心超病例讨论 冠状动脉瘘
【探讨】冠状动脉瘘
病因：
通常是先天性的，少数为后天获得性的。
先天性冠状动脉瘘，Krause 1865年首次描述，发生率约占先天性心脏病的0.27%~0.4%。
后天性冠状动脉瘘主要由于冠状动脉粥样硬化、大动脉炎、冠脉造影等手术创伤和外伤引起。
胚胎学基础：
—临床表现—影像学检查：
超声心动图（经胸及经食道）
冠状CTA
冠状动脉造影
临床表现：
①临床症状的出现与年龄的增长成正相关。 Liberthson分析174例冠状动脉瘘，年龄>20岁者55%~77有症状，35%存在与瘘有关的并发症。年龄<20岁者91%无症状，11%存在与瘘口有关的并发症。②心血管腔扩大。 主要为瘘口注入心腔或大血管的容积或内径显著增大，发生率高达70%～100% 。--合并冠状动脉瘤样扩张③ 合并症及合并畸形率高（Liberthson报道87%） 心力衰竭、肺动脉高压、心肌缺血或梗死、细菌性心内膜炎、冠状动脉瘤形成甚至破裂出血等。
冠状动脉瘘体征主要是心脏杂音。杂音的部位、性质和响亮程度与瘘入的心腔或血管的部位、压力及瘘口的大小有关。 1、部分患者没有心脏杂音。 2、约70%左右有不同程度不同时期的杂音。杂音的部位、性质有助于判断瘘口部位--重要诊断线索。
来源：即时超声
临床表现主要依赖于瘘口大小和左向右分流的严重程度--无特异性
常见的症状有疲倦乏力、心悸、气短，少数患者表现为夜间阵发性呼吸困难，心前区不适或心绞痛，心内膜炎，劳累后则更为明显，充血性心力衰竭，也可见先天性左冠状动脉瘘入肺动脉致大咯血，心包积液和猝死较少见。
（对应心肌缺血、循环超负荷的病理生理表现）
体征：
在胚胎早期，心肌窦状间隙与心腔及心外膜血管相通。随着心脏的发育，从主动脉根部发出分布在心脏表面的血管。心肌的生长发育逐渐将窦状间隙压缩为细小通道，成为心肌内冠状动脉及毛细血管。
超声心动图诊断左冠状动脉-肺动脉瘘1例
超声心动图诊断左冠状动脉-肺动脉瘘1例1临床资料患者，女，72岁，因”间歇性胸闷、气短、心慌数年，加重2w”入院。
查体：一般情况可，P70次/min，BP120/70mmHg。
心界向两侧扩大，心率65次/min，律齐，肺动脉瓣区可闻及3/6级的双期杂音，ECG：完全性左束支传导阻滞。
胸部CT：①两肺下叶渗出性肺炎，②心脏增大合并心包少量积液，③双侧胸腔积液。
心脏彩超2D示：心脏全心扩大，肺动脉内径增宽，约30mm，于肺动脉旁可见成簇的管状回声，测较宽处内径约9mm，开口于肺动脉瓣的上方，左侧冠状动脉内径增宽约9mm，并左侧冠状动脉的远端与肺动脉旁的异常管状结构相连。
CDFI示：于肺动脉瓣膜的上方可见来自于肺动脉旁的蓝色血流信号，呈双期的血流频谱，流速约2.54m/s，肺动脉旁可见彩色血流团。
二、三尖瓣口可探及收缩期中量的血流信号。
超声提示：冠状动脉瘘（左冠状动脉-肺动脉瘘），二尖瓣中量返流，三尖瓣中量返流，肺动脉内径增宽，心包少量积液。
双源冠状动脉CTA显示：双侧冠状动脉起源位置未见明显异常，左侧冠状动脉内径增宽，可见迂曲扩张的异常血管起源于前降支的中段，与肺动脉根部相通。
诊断：左冠状动脉前降支中段至肺动脉异常血管团，考虑冠状动脉-肺动脉瘘。
临床诊断：冠状动脉瘘（左冠状动脉-肺动脉瘘），心功能4级，双侧胸腔积液。
2讨论冠状动脉瘘泛指左、右冠状动脉的主支或分支与心腔、大血管或其他血管之间存在先天性的异常交通。
