贫困白内障手术登记表
百万贫困白内障患者复明工程手术定点医院申报表
山东省 “百万贫困白内障患者复明工程”手术
申请单位（盖章）填报时间：200年 月 日
单位全称：
地址：
邮编：
单位负责人：
填表人：
联系电话：
项目联系人：
手机：
传真：
电子邮址：
1.眼科基本情况
机构类型
1.县以上综合医院2.县级医院3.眼科专科医院
4.其他（请2注明）
科室
1.眼科2.五官科
（请2注明）
其他需要说明的
县卫生局意见
盖 章
年 月曰
市卫生局意见
盖章
年 月曰
省卫生厅意见
盖章
年 月曰
附件2:
山东省
市（盖章）：申报时间：200年 月 日
项目联系人
办公电话
传真
手机
电子信箱
2009年完成50岁及以上人群筛查例数，筛查出白内障患 者例数，其中贫困白内障患者 例，已筛出但尚未实 施手术例数。
2010年度计划完成贫困白内障患者复明手术例数。
可用于眼科床位数
2.眼科医疗工作情况
2006年2007年2008年
2009年2010年2011年
眼科门诊人次数
眼科出院人次数
眼科床位数
3.眼科卫生技术人员情况
眼科执业医师高级职称医师主治医住院医师
能独立兀成白内障囊外摘除
总人数
人数师人数人数
+IOL植入术医师人数
4.2009年白内障复明手术情况
手术类型数量IOL植入率（%脱盲率（%脱残率
(%
囊外摘除（大切口）
+人工晶体植入
小切口+人工晶体植入
超声乳化+人工晶体植入
民生工程康复项目登记表 白内障复明 聋儿康复及家长.
左耳
分贝
□纯音 □脑干 □多频
右耳
分贝
□纯音 □脑干 □多频
是否接受国家对贫困聋儿进行专项救助
□是 □否
（如选择“是”，请继续填写）
接受救助项目
□助听器配戴
□补贴康复训练经费
注：婚姻状况指： 未婚、 初婚有配偶、 再婚有配偶、 离婚、 丧偶、 已婚。
术后视力
1.未脱盲2.脱盲3.脱残
植入人工晶体
1.植入2.未植入
新收训聋儿／贫困聋儿救助／家长培训
家长姓名
身份证号
是否接受家长培训
□是 □否
接受培训次数
次
康复训练（指导）机构名称
市
县（市、区）
（单位）□机构训练 □家庭训练进入机构时间年月
日
耳聋原因
□遗传□先天□疾病□药物中毒□孕期因素
□产期因素□热辐射损伤（桑拿、睡热炕等）□原因不明
3.享受医疗救助□4.享受其他医疗保险□
5.无医疗保险□
残疾类别
□视力残疾□听力残疾
□言语残疾□肢体残疾
□智力残疾□精神残疾
□多重残疾
残疾证号
残疾等级
文化程度
年平均收入
家庭住址
江西省赣州市宁都县
户口所在地
江西省赣州市宁都县
联系人
联系电话
白内障复明
手术眼
□右眼 □左眼
手术时间
年
月
日
术前视力
□光感 □手动 □数指 □0.02～0.04 □≥0.05
20年政府“民生工程”残疾人康复项目
救助对象登记表
填报单位(章):
填报人:
填表日期：
年
月
日
白内障病历模板
.长期医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结日期执行者执行长期医嘱日期执行处方者时间处方者执行者时间时间时间眼科护理常规三级护理普通饮食冲洗双眼结膜囊bid0.25%氯霉素眼液点双眼 qid眼白内障术后护理常规二级护理普通饮食裂隙灯检查qd检眼镜检查qd测眼压qd测视力qd前房深度测量qd冲洗双眼结膜囊bid妥布霉素地塞米松眼液点眼qid托吡卡胺滴眼液点眼bid琥乙红霉素片0.25g tid肾上腺色腙片5mg tid贝诺酯片0.5g tid.长期医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结日期执行者执行长期医嘱日期执行处方者时间处方者执行者时间时间时间第 2 页临时医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间全血分析血凝检查尿液分析肝功肾功血脂血糖乙肝两对半梅毒螺旋体抗体丙型肝炎抗体人类免疫缺陷病毒抗体胸片心电图泪道冲洗裂隙灯检查检眼镜检查测眼压测视力前房深度测量色觉检查眼位、眼球运动检查双眼 FVEP、 FERG、 30°视野眼角膜曲率、内皮细胞计数眼A 、 B 超，人工晶状体度数第 1 页临时医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间拟定于明日在局麻下行眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术术前冲洗术眼结膜囊术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔直径约 8mm2%利多卡因注射液5ml术中备用.第 2 页绵阳万江眼科医院眼科入院病历（一）X 片号：科别：眼科病室：病床：住院号：CT 号：姓名：性别：年龄：岁职业：婚姻：婚民族：族籍贯：省市（县）现住址或单位：联系电话：入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史叙述者：患者病史病史记录内容真实准确，病人（或主诉：委托人）签字：现病史：病员入院无明确诱因出现无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“” 收入我科。
