瘢痕子宫再次妊娠致子宫破裂危险因素的临床研究_李莉

现代妇产科进展 2014 年 2 月第 23 卷第 2 期 Prog Obstet Gynecol，Feb． 2014，Vol. 23，No. 2
·临床经验交流· 瘢痕子宫再次妊娠致子宫破裂危险因素的临床研究
李 莉，颜建英*
（ 福建省妇幼保健院妇产科，福州 350001）
【关键词】 子宫破裂； 剖宫产； 剖宫产术后阴道分娩 中图分类号： Ｒ71 文献标志码： B 文章编号： 1004 － 7379（ 2014） 02 － 0158 － 03 DOI： 10． 13283 / j． cnki． xdfckjz． 2014． 02． 076
9
2． 2 瘢痕子宫妊娠者的分娩方式与子宫破裂的相关性分析 2． 2． 1 阴道分娩 瘢痕厚度﹤ 0． 3cm 是瘢痕子宫阴道试产 发生子宫破裂的危险因素（ OＲ = 8． 00） ，即瘢痕厚度﹤ 0． 3cm 的患者阴道试产发生子宫破裂的危险度是瘢痕厚度≥0． 3cm 的患者的 8 倍。见表 2。 2． 2． 2 非阴道分娩 妊娠间隔时间（ ≤2 年） 、孕周（ 足月） 是瘢痕子宫非阴道分娩发生子宫破裂的危险因素（ OＲ 值分 别为 7． 11 和 6． 46） 。即在瘢痕子宫非阴道分娩的患者中，妊 娠间隔时间≤2 年者发生子宫破裂的危险度是间隔时间 ＞ 2 年的患者的 7． 11 倍； 足月妊娠的患者发生子宫破裂的危险 度是非足月妊娠者的 6． 46 倍。见表 3。将间隔时间、孕周一 起拟合多因素非条件 Logistic 回归，逐步后退法筛选变量。 结果发现，孕周和妊娠间隔时间都进入回归方程，其各自的
P ＞ 0． 05 ＞ 0． 05 ＜ 0． 05 ＜ 0． 05 ＞ 0． 05 ＞ 0． 05 ＞ 0． 05 ＞ 0． 05 ＞ 0． 05
表 4 瘢痕子宫非阴道分娩子宫破裂的 多因素非条件 Logistic 回归
OＲБайду номын сангаас
95% CI
P
孕周 间隔时间
12． 08 14． 50
2． 05 ～ 71． 11 1． 98 ～ 106． 44
宫产后瘢痕子宫非阴道分娩发生子宫破裂病例 13 例作为研
究组，选择同期剖宫产瘢痕子宫非阴道分娩未发生子宫破裂
的病例 34 例作为对照组。比较两组孕妇的年龄、孕次、产
次、妊娠间隔时间、孕周、胎儿体重、贫血、瘢痕厚度的差异。
1． 3 统计学处理 应用 SPSS12． 0 软件处理数据，非条件 Logistic 回归分析，计算各变量 OＲ 值及 95% CI。P ﹤ 0． 05 为差异有统计学意义。 2结果 2． 1 子宫破裂影响因素的单纯病例研究 剖宫产史和足月 妊娠在子宫破裂中具有正相乘模型交互作用，二者共同作用 的结果增大了子宫破裂的危险（ OＲ = 3． 79，95% CI 为 1． 20 ～ 12． 03） 。见表 1。
＜ 0． 05 ＜ 0． 05
3讨论
3． 1 瘢痕子宫再次妊娠间隔时间与子宫破裂的关系 本资 料中 19 例剖宫产后瘢痕子宫发生破裂的病例，其中 77． 78% 发生于妊娠晚期，66． 67% 发生于距上次剖宫产 3 年以上。表 明瘢痕子宫再次妊娠间隔时间延长，妊娠月份越大，发生子宫 破裂风险亦随着增高。Bujold 等［1］研究亦发现，再次妊娠间 隔时间小于 18 个月是子宫破裂的危险因素。剖宫产术后 6 个月至 1 年妊娠者，其子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长 的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织，其间有众多 的纤维母细胞、淋巴细胞。术后 2 ～ 3 年子宫瘢痕肌肉化的程 度达最佳状态。此后，瘢痕肌肉化的程度越来越差，并随术后 再孕时间的延长而逐渐退化，瘢痕肌肉组织也明显失去弹性。 故剖宫产术后 2 ～ 3 年是子宫切口愈合的最佳时期，即发生子 宫破裂风险相对最小的时期［2］。