医学-经尿道前列腺电切术麻醉的相关问题
经尿道前列腺电切手术麻醉技术
经尿道前列腺电切手术麻醉技术（一）外科要点1.概述男性45-50岁后前列腺开始退化，但尿道周围腺体开始增生致流出道梗阻。
（1）经尿道前列腺电切术（TURP）是泌尿外科最常见的手术之一，损伤小，出血少，时间短，见效快，治愈率可达85%以上。
（2）需使用既能够电切也能够电凝的专门的手术器械。
前列腺电切器进入膀胱并且将前列腺组织切成小块，通过凝固装置凝固出血点。
（3）需要持续不含电解质的等渗液冲洗，如2.7%山梨醇和0.54%甘露醇。
增生的前列腺切除并止血行膀胱灌洗，放置留置导尿管。
（4）手术时间最好不要超过2h，必须事先估计增生的前列腺的大小并预测在有限的2h内能否完全切除，否则需行开放的前列腺切除术。
2.其他前列腺切除技术（1）经尿道前列腺电气化切除术（TUVP）：前列腺切除器运用了一个将电力调整在275～300W的滚动环。
（2）经尿道激光切除术（VLAP）：是在手术室里通过激光发射器发出射线切除前列腺。
包括手术患者在内的所有人员需要佩戴专门的防护眼镜来避免射线纤维束对眼睛的伤害。
（3）经尿道电针消融术（tTUNA）。
（4）经尿道微波治疗（TUMI）。
这些新技术与TURP相比都有一些优势，可以缩短手术时间，减少灌洗液过度吸收的风险，大多可以应用于门诊患者。
3.通常的术前诊断良性前列腺增生；前列腺癌。
4.手术规程见表（二）患病人群特征1.年龄范围49-90岁，尤其是70-80岁。
2.发病率十分常见。
90%的男性会有良性前列腺增生，其中，约20%需要手术干预。
3.病因学老年；良性前列腺增生；前列腺癌。
4.相关状态约有10%患者伴有慢性阻塞性肺疾病（COPD）；10%伴有心脏病；10%伴有高血压（HTN）；5%伴有糖尿病；1%～2%伴有弥散性血管内凝血（DIC）。
前列腺癌患者相应比例可能较低些。
（三）麻醉要点1.术前准备与膀胱镜手术相同，患者多为老年人，多存在一些术前的合并疾病，术前应当着重评估并存疾病的检查及治疗效果。
前列腺电切术的麻醉处理
８２．
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８３
理想 的钙 剂。 有 关表 明 ｌ，子 痫前 期 与血 管
内皮产生 的舒 张血管 的前 列腺素 缺少 和收缩 血管 的血 栓素增 多 以及 凝血 系 统活 化有 关。小 剂量 阿 司 匹林 是常 用 的抗 血小 板 药 物 ，可抑 制血 小 板环 氧化 酶 ，而对 内皮 来源 的环 氧 化酶 抑 制性 弱 ，从 而 在某 种程 度上 纠正 了前列腺 素 和血 栓素 的 失衡；同时小 剂量 阿 司 匹林 可 抑 制纤 维结合 蛋 白生 成和 减少 血浆 抗凝 血酶 Ⅲ的作 用 ，改 善血 液 高 凝状 态 ，阻断妊 娠 期 高血压 疾 病 的病 理 变 化 ，起 到 预 防子 痫 前期 的 作用 。
【５Ｊ 上 海市妊 娠高血压 综合 征调 查协作 组 ．上海 市１Ｏ年妊娠 高血压综 合征 发病 的研 究［Ｊ】．中华 妇产 科杂志 ，２００１，３６（３）：１３７—１３９．