瘘管常显著扩张扭曲或呈动脉瘤样改变，该病的发病率较低，约占先天性心脏病0.25%~0.4%，冠状动脉瘘多起自右冠状动脉或其分支，约占50%~60%，引流入左心系統的较为少见，而本例左冠状动脉-肺动脉瘘，极少见。
超声心动图的直接征象是受累冠状动脉显著扩张，起始部更明显，可局限性膨出呈瘤样改变，瘘管一般较长，走行迂曲，彩色多普勒超声可观察到冠状动脉的走行及引流部位，频谱多普勒可观察到冠状动脉瘘的血流状态，冠状动脉瘘所致的血液动力学改变取决于瘘口的大小及引流的心腔的位置。
超声诊断冠状动脉左前降支右室瘘1例
超声诊断冠状动脉左前降支右室瘘1例赵亚丽;周策勋【期刊名称】《心血管病防治知识（下半月）》【年(卷),期】2013(000)002【摘要】目的探讨彩色超声心动图对先天性冠状动脉瘘的诊断价值及该病的临床表现.方法该院收治的冠状动脉左前降支右室瘘患者1例.方法:采用彩色超声诊断仪对该患者进行诊断,分析该患者的超声心动图表现特征以及临床表现.结果经彩色超声心动图诊断分析,该患者心脏正常位左位心,房室连接一致,大血管与房室连接一致.左位主动脉弓.左右房室腔大小正常.房室间隔连续完整,左冠状动脉增宽,主干内径4.4 mm,左前降枝增宽,走行迂曲,最宽处内径:4.0 mm.右房室沟处显示囊状回声,大小:13.2×12.1 mm,向右心室方向突起,顶端显示一漏口,直径1.6 mm.CDFI探及五彩花色血流信号流入右心室腔内,PD为双期血流频谱,Vmax:400 cm/s.心动图提示该患者左冠状动脉主干,左前降支囊状扩张,诊断为左冠状动脉左前降支右室漏,经手术证实该诊断无误.结论彩色超声心动图诊断先天性冠状动脉瘘诊断结果准确,对该病具有较高的诊断价值,在临床诊断中可作为对该病进行诊断的首选方法.【总页数】3页(P49-51)【作者】赵亚丽;周策勋【作者单位】云南省德宏州人民医院超声科,云南德宏678400;云南省德宏州人民医院超声科,云南德宏678400【正文语种】中文【相关文献】1.彩色多普勒超声诊断左冠状动脉右室瘘1例 [J], 孙心平;焦荣红;刘明瑜2.彩色多普勒超声诊断左右冠状动脉右室瘘1例 [J], 解爱花;陈霞;于绍梅;胡小丽3.三维超声诊断右冠状动脉右室瘘1例 [J], 张朝霞;章萍4.彩色多普勒超声诊断先天性左冠状动脉右室瘘一例 [J], 齐悦;贡欣;刘凤英;徐兆峰5.彩色多普勒超声诊断右冠状动脉右室瘘1例 [J], 杨舒萍;沈浩霖因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
超声心动图在冠状动脉瘘诊断中应用价值
超声心动图在冠状动脉瘘诊断中应用价值目的总结分析超声心动图诊断冠状动脉瘘的临床应用价值。
方法选取我院2012年6月～2014年12月收治的经超声诊断为冠状动脉瘘的患者80例为研究对象，回顾分析其超声心动图的资料，总结冠脉瘘位置、数量及血流动力学情况。
结果80例患者冠状动脉都有一定程度的变宽，而且走向迂曲。
冠状动脉内镜最大27mm。
5例冠状动脉瘘入右心房患者瘘口直径3～6mm；30例冠状动脉瘘入右心室患者瘘口直径5～9 mm；8例冠状动脉瘘口入左心室患者瘘口直径4～12 min；40例冠状动脉瘘入肺动脉者瘘口直径2～8mm。
80例患者中37例为微小冠状动脉瘘，其他43例经手术、造影或CT证实，诊断准确率为100.00%。
结论超声心动图可以快捷、准确、无创的诊断冠脉瘘，是冠脉瘘影像学检查的首选方法，可以为临床诊断、治疗提供可靠依据。