本文研究结果亦显示妊娠间 隔时间是剖宫产后瘢痕子宫非阴道分娩发生子宫破裂的危险 因素，其中间隔时间﹥ 2 年和≤2 年的子宫破裂的发生率分别 为 21． 95% 和 66． 6% 。根据多因素分析结果，间隔时间、孕周 共同作用亦是非阴道试产子宫破裂的危险因素，其各自的危 险度均较单独作用的危险度增强。 3． 2 瘢痕子宫再次妊娠分娩方式选择 剖宫产术后再次妊 娠阴道分娩（ vaginal birth after cesarea，VBAC） 在临床实践中 面临很大的挑战，产妇及产科医师均需面临可能存在子宫破 裂的风险，因此绝大部分的患者选择再次剖宫产终止妊娠。 但多次剖宫产面临的是手术并发症，如子宫邻近脏器的损伤 及再次妊娠胎盘瘢痕部位植入等风险，且需考虑选择性再次 剖宫产与 VBAC 对围产儿预后方面的影响。选择性再次剖 宫产的新生儿合并症，如湿肺、新生儿低血糖等的发生率高 于成功 VBAC［3］。本资料表明，19 例瘢痕子宫再次妊娠发生 子宫破裂的孕妇其中阴道试产占 1 /3 多。因此，严格掌握瘢 痕子宫阴道试产指征尤为重要。进一步深入分析这 6 例 VBAC 子宫破裂的原因： （ 1） 前置胎盘并胎盘植入； （ 2） 巨大 胎儿； （ 3） 急产，产道未经充分扩张； （ 4 ） 宫腔感染，组织水 肿、脆性增加，增加子宫破裂的风险； （ 5） 缩宫素在瘢痕子宫 引产中的应用。本研究结果还发现，瘢痕厚度﹤ 0． 3cm 是瘢 痕子宫阴道试产发生子宫破裂的危险因素（ OＲ 值为 8． 00） 。 因此，瘢痕子宫合并巨大胎儿、瘢痕厚度﹤ 0． 3cm、宫腔感 染、前置胎盘、胎盘植入、急产倾向应视为 VBCA 的禁忌证。 关于 VBAC 的临床适应证，Gurney 等［4］研究表明，上次妊娠 因“臀位”行剖宫产术可作为 VBAC 的独立的有利因素。临 床上因臀位选择性剖宫产者，通常子宫下段形成欠佳，因此 术后子宫切口术后恢复可能较好。新近研究［5］表明，剖宫产 术中子宫切口单层缝合比子宫切口两层缝合日后阴道分娩 子宫破裂的风险增加 2 倍多，因此剖宫产子宫切口缝合方法 的改进有望降低再次妊娠子宫破裂的风险。 3． 3 瘢痕子宫先兆子宫破裂或子宫破裂的临床诊断 早识 别、早发现先兆子宫破裂或子宫破裂可避免孕妇及围产儿的
表 2 瘢痕子宫阴道分娩子宫破裂的 单因素非条件 Logistic 回归
病例 对照 χ2 OＲ OＲ 95% CI
孕次
＜3
5
≧3
1
产次
≤1
5
﹥1
1
间隔时间
≤2 年
1
＞2 年
5
孕周
非足月
1
足月
5
体重
非巨大儿 5
巨大儿
1
低蛋白
＜ 30g / L 3
≥30g / L 3
瘢痕厚度
＜ 0． 3cm 4
≥0． 3cm 2
159
现代妇产科进展 2014 年 2 月第 23 卷第 2 期 Prog Obstet Gynecol，Feb． 2014，Vol. 23，No. 2
不良结局。本文 19 例子宫破裂患者中 50% 均出现腹痛的症 状，8 例能通过超声检查发现先兆子宫破裂或子宫破裂。声 像特点表现为： 胎头与膀胱间未见明显肌层回声； 或提示腹 腔内包块，包块内见胎儿、胎盘； 或子宫下段肌层回声中断； 子宫下段肌层菲薄。因此，超声检查尤其是三维彩超检查是 十分重要的辅助检查手段。 3． 4 腹腔镜下子宫肌瘤剜除术后再次妊娠的风险 近年， 由于腹腔镜的大力推广，腹腔镜下子宫肌瘤剜除手术成为继 剖宫产术之后又一导致子宫瘢痕的主要原因之一。子宫肌 瘤大小、发生部位、子宫肌瘤剜除切口是否穿透子宫内膜等 直接影响术后再次妊娠的结局。此外，腹腔镜下电凝止血对 子宫肌层损伤大，缝合技术的限制，瘤腔的闭合不如开腹手 术完善，均影响术后子宫瘢痕的形成。本文 32 例子宫破裂 病例，其中有 3 例为腹腔镜下子宫肌瘤剜除术后，子宫肌瘤 剜除术后 距 妊 娠 的 间 隔 时 间 为 （ 1 + ～ 2 ） 年，孕 周 （ 28 + 6 ～ 34 + 4 ） 周，其中 1 例为阔韧带肌瘤剜除术后双胎妊娠，剖宫产 术中发现子宫裂伤严重无法修补，遂切除子宫。