自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。
劳模白内障复明手术信息表
慢性泪囊炎泪道阻塞其他（请注明）请在对应项目后打“√”
附件
2012年四川省省部级以上困难劳模
患白内障情况调查信息表
（一）患者信息
姓名
性别
年龄
所在地
省
市（州）
区（县）
患者详细地址
联系电话
身份证号
医保卡号
患者负责人姓名Biblioteka 性别年龄职业
与病人关系
联系电话
详细通讯处
电子邮箱
（二）患者术前全身情况
近一周空腹血糖值mmol/l（如空腹血糖值>8mmol/l暂不宜手术）
近一周血压值mmHg（如收缩压值>160mmHg或舒张压值>100mmHg暂不宜手术）
凡者具暂有不以宜下施病行情手之术一
血友病血小板减少性紫癜
出血性疾病严重心功能不全
严重心律失常神志不清
肾功能衰竭肝功能严重受损
严重哮喘呼吸衰竭
其他严重疾病若存在上述病情，请在对应项目后打“√”
（三）患者术前眼科专科检查
1.裸眼视力
OD（右眼）：
OS（左眼）：
2.矫正视力
OD（右眼）：
OS（左眼）：
3.眼压
OD（右眼）：mmHg（只能用数字，并保留小数点后1位）
OS（左眼）：mmHg（只能用数字，并保留小数点后1位）
4.白内障分类
年龄相关性先天性外伤性并发性
其他（请注明）请在对应项目后打“√”
5.瞳孔
正常后粘连其他（请注明）请在对应项目后打“√”
贫困白内障患者免费复明手术登记表
贫困白内障患者免费复明手术登记表表号：残统台康01表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日低视力者配用助视器登记表表号：残统台康02表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日盲人定向行走训练登记表表号：残统台康03表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日新收训聋儿、贫困聋儿救助、家长培训登记表表号：残统台康04表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）贫困肢体残疾儿童矫治手术登记表表号：残统台康05表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日肢体残疾儿童（脑瘫儿童）系统康复登记表表号：残统台康07表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）肢体残疾儿童社区、家庭康复登记表表号：残统台康08表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日成年肢体残疾人社区、家庭康复登记表表号：残统台康09表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日智力残疾儿童系统康复登记表表号：残统台康10表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日智力残疾儿童社区、家庭康复登记表表号：残统台康11表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日贫困精神病患者服药救助项目登记表表号：残统台康12表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日贫困精神病患者住院医疗救助项目登记表表号：残统台康13表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日孤独症儿童年度收训登记表表号：残统台康14表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日残疾人辅助器具配发登记表表号：残统台康15表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日残疾人装配假肢登记表表号：残统台康16表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日残疾人装配矫形器登记表表号：残统台康17表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日残疾人康复服务机构登记表表号：残统台康18表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）负责人签字：填表人签字：填表时间年月日残疾人辅助器具服务机构人员情况登记表表号：残统台康19表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）负责人签字：填表人签字：填表时间年月日。