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发 育的各 种营 养物 质缺 乏 ，从 而使 胎儿 生长受 限下 降 ，出生体 质量 高 ，低体质 量 儿和新生 儿窒 息均少 于对 照组 （尸＜ ０．０５）。 因此 对妊 娠期 高血压高 危人群 加强孕期 宣教 ，药物预 防是能有效 的控制妊娠 期 高血压 疾病 的发生 ，值 得临 床应用 。 参考文献 【ｌ】 乐 杰 ．妇 产科学 【Ｍ］．６版 ，北京 ：人 民卫生 出版社 ，２００４：１０１． 【２］ 马福 兰，骆艳 ．妊娠高血压病产 后血 压转归与 围产 期干预关系分析
经尿道前列腺电切术麻醉知识分享
患者术前血压、心率、实验室 检查、胸片、心电、超声均在 正常范围。
L2～3间隙行腰-硬联合阻滞麻 醉，于蛛网膜下腔给予0.5%布 比卡因重比重液2.5ml，硬膜外 腔留置导管。
病例
阻滞平面控制在T10水平，140分钟后硬膜外腔追加2%利多卡因5ml。
患者截石位，TURP灌注液使用室温5%甘露醇溶液。手术1小时时静脉注 射呋塞米20mg，术中患者生命体征维持平稳。
02
以5%葡萄糖溶液为灌注液时，应监测血糖，灌注液达15 000ml时开始监测血糖和血气，每增10000ml测量一次。 尤其对于糖尿病患者更为重要，原则上应避免使用糖溶液 。
03
尽量选择患者保持清醒的麻醉方法，以便及早发现和及时 处理。
术中管理
灌注液应加温以防发生低体 温、寒战等引起的全身不良 反应。
一旦出现TURP综合征的症状和体征 ，应尽快结束外科手术，及时纠正液 体超负荷。
术后随着椎管内麻醉作用的消退，扩 张的血管回缩，回心血量增加，第三 间隙液返回血管，而术后对患者病情 的认识不足，未能预防性采取相应措 施是导致术后水中毒的主要原因。因 此，围术期TURP患者的液体管理要 引起重视。
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TURP综合征的治疗 主要是 限制液体量和使用利尿药， 如呋塞米、20%甘露醇（ 0.5g/kg），血糖高则用胰 岛素降血糖，镇静，吸氧， 纠正心律失常。
输血问题 因为血液被灌洗液 冲洗到引流桶，所以出血量 很难估计。虽然有人提出粗 略估计出血量的方法，但非 常不准确，只能参考。还是 以临床体征以及血细胞比容 等指标作为输血的依据。
观察约10分钟，心率67次/分，血压 15.96/9.31kPa（120/70mmHg），
返回病房观察室。
术后第一天，患者HGB 114g/L，血细 胞比容33.3%，K+3.
前列腺电切术麻醉体会
前列腺电切术麻醉体会王永强1 衣培强21烟台桃村中心医院麻醉科265301；2栖霞市人民医院麻醉科265300一、患者的特点经尿道前列腺手术的患者均为高龄男性患者，常合并有下列疾患：1、因前列腺肥大所致并存疾病排尿障碍，尿路感染，肾功能障碍；若在前列腺感染时手术则有可能引起菌血症。
若日常常用抗生素，则应考虑术后潜在发热、寒战、休克等。
2、因高龄可能存在其它内科疾病（1）循环系统：特别要注意有无冠心病，对心肌梗死、心功能不全等要全面评价，有些必须术前治疗。
因心脏疾病延期手术的情况存在，但此类患者不能无限期延期手术。
主要为防止新的心肌梗死而延期手术，必须在手术前权衡手术利弊。
对心脏瓣膜疾患的患者，可潜在菌血症向心内膜炎转变的危险，必须在术前预防性使用抗生素。
（2）呼吸系统：如合并有慢性支气管炎或支气管扩张必须于术前2-3天进行治疗，包括解痉扩张支气管、物理疗法必要时应用抗生素。
（3）其它：包括糖尿病、关节炎等术前必须予以充分评估，予以适宜的治疗。
二、术前评估如前所述，对心、肺、肾等重要脏器的充分评估。