标签：超声心动图；冠脉瘘；诊断价值冠状动脉瘘指的是起源于主动脉根部的冠状动脉与心室、心房、肺动脉、上腔静脉以及冠状静脉窦间出现相通的异常瘘道，属一种很少见的心脏病类型。
多数冠状动脉瘘患者症状不明显，但若分流量过大会加重心脏容量负荷。
同时，冠状动脉血流持续性分流会引起冠状动脉缺血，继而导致心肌缺血，诱发心源性猝死。
早诊断、早治疗是获得良好预后的关键。
现将我院收治的冠状动脉瘘患者80例的超声心动图的资料进行分析，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料选择我院2012年6月～2014年12月收治的经超声诊断为冠状动脉瘘的患者80例为研究对象，其中男48例，女32例；年龄5个月～65岁，平均年龄（36.8±1.2）岁；左冠状动脉瘘28例、右冠状动脉瘘52例；其中伴有心脏畸形12例。
1.2诊断方法选择Philips IU22型号的心脏超声诊断设备，心脏探头频率2～8 Hz。
取患者平卧位，对于哭闹不止的患儿应用镇静剂。
选择胸骨旁左室长短轴、大动脉短轴以及四腔心切、剑突下面、心尖四腔、胸骨上窝切面探查冠状动脉起源段，并对异常冠脉瘘管、瘘口进行追踪，探查病变的冠状动脉瘘管内血流信号变化及瘘口血流频谱变化。
冠状动脉瘘的临床及超声心动图特点分析
［ ５ 】 田道聪． 最新医院输血科临床新技术操作规程与典型案例分析及科
掌握血小板输注的适应证 ， 减少 预防性血小板输注。 ３ ． ４ 本 组除 １ 例血小板输注无效外 ，全血的输血不 良反
室管理规章 制度实用全 书［ Ｍ ］ ． 北京 ： 人 民卫 生 出版社 ， ２ ０ １ ２ ： ３ ６ ２ —
时也难以避免输 血不 良反应 的发生 ， 对输 血不 良 反应更深层次
的研究仍在继续 。积极研究输血不 良反应发生 的原 因与机制 ， 科学开展输血不 良反应 的预防、 诊断和治疗 ， 对保证输血安全 、
等， 高热严重者 给予 物理降温 。医、 护人员要 密切观察病情 变 化， 每１ ５ ａ ｒ ｉ ｎ 一 ３ ０ ｍｉ ｎ 测 体温 、 血压 １ 次 。对反复发生输血发热
■ 囤醢目嫡回
３ ． ３ 通 过对我院受血人群 的回顾性 统计 显示 ，过敏反应
应率明显大于其他成分输血 ， 临床输血 已从简单的输全血治疗 发展成为各种成分输血治疗 、 生物制 品输血治疗 等。 另外 ， 现在 积极提倡 自体输血 ， 自体输血 的安全性和实用性 已获得 医学界 的公认 ， 其优点在于可 以避免输 血后疾病 的传播 、 避 免同种免 疫反应 、 杜绝血型不合发生的溶血反应等 。 输 血作 为 日常治疗程序 的一部分 ， 是其他药物等治疗所无
其次 ， 非溶血性发热反应 ， 占４ １ ． ６ ７ ％。因多次输血 ， 受血者 产生 同种 白细胞 或血小板抗体 ，再 次输血 时发 生抗原抗体反 应， 激 活补 体 ， 白细胞 、 血小 板溶 解而 释放 热原 ， 导 致发 热反
应 。 发生非溶血性发热反应时 ， 一般 口服阿司匹林或地塞米松
2-2-10冠状动脉瘘
冠状动脉瘘
病例二 右冠状动脉左房瘘
左图为大动脉短轴切面CDFI （动态图像）：显示自管状瘘管远端开口分流入左房的大 量五彩镶嵌分流束。
右图为同一切面CDFI （静态图像）： 显示右冠状动脉瘘入左心房的五彩镶嵌血流束。
青岛大学医学院附属医院——《超声心动图学基础与临床》
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冠状动脉瘘