可见子宫肌 瘤剜除术后子宫瘢痕的形成情况直接影响日后妊娠的安危。 但 Kumakiri 等［6］通过 second-look laparoscopy（ 腹腔镜二次探 查） 评价腹腔镜下子宫肌瘤剜除术后子宫缝合伤口的愈合情 况，692 例腹腔镜术后患者中 628 例（ 90． 8% ） 未见明显瘢痕； 64 例（ 9． 2% ） 子宫存在瘢痕。外科术前影像学证实的子宫 内膜损伤及腹腔镜术中子宫肌层的完全穿透与子宫瘢痕形 成呈正相关； 子宫肌瘤剜除数目与子宫瘢痕的形成呈负相 关。子宫瘢痕形成最主要的原因是子宫肌层的完全穿透（ 危 险值为 0． 23，95% CI 为 0． 08 ～ 0． 70） 。不管是否存在子宫瘢 痕，98 例腹腔镜术后患者再次妊娠分娩均未发生子宫破裂。 其研究表明，腹腔镜后子宫瘢痕的形成与子宫肌层穿透程度 有关，但子宫瘢痕的存在对日后妊娠的结局并无明显影响。 Hackethal 等［7］研究发现，腹腔镜下行子宫肌瘤剜除术后，患 者的妊娠率为 46% ，均无子宫破裂发生。
瘢痕厚度
＜ 0． 3cm 8 15 1． 14 2． 03 0． 55 ～ 7． 40
≥0． 3cm 5 19
年龄
≤30 岁
9 27 0． 54 0． 58 0． 14 ～ 2． 44
＞ 30 岁
47
Hb
＜ 100g / L 2
4
0． 11 1． 36 0． 22 ～ 8． 48
≥100g / L 11 30
子宫破裂系产科的急症，严重威胁母儿生命。随着近年 剖宫产率的大幅提高，瘢痕子宫孕妇孕期及分娩期需面临子 宫破裂的风险，其分娩方式的选择成为产科工作者棘手的问 题。通过回顾分析我院 2002 年 ～ 2010 年收治的 32 例子宫 破裂患者的临床资料，探讨子宫破裂发生的危险因素、尤其 是剖宫产后瘢痕子宫发生子宫破裂的危险因素，指导临床对 子宫破裂的认识、诊断及积极防治，避免母儿的不良结局。 1 资料与方法 1． 1 一般资料 2002 年至 2010 年在我院分娩的产妇中行 剖宫产者 35446 例，其 中 瘢 痕 子 宫 4191 例； 经 阴 道 分 娩 者 51693 例，其中瘢痕子宫 343 例。32 例发生子宫破裂（ 8 例由 外院转入） 患者中剖宫产后瘢痕子宫 19 例，其中经阴道试产 致子宫破裂者 6 例，非阴道分娩发生子宫破裂者 13 例； 非剖 宫产术后子宫破裂者 13 例： 腹腔镜下挖瘤术后妊娠子宫破 裂 3 例，自发性子宫破裂 5 例，子宫畸形致子宫破裂 1 例，骨 盆畸形致子宫破裂 1 例，宫颈妊娠致子宫破裂 1 例，胎盘植 入致自发性子宫破裂 1 例，中期妊娠米非司酮 + 米索引产致 子宫破裂 1 例。19 例剖宫产术后再次妊娠瘢痕破裂者距上 次剖宫产 1 ～ 10 年； 孕周 24 ～ 40 + 5 周，妊娠次数 1 ～ 3 次，产 次 1 ～ 2 次； 其中 12 例有不同程度的临床症状，9 例能早期诊 断，瘢痕厚度 0． 14 ～ 0． 34cm； 其中 6 例阴道试产（ 其中 2 例最 后行子宫切除） ，2 例为中期妊娠引产。 1． 2 方法 1． 2． 1 单纯病例研究 选取 30 例子宫破裂者（ 排除子宫畸 形及骨盆畸形所致的子宫破裂） 作为研究对象，分析剖宫产 史、孕周（ 足月、非足月） 、贫血（ Hb ﹤ 100g 与≥100g） 、产次 （ ≤1 与﹥ 1） 、妊娠间隔时间（ ≤2 年与﹥ 2 年） 对子宫破裂 的影响。 1． 2． 2 阴道试产发生子宫破裂的病例对照研究 选择剖宫 产后瘢痕子宫阴道分娩发生子宫破裂病例 6 例作为研究组， 选择同期剖宫产后瘢痕子宫阴道分娩未发生子宫破裂的 20 例作为对照组。比较两组孕妇的年龄、孕次、产次、妊娠间隔 时间、孕周、胎儿体重、低蛋白血症、瘢痕厚度的差异。 1． 2． 3 非阴道分娩发生子宫破裂的病例对照研究 选择剖