常规检查包括血液常规检查、血生化、胸部X线、心电图。
如有特殊问题再增加必要的检查。
如考虑患者截石位有问题可先在病房内试验三、术前用药仅需镇静药，无需抗胆碱能药。
高龄患者常习惯住院环境，镇静药的效果较差。
伴随年龄的增长，麻醉所需药物的剂量减少。
此外，与其它手术比较，其术后一般较平稳。
麻醉性镇痛药对高龄患者潜在呼吸抑制的危险，阿托品可引起口渴等不适，因此，不易应用。
如麻醉前访视感觉患者焦虑，通过交流会谈常可使患者放心。
对患者并存疾病如心脏病、高血压、哮喘等的治疗用药持续应用，尤其是激素治疗中的患者不应停药。
对手术、麻醉中必须停的药物如抗凝药、阿司匹林等非甾体类抗炎，及单胺氧化酶抑制药必须于术前二周停药。
四、术中体位膀胱镜所要求的截石位使正常的腰椎前凸的生理弯曲消失，因此，必须在患者背部中间垫一小枕，以保持正常的脊柱弯曲。
经尿道前列腺电切术麻醉的处理
前 列腺 增生 的病 人一 般 都是 老年 人 ，大 多有 高血 压 、糖 尿病 或 心 肺 功 能不全 等 ，对 麻醉 和 手术 的耐 受性 明显 降低 ，根 据 Ｔ Ｒ Ｕ Ｐ操
作 的特 点和 老年 人的 生理 、 理 变化 ， 病 我们 通过 １０例麻 醉 的处理 ， １
讨 论
般资 料 本组 １０ 前列 腺增 生 患者 ，Ａ Ａ Ｉ Ⅲ级 ，年 龄 ６ －９岁 ，平 １例 Ｓ 一 １ ８
均７ ５岁 ，体重 ５ －５ｇ ３８ｋ ，病 程 １ － ，术前 均 伴有 一种 和 多种 内科 ８年
系统 疾病 ，其 中高 血压 伴 糖 尿病 或高 血压 伴 肾功 能 不全 、冠心 病 合 并慢 性支 气管 炎 ６ ９例 占 ６ ％，陈 旧性 心 肌梗 死 ５例 。心 电图异 常 ２ ７ 例 ，其 中 Ｔ波 、ＳＴ段 改变 ３ 例 ，束支 传导 阻滞 １ 例 ，房 性 和 ６ － ２ ７
对 术 中可发 生 的并发 症 ，现将 我 院 １ ０例 经 尿道 前列 腺 电切 术 的麻 １
３ 发 生径 尿道 前 列腺 电切 （ＵＲ ）综合 症 ，表现 为 恶心 、呕 吐 、 例 Ｔ Ｐ 胸 闷 ，呼 吸急促 ，血 压 先升 高 后下 降 ，经 陧注 ５ ％氯化 钠 ２ —５ ｌ ０２ｍ 、
醉 处理 报告 如下 ：
资 料与 目的
一
呋噻咪 ２ｍｇ ０ 、地塞米松 １ｍｇ ０ ，放空膀胱冲洗液 ，面罩加压 给氧约
１—０ ｎ ５３ ｍｉ，症状 缓 解 ，其发 生率 与文 献 报道相 接 近 例 术前 有糖 。４ 尿病 的患者 ，术 中血 糖 达 １—５ｍｍ Ｉ ５２ ｏ／ Ｌ，经给 胰 岛素 和改 为 ５ ％的 甘露 醇 灌注 液冲 洗 ，血 糖恢 复正 常 ，５ 例患 者 出现 不 同程度 的寒 战 反 应 ，测体 温在 ３ ￣ ６Ｃ以下 （５ ℃－６ ３＿ ３＂ ２ Ｃ）。经 腋下 和胸 前放 热水 袋 加温 灌洗 液 并给 １ ／ 非合 剂 后好 转 。 ４杜
前列腺手术患者的麻醉应关注哪些问题
前列腺手术患者的麻醉应关注哪些问题【术语与解答】①前列腺疾病多见于60岁以上老年患者，主要为前列腺肥大或前列腺肿瘤，通常临床表现为尿频、排尿困难及尿潴留等;②前列腺病变其病理学表现为细胞增生，主要是前列腺尿道周围移行带的腺体、结缔组织和平滑肌的增生，过度增生的前列腺可造成膀胱出口梗阻，其梗阻程度与前列腺增生的体积大小并不成比例，而与腺体增生的位置和形态有直接关系。