病例二 右冠状动脉左房瘘
左图为取样线置于瘘口处获得的多普勒频谱：显示左房瘘口处的负向连续性分流频谱。 右图为胸骨旁左室长轴切面CDFI （静态图像）：显示源于主动脉瓣口的蓝色为主五彩
镶嵌的反流束。
青岛大学医学院附属医院——《超声心动图学基础与临床》
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冠状动脉瘘
病例二 右冠状动脉左房瘘
青岛大学医学院附属医院——《超声心动图学基础与临床》
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病例一 左冠状动脉右室瘘 冠状动脉瘘 并动脉导管未闭
左图为心尖四腔心切面CDFI （动态图像）：显示经右室下、后壁三尖瓣隔叶下瘘 入右室的五彩镶嵌分流束。
右图为非标准大动脉短轴切面，于瘘口处获得的血流频谱：显示瘘口处连续性分 流频谱 Vmax 4m/s，PG 64mmHg。
青岛大学医学院附属医院——《超声心动图学基础与临床》
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病例一 左冠状动脉右室瘘 冠状动脉瘘 并动脉导管未闭
左图为非标准大动脉短轴切面CDFI （动态图像）：显示经扩张的左冠状动脉回旋支, 红色为主五彩镶嵌血流自冠状动脉瘘入右心室。
右图为同一切面（静态图像）：显示左冠状动脉、左回旋支扩张，瘘口开口于右室。
青岛大学医学院附属医院——《超声心动图学基础与临床》
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冠状动脉瘘
病例二 右冠状动脉左房瘘
左图为大动脉短轴切面（动态图像）：显示一管状瘘管沿右冠状动脉右侧壁走行至房间 隔前部，开口于左房；右冠状动脉近端 明显扩张。
24例冠状动脉瘘的超声心动图诊断体会
主 干及 其 分 支 与 心腔 或 大 血 管 之 间 存 在 的 异 常 通 路 ， 发 病 率
约 占先 天性 心脏 病 ０ ． ２ ～Ｏ ． ４ ｌ ＿ １ ］ 。本 文 回顾 性 分 析 ２ ４例
２ 结 果
２ ． １ Ｃ Ａ Ｆ的超声 心动 图 特征 ： ２ ４例 Ｃ ＡＦ 中 ， 超 声 诊 断 右 Ｃ ＡＦ １ ７例 （ ７ ０ ． ８ ） ， 其 中右冠状 动脉右 心室瘘 １ Ｏ例 ， 右 冠 状 动 脉 右 心 房 瘘 ６例 中 １例 有 两 处 瘘 口 ， 右 冠 状 动 脉 左 心 室 瘘 １例 ； 超声诊断左 Ｃ Ａ Ｆ ７例 （ ２ ９ ． １ ） ， 其 中左 冠 状 动 脉 右 心室瘘 １ 例（ 粗大的左 Ｃ ＡＦ入 室 间 隔 ， 造成室间隔夹层 ， 再 引
手术 治 疗 。 结论 ： 超 声 心 动 图 为 临 床诊 断 Ｃ ＡＦ提 供 了 可 靠 的 依 据 ， 是诊断 Ｃ ＡＦ的 首选 方 法 ， 但 对 细 小 瘘 口仍 需 进 行 冠 状 动 脉
造 影 检 查确 诊 。 关 键 词 超 声 心 动 图 ； 冠状动脉瘘 ； 冠 状 动 脉 造 影
冠 状 动 脉 造 影 确 诊 。其 余 ２ ３例 经 超 声 心 动 图 均 能 清 楚 显 示
Ｃ Ａ Ｆ的 起 源 、 走 行 和瘘 口， 其 受 累 的 冠 状 动 脉 起 始 部 均 有 不
同程 度 的 扩 张 （ 图 １ ） ， 平 均 内径 （ １ ３ ． ２ ８ ±４ ． ５ ９ ） ｍｍ， 走 行 迂 曲， 部分呈团状或梭形扩张 ， 管 腔 内未 见 异 常 回声 ， 瘘 口处 平