白内障复明手术报告表
□青光眼□葡萄膜炎
□其它（请用文字注明）
手术经费来源：
□医疗保障（含公费医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合、医疗救助）
□自费□百万贫困白内障患者复明工程
□中西部地区儿童先天性疾病和贫困白内障患者复明救治项目
□健康快车□亮晶工程
□其它项目（请注明项目具体名称和出资方）
五）术后情况
（一）3日疗效评价：
术后裸眼视力：
术后矫正视力：
并发症：
□切口渗漏或破裂□眼内炎□人工晶状体偏位□角膜水肿
□前房出血□视网膜脱离□虹膜损伤□虹膜炎
□玻璃体积血□脉络膜上腔出血
□其他（请注明）
（二）3个月疗效评价：
术后裸眼视力：
术后矫正视力：
并发症：
□晶状体后囊膜混浊□大泡性角膜病变□黄斑囊样水肿
4.白内障分类：
□年龄相关性□先天性□外伤性□并发性
□其他（请注明）
5.瞳孔：
□正常□后粘连□其他（请注明）
四）手术情况
手术日期：
手术方式：
□大切口囊外摘除术□小切口囊外摘除术□超声乳化吸除术
□其他（请注明）
植入人工晶状体：
○是○否
术中并发症：
□晶状体后囊膜破裂或悬韧带断裂□虹膜根部离断
□玻璃体丢失/前部玻璃体切除□晶状体核沉入玻璃证件号：
相关疾病：
□糖尿病□高血压□其他（请注明）
手术眼：
○右眼○左眼
三）术前检查
1.裸眼视力：
OD（右眼）：
OS（左眼）：
2.矫正视力：
OD（右眼）：
OS（左眼）：
3.眼压：
OD（右眼）mmHg（只能用数字，并保留小数点后1位）
眼科白内障手术记录单
性别
年龄
病历号
诊断
手术日期：
手术名称：
术者：
助手：
护士：
手术经过：
1．麻醉：
1：表麻2：球周（）CC3：球后（）CC4：轮匝肌( )CC
2．结膜瓣:
1.：以穹隆为基底2：以角膜为基底
3．切口：透明角膜绿mm；半月带（点至点）距半月带后mm宽
4．破囊：
1：弯钩针头2：镊子3：剪刀4：开罐式5：撕囊
12．放置IOL：
1：囊袋内2：睫状沟3：前房
13．结膜伤口：
1：缝线2：电凝3：结膜下注射
14．结膜下注射药物：
1．庆大霉素2：地塞米松
15．术中并发症及需说明的问题：
医师签名：
5．娩晶体Leabharlann ：1：斜视钩2：圈匙3：水娩4：软核
6．PHACO能量乳化时间
7．角巩膜切口缝线：
1：连续2：间断3：PHACO切口缝线
8．吸皮质：
1：清洁2：残留前囊3：残留皮质
9．后囊：
1：完整2：破裂
10．玻璃体：
1：完整2：脱出3：玻璃体切割4：液化
11．前房填充：
1：空气2：Helao3：甲基纤维素
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
说明：此表由为贫困白内障患者施行复明手术的医疗机构填写，手术患者所在地残联审核。
指标解释：
1、姓名：此项必填，不能为空。
2、身份证号：此项必填，不能为空。
3、性别：此项必填，不能为空。
4、出生日期：此项必填，不能为空。
5、民族：此项必填，不能为空。
6、家庭住址：指接受免费复明手术的贫困白内障患者的居住地址。
此项必填，不能为空。
不能
7、联系人：指接受免费复明手术的贫困白内障患者的亲属。
此项必填,不能为空
8、年人均收入：指接受免费复明手术的贫困白内障患者的家庭年人均收入。
此项必填，不能为
9、手术眼：指贫困白内障患者接受免费复明手术的眼睛。
此项必填，不能为空，可选择1、左
10、手术时间：此项必填，不能为空，详细到日。
11、术前视力：此项必填，不能为空，可选择1、光感 2、手动3、数指4、0.02-0.04 5、≥0.
12、术后视力：此项必填，不能为空，可选择1、未脱盲2、脱盲3、脱残，三个选项中的一个。
13、植入人工晶体：指医疗机构在进行复明手术时为贫困白内障患者是否植入了人工晶体。
此
核。
不能填写临时住址，应填写常住地或户口所在地，要具体到村（居）委会。
不能为空。
1、左眼
2、右眼 两个选项中的一个，若两眼都做，可多选。
、≥0.05，五个选项中的一个。
一个。
体。
此项必填，不能为空，可选择1、植入2、未植入，两个选项中的一个。
复台账)。