如腺体向膀胱内突出，则可造成膀胱出口堵塞，从而产生膀胱内高压;③老年前列腺手术患者多伴有高血压、冠心病及糖尿病，全身状况一般较差，这对麻醉与手术的耐受性往往较低，该患者无论选择椎管内脊神经阻滞或是全身麻醉，术中均应防止血流动力学急剧变化;④现今前列腺手术大都采用经尿道行前列腺电切术，该电切术基本取代了经腹腔前列腺切除术，由于该技术具有创伤小、出血少、安全范围大与术后恢复快等优点，也显著降低了麻醉处理的难度及风险。
但随着前列腺疾病高龄化上升的趋势(如75岁以上)，加之常合并心、脑血管病变与糖尿病等内科基础性疾病，故麻醉处理与管理需全方位考虑。
此外，还应注意经尿道前列腺电切术中持续性灌注液冲洗可能引起的寒战、水中毒，以及失血量评估困难等。
【麻醉与实践】前列腺手术患者麻醉处理如下:1. 麻醉前准备高龄患者且合并心血管疾病、糖尿病或慢性阻塞性肺部疾病者，应在全身状况最佳时决定手术时间。
此类患者一般先期行内科相关治疗，待全身状况改善后再予以麻醉与手术，以便提高患者对麻醉及手术的耐受力。
2. 麻醉方法选择与管理①该手术通常情况下可采取硬脊膜外隙脊神经干阻滞，其椎间隙穿刺点可选择L2～3或L3～4，且头部方向置管。
高龄患者硬脊膜外隙注入局麻药以分次、小剂量为宜，麻醉平面应控制在T10以下为妥，尽量减少对患者生理功能的干扰，尤其对呼吸功能的抑制。
如患者合并循环与呼吸功能不全，或存在椎管内脊神经阻滞禁忌，则应选择全身麻醉;②由于经尿道前列腺电切术的创伤与疼痛刺激较开腹手术显著轻微，且手术体位均为截石位，若采取全麻可选用喉罩置入建立人工呼吸道，实施控制通气，以丙泊酚3～6mg/kg/h持续泵入，间断复合适量芬太尼类镇痛药与肌肉松弛药(如顺式阿曲库铵、维库溴铵)则能维持满意的麻醉，术毕患者清醒也迅速，是该手术较为理想的全麻方法之一。
【实用】-经尿道前列腺电切术护理常规
【实用】-经尿道前列腺电切术护理常规
经尿道前列腺电切术
麻醉方式：椎管内麻醉或全身麻醉
手术体位：膀胱截石位。
手术用物：消毒包或电切包、电切镜、100cm*20cm腔镜套两个、20ml注射器一个、利凝胶一支、输血器两副、尿袋一个、尿管一个（型号大小据手术情况而定）
手术步骤：
1.安全核对患者进入手术室后再次认真、仔细的核对，包括腕带标示、手术部位及所携带的物品，再次检查手术前的各项工作是否完善。
2.输液用药建立有效的静脉通路，在其左上肢挠静脉穿刺留置针。
严格执行无菌操作，认真核对术中输液和用药。
3.协助麻醉大多数采用硬膜外阻滞麻醉，由于患者多为老年人，取麻醉体位时，应保护好患者，以免坠床等意外的发生；个别采用全身麻醉，应协助医生完成各项麻醉工作。
4.安置体位协助病人取膀胱截石位，两腿高度以患者腘窝自然弯曲下垂为准，膝关节摆正，臀下垫一胶单，以防冲洗液浸湿床单，适当约束患者肢体，防止体位移动及坠床。
5.手术开始前连接好仪器的各种导线及负极板，打开电源开关，调节好各仪器的参数。
将电切功率调至230W,电凝功率调至70w，术中根据手术需要随时调整设备，及时供应手术所需的物品。
6.接摄像系统、接好盐水冲洗水
7.光源对白
8.术始
9.术中严密观察患者生命体征、做好患者保暖工作，及时更换输液及冲洗水
10.认真书写护理记录单
11.术毕、导尿，清洗腔镜系统、烘干、消毒
12.术毕及时将切下的前列腺组织碎片收集送病理检查；
13.整理用物，使所有物品处于备用状态。
TURP手术麻醉管理
turp手术的适应症和禁忌症
适应症