１例 ， 左Ｃ ＡＦ入 右 室 流 出道 ３例 ， 左 Ｃ Ａ Ｆ人 肺 动 脉 １例 。 ２ ４ 例患者中 ， １ 例合并有房间隔缺损 ； ２例 合 并 卵 圆孔 未 闭 ； １ 例 合并有轻度肺动脉狭窄 ； １例 合 并 有 房 间 隔 缺 损 、 动 脉 导 管 未
超声心动图诊断冠状动脉瘘的应用意义评估
肺 功 能瘘 ， 通 过冠 脉造 影发现 ， 漏诊 率为 ７ ． ６ ９ ％。 经过准确 诊 断
的１ ２例 患 者 中 ， 右 冠状 动脉 右 室瘘 有 ５例 ， 右 冠状 动 脉 右房 瘘有 ３例 ， 右 冠状 动 脉左 室瘘 有 ２例 ， 左 冠状 动 脉右 房瘘 有 ２ 例， 左冠 状动 脉右 室瘘有 ２例 ， 有 １ 例 同时存 在右 冠 右室 瘘和 左 冠右 室瘘 ，有 ２例存 在着 右冠右 室瘘 并且 主动 脉轻 微 关 闭 不严， 有１ 例存 在着左 冠右 室瘘和三 尖瓣下 移畸形 。应用 超声 诊 断仪 （ 型 号： Ａ Ｌ ＯＫ Ａ Ｆ ７ ５ ） 进行诊 断 ， 探头频 率为 ４ ￣ ９ ＭＨｚ 。
右冠 状 动脉 右房 瘘 有 ３例 ， 在 所 有 冠状 动脉 瘘 患 者 中 占
过 程 中却无 明 显特 点ｐ ＿ 卅 。临床表 现或 者 患者体 征难 以有效地 对 该 病进 行 诊 断 ， 随着 影像 学 技 术 的发 展 ， 超 声 心 动 图 被广 泛 地应 用 于疾 病诊 断 检测 过 程 中 ， 本 院对超 声 心 动 图对 冠状 动 脉瘘 的诊 断效 果进 行分 析 ， 现 报道 如下 。 １资料 与方 法 １ ． １ 一般 资料 回顾 性分 析 ２ ０ １ ５年 ３月至 ２ ０ １ ６年 ３月来 我 院行超 声心
１ ． ２方 法
中图 分 类号 ：Ｒ ５ ４ ０ ． ４ ５
文 献标 志 码 ： Ａ
文 章编 号 ：２ ０ ９ ６ — １ ４ １ ３ （ ２ ０ １ ６ ） ２ ５ — ０ １ ５ ６ — ０ ２ 血流信号进行显示 。 ５例患者中有 １ 例冠状动脉扩张超过 １ ｃ ｍ，
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温州医学院附属第二医院超声科 刘咏芳
病史介绍
• 患者，女，41岁 • 近一月余出现轻微胸痛，活动后明显，基本能自行缓解 • 胸骨左缘第三四肋间可闻及III/6级SM • 心电图无异常发现
左室长轴切面显示： 右冠状动脉明显扩张 左房室及右显扩张 起始部内径24mm 中远段内径16mm 左冠状动脉内径正常
谢
谢！
超声诊断：
右冠状动脉瘘，瘘入室间隔伴室间隔夹层瘤形成
冠状动脉CTA检查
冠状动脉CTA检查
右侧冠状动脉瘘，瘘入室间隔 伴室间隔假性动脉瘤形成；右 侧冠状动脉远段管壁硬斑形成
冠脉造影结果
右侧冠状动脉明显增宽、迂曲，最宽处管径约 27mm，远端开口于室间隔(开口径约10mm)；室间 隔明显增宽，内见囊性包块，范围约50x35mm
心尖四腔心切面显示：左右房室内径比例正 常，室间隔中间段至心尖段内可见一囊腔， 大小约为50×36mm，大小随心动周期而变 化，舒张期变大，收缩期变小
追踪扫查扩张的右冠状动脉可见与室间隔内囊腔相 通，开口处内径约5mm
CDFI示室间隔无回声区内呈涡流，开口处可见往返血流， 并可测及双期双向血流频谱，舒张期血流流入囊腔内，收 缩期血流从囊腔内流出