化验结果报出后，在七个工作日完成信息录 入计0.5分，每低5个百分点扣0.2分，扣完为止； 信息录入准确率在95%以上记0.5分，每低5个百分 点扣0.25分，扣完为止。 查看《孕前优生健康教育活动登记本》、 《孕前优生健康检查登记本》、《高风险人群评估 及咨询指导记录本》、《孕前优生健康检查转诊登 记本》、《早孕随访登记本》、《妊娠结局随访登 记本》等原始工作记录本，规范得1分，基本规范 得0.5分。无原始工作记录不得分。 截止检查时间止（以录入系统数计算），完成县下 达任务数的 85% 记 3 分，每低 1 个百分点扣 0.25 分， 不够在总分中扣。 查看乡、村有无固定优生宣传标语或图文并茂的宣 传画0.5分（分别计算） 未开展工作的全扣；有培训教材、签到册、试卷及 活动照片记1分，每缺一项扣0.25分
附件五：
瓮安县2016年免费孕前优生健康检查工作考核评估表
被考核乡镇（街道)： 乡镇（街道）领导签字： 得分： 现场调查内容
服务机构取得《计划生育机构执业许可证》和 服务 《医疗机构执业许可证》。 机构 科室设置：包括健康教育室（人口学校）、咨询 要求 室、妇科检查室、男性检查室、检验室、 B超室、档案室，要求设置规范、布局合理。 服务 配备合格的男女孕前优生健康检查医师、合格的 人员 临床实验室专业技术人员以及健康教育和咨询指 要求 导人员。 健康教育室：需配备挂图、模型、电脑、投影仪 、音像设备。 咨询室：需配备桌椅、挂图、图片、模型、宣传 资料、常用避孕药具。 女性检查室：需配备诊查桌椅、听诊器、血压计 、体重计、一般检查床（多功能妇科检查床）、 器械桌、妇科检查器械、手套、臀垫、屏风、 洗手池、污物桶、消毒物品、棉签、试管、单头 冷光灯。 男性检查室：需配备诊查桌椅、听诊器、血压计 、体重计、一般检查床（男科检查床）、器械桌 、手套、屏风、洗手池、污物桶、消毒物品。 检验室：参照《贵州省人口和计划生育领导小组 关于全面推进免费孕前优生健康检查工作的指导 意见》（黔人领发[2012]2号）配备基本设备。 超声检查室：需配备数字化B型超声诊断仪、B超 工作站、检查床。
分值
0.5
评分细则
服务机构两证齐全记满分，缺少一证不记分。 科室设置每少一个科室或设置不规范、布局不合理 的扣0.1分。 根据开展的服务内容配备相应临床医师（至少含 1 名男性检查医师）和 1 名以上专（兼）职检 验人 员，无具体的分工文件扣0.5分；每少 1人扣 0.25 分，扣完为止。 每缺一样扣0.1分。 每缺一样扣0.1分。
实际 得分
扣分及原因说明
1.5
（二） 组织开展 免费孕前 优生健康 检查，实 现农村、 城镇计划 怀孕夫妇 免费孕前 优生健康 检查服务 项目全覆 盖
孕前优生健康检查服务记录文书填写规范，告知 书记录规范传达及时。 服 务 质 推进孕前优生健康检查信息化，提高孕前优生数 量 据质量，数据录入及时率达90%以上，准确率达 要 95%以上。 求
实际 得分
扣分及原因说明
1
(一） 组织开展 免费孕前 优生健康 检查工， 实现农村 、城镇计 划怀孕夫 妇免费孕 前优生健 康检查服 务项目全 覆 盖
1
0.5 1
服 务 设 备 要 求
2
每缺分。 需配备三分类血细胞分析仪、全自动尿液分析仪、 双目电光显微镜、加样枪、小型离心机、真空采血 管、血液运输箱、医用冰箱、电脑。达到标准记满 分，每缺少一样扣0.1分。 达到标准记满分，每缺少一样扣0.1分。
2
2
服务工作流程是否规范
1
任务 目标人群覆盖率达85%以上（计算时以完成县下 完成 达任务数的85%） 要求 （三） 宣传倡导普及情况 组织开展 优生宣传 开展优生健康教育知识培训，有教材、签到册、考试试 倡导工作 卷及现场活动照片等。
3
0.5 1
合
调查组长（签名）：
计
资料员（签名）：
20 调查员（签名）： 2016年 月 日