良性前列腺增生、药物治疗无效 或不愿长期药物治疗的患者、反 复尿潴留、反复血尿、膀胱结石 、继发性上尿路积水等。
禁忌症
尿道狭窄、严重膀胱结石、泌尿 系统感染未控制、严重心肺功能 不全、全身出血性疾病等。
02 麻醉前评估和管理
麻醉前评估01源自0203病史采集
了解患者有无高血压、心 脏病、糖尿病等基础疾病， 有无过敏史、手术史等。
术后活动
患者在术后应根据医生的建议进行适当的活动，以促进血液循环 和身体机能的恢复。
术后随访
患者在术后应定期进行随访，以便及时发现和处理术后并发症和 异常情况。
06 turp手术麻醉管理的发展 趋势和展望
新型麻醉药物的研究和应用
新型麻醉药物
随着医学科技的进步，新型麻醉药物不断涌现，如靶向药物 、纳米药物等，这些药物具有更高的疗效和更少的不良反应 ，为turp手术麻醉管理提供了更多选择。
术后恢复是确保手术效果和患者安全的关键环节， 需要采取一系列措施促进患者的康复。
恢复方法
包括药物治疗、物理治疗、康复训练等多种方法， 应根据患者的具体情况制定个性化的恢复方案。
3
恢复效果的评估
恢复效果可以通过患者的生理指标、生活质量等 方面进行评估，以确保恢复的有效性。
术后注意事项
术后饮食
患者应遵循医生的建议，合理安排饮食，以保证营养的摄入和身 体的康复。
03 麻醉方法选择
全身麻醉
全身麻醉是通过呼吸道吸入或静 脉注射麻醉药物，使患者意识消 失、全身痛觉消失、骨骼肌松弛
的麻醉方法。
适用于手术时间较长、手术难度 较大的患者。
需由专业麻醉师进行操作，监测 患者的生命体征，确保手术安全。
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的压力及手术时间的长短等密切相关
TURP综合征的主要病理生理基础
大量灌洗液短时间内吸收进入血液循环，引起： 循环超负荷（>2L） 水中毒 低钠血症
TURP综合征的临床表现
初期表现为血压高（收缩压、舒张压均升 高），中心静脉压升高及心动过缓，后期血 压下降
有利于及早发现TURP综合征及其他并发症的症状 可进行术后PCEA镇痛，能抑制术后膀胱痉挛，减
少出血，促使早期下床活动，有助于预防术后下肢 深静脉血栓形成 与插管全麻比较，可大大减少术后肺部并发症的发 生 神经支配：尿道、前列腺、膀胱颈S2-S3， 膀 胱T10-T12
如何选择麻醉方法
洗液将进入血液循环 截石位对呼吸、循环功能有一定影响
TURP手术患者的病情特点
本例患者血小板减少，凝术按计划进行
如何选择麻醉方法
硬膜外麻醉 腰－硬联合麻醉 蛛网膜下腔麻醉 喉罩全麻 气管插管全身麻醉
椎管内麻醉的优点
清醒患者出现烦躁不安、意识障碍、恶心呕 吐、头痛、视力模糊、呼吸急促等脑水肿症 状
肺水肿时出现呼吸困难、呼吸急促和发绀缺 氧
TURP综合征的临床表现
血钠降低，血钠是一项重要诊断指标 当血钠下降至120mmol/L时，表现为烦躁和
神志恍惚 血钠低于110mmol/L时可发生抽搐和知觉丧
失，休克，甚至心搏骤停而死亡
TURP综合征的预防
采用低压灌洗 1.灌洗液吊瓶的高度：瓶底和患者心脏的距 离保持在60－70cm 2.术中经常排空膀胱，防止膀胱过度充盈 3.必要时作耻骨上膀胱穿刺造瘘，采用持续 灌洗法，使膀胱始终保持较低内压
TURP综合征的预防
根据国际前列腺增生咨询委员会的建议， TURP手术应控制在1小时之内，如估计不能 在1小时之内完成手术则以开放手术为安全
什么是良性前列腺增生症（BPH）?
前列腺是男性特有的生殖器官，位于骨盆腔 内，包绕在男性尿道的起始部。
从45－50岁开始，前列腺开始退化，但位于 尿道周围的腺体开始良性腺瘤样增生，导致 不同程度的膀胱流出道梗阻。
TURP术如何进行
TURP是用高频电刀经尿道将肥大的前列腺 或前列腺肿瘤切除的一种手术
经尿道前列腺电切术麻醉的相 关问题及解答
病史摘要
患者,男性,63岁,68Kg,171cm,因尿频、尿急、 尿痛5年，以前列腺增生症（Ⅱ度）收入院。 拟行经尿道前列腺电切术（TURP）。戒烟 10年，戒酒5年，无高血压、冠心病史。入院 血压110/76mmHg,ECG正常，实验室检查： 血小板60x109/L，余无殊。
如发现前列腺包膜切破，尤其是切破包膜外 静脉窦时应及时终止手术，并用气囊导尿管 压迫。如继续手术，极易发生TURP综合征
常规吸氧
TURP综合征的治疗
一旦怀疑TURP综合征，除及时测定电解质，了 解血钠水平外，应立即采取下列治疗措施： 静脉注射利尿剂，如呋塞米40mg，数小时后可重复， 以促使大量水分排泄，恢复正常血容量 静脉缓慢输注3%－5%氯化钠溶液250－500ml，并 密切监测肺水肿情况，根据血钠浓度决定氯化钠用 量
TURP综合征的治疗
纠正低钠目标：125－130mmol/L 每升高1mmol/L Na,需要3%NaCL的量：体重
Kgx0.6x2=ml数 纠钠速率：第一个24h不应超过12mmol/L 3%NaCL滴注速度：应小于100ml/h
TURP综合征的治疗
若出现肺水肿情况，应按照肺水肿治疗进行 处理
回心血量增加，虽有手术失血，但未必即时 反应于血压的改变 截石位改平卧位时，回心血量突然减少，血 压（显著）下降
TURP术的其他并发症
2.膀胱穿孔：偶见于TURP术时，膀胱颈部损伤， 灌洗液进入腹腔 （1）临床表现：血压骤降、出汗、腹部膨胀、 腹壁僵硬、休克 （2）处理：立即引流
TURP术的其他并发症
面罩吸氧，若缺氧不能改善，应紧急气管插 管行机械通气
酌情使用洋地黄类药物，增加心肌收缩力 脑水肿，应进行脱水治疗并静脉注射地塞米
松，有助于降低颅内压以减轻脑水肿 应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染
TURP术的其他并发症
1.血流动力方面 阻滞平面过高（超T10），会引起低血压 截石位时，下肢的抬高和灌洗液的吸收，使
患者要求或禁忌椎管内麻醉时采用全身麻醉， 可选择喉罩、气管插管下进行
本例患者血小板减少，选择了喉罩麻醉，效 果满意
为什么术中持续滴注3%NaCl溶液？
目的是为了治疗和预防TURP综合征的低钠 血症，此方法存在一定争议，但大多数学者 支持其使用
什么是TURP综合征？
TURP综合征发生率为7－29% 严重的TURP综合征死亡率可达50% 其发病机制主要是电切时前列腺包膜静脉开
具有侵袭性小，出血少，时间短，全部或部 分保留性功能及恢复快的优点
以逐步取代经腹切除的传统术式成为金标准 术中需用不含电解质的透明液体做膀胱灌洗
并持续冲洗
TURP手术患者的病情特点
多为高龄患者 常合并高血压、心血管病、糖尿病、COPD
等，对麻醉和手术的耐受性差 术中膀胱内大量灌洗，失血量较难估计，灌
3.膀胱痉挛（术后）：静注小量苯二氮卓类药， 肌注东良胆碱，PCEA镇痛