瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择详解

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结束语
呵护生命，促进健康。
VBAC的选择和处理的精髓就在于避免极端，盲目的宣 传和鼓励VBAC，以及因为害怕医疗风险而禁止VBAC都是不 可取的。
正确的做法是建立完善的VBAC处理流程，当阴道分娩 的安全性降低而子宫破裂的危险几率增加时，我们应谨慎 的做出判断，找到合适的处理方案，结合孕妇自身的意愿， 最后提供一个合理的建议，即VBAC还是RCS。
20世纪70-80年代：大型病例研究报道，在合理的监护下子宫下段横 切口剖宫产术后阴道分娩是安全和合理的选择
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呵护生命，促进健康。
结果：子宫破裂并由此导致孕产妇及胎儿死亡的报道越来 越多，对剖宫产术后阴道分娩再次敲响警钟 -----何去何从？?
医患关系紧张的当今：受患者意愿及医疗纠纷等压力影响 -பைடு நூலகம்--一些 医院害怕担负责任，禁止剖宫产术
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呵护生命，促进健康。
剖宫产术后阴道试产（TOLAC)的禁忌症(2016)
估计胎儿体重为4000g或者以上 不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症
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呵护生命，促进健康。
剖宫产术后阴道试产（TOLAC)的适应症(2016)
孕妇及家属有阴道分娩意愿，是TOLAC的必要条件 医疗机构有抢救VBAC并发症的条件和相应的应急预案 既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术
VBAC的产程观察和处理 —— 第一产程
➢VBAC属于阴道分娩的高危人群，产程观察应格 外仔细，认真
➢宫缩的观察（掌握临产开始的时间、宫缩强弱、 间隔、持续时间）
➢胎心音观察（最好胎儿监护仪连续监测胎心率） ➢母体生命体征的观察 ➢产程进展情况 （宫口开大、先露高低）、胎
方位、羊水性状、尿色的观察
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VABC的产程观察和处理 —— 第三产程
第三产程的处理没有特殊区别，只是胎盘娩出后要不 要常规徒手探查宫腔以进一步确认子宫的完整性。目前认 为，通过徒手探查宫腔诊断子宫完全破裂和不全破裂的准 确性低，对无症状的子宫破裂常规手术修补并不能改善结 局，只有伴随症状如出血的子宫破裂才考虑手术修补。
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瘢痕子宫再次妊娠分娩方 式的选择详解
瘢痕子宫的定义
瘢痕子宫的定义
产科既往剖宫产史 妇科子宫肌瘤剔除史 子宫穿孔史（人流术中） 子宫破裂史 剖宫产史是目前瘢痕子宫的主要原因
呵护生命，促进健康。
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几个概念
呵护生命，促进健康。
剖宫产术后阴道试产(TOLAC trial of labor after cesarean delivery)
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呵护生命，促进健康。
中山大学附属第一医院近8年完全子宫破裂病例10例，大 部分为有子宫肌瘤剔除术病史，仅有一例为有剖宫产病 史+肌瘤剔除史，破裂部位为后壁而非瘢痕处。
有人认为比起有剖宫产史的瘢痕子宫，有较大肌瘤剔除 病史的瘢痕子宫破裂更应引起临床注意。
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瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择历程 呵护生命，促进健康。
90多年前：Edward Craigin 理论：即“一次剖宫产，永远剖宫产” 的观点 古典式剖宫产时代：子宫破裂的几率大约为3%~5%，且多为全层破裂
20世纪30-40年代：子宫下段横切口剖宫产逐渐普遍，发生子宫破裂 的风险降低10倍，部分妇女同志有勇气去尝试阴道分娩
患者能提供详尽的病史吗？
呵护生命，促进健康。
缺乏术前的详细告知，患者基本不了解前次剖宫产术、 肌瘤剔除术的详细信息；
手术记录不详细，既往手术出院记录中无手术重要信息
医生无法获得其他医院的手术记录
医生对疤痕子宫再次妊娠的风险，特别是子宫破裂的风 险评估困难
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呵护生命，促进健康。
问题
机械引产成 功率54-69%
住院时间短； 血栓性疾病 发生率低
前置胎盘、 胎盘植入、 胎盘早剥等
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呵护生命，促进健康。
主要风险---子宫破裂
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呵护生命，促进健康。
剖宫产术后阴道试产（TOLAC)的禁忌症(2016)
医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件 已有2次及以上子宫手术史 前次剖宫产术为古典式剖宫产，子宫下段纵切口或T形切口 存在前次剖宫产指征 既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史 前次剖宫产有子宫切口合并症 超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处
呵护生命，促进健康。
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呵护生命，促进健康。
剖宫产瘢痕超声测量可靠吗？
超声无法准确分辨中晚孕期子宫瘢痕与肌层界限。 尚无充分数据证实超声测量中晚孕期子宫下段厚度
的准确性。 现有的设计比较严谨的相关文献并没有证实瘢痕测
量可预测子宫破裂，事实上根本不可能避开医学伦 理学进行随机对照研究来预测什么样的瘢痕会破裂 不建议常规测量子宫下段厚度，以免给临床带来不 必要的困惑。
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呵护生命，促进健康。
VBAC的产程观察和处理 —— 第一产程
发现目标
产程进展异常及可能原因 胎儿宫内窘迫 子宫破裂的先兆症状和体征
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呵护生命，促进健康。
VBAC的产程观察和处理 —— 第一产程
处理措施
一旦进入产程，应建立有效静脉通道 如产妇有需要，分娩镇痛不是禁忌症 产程进展异常时应认真分析原因，确因宫缩乏力时可
顺利，无切口撕裂，如期恢复，无晚期产后出血，产后感 染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕 不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征 2次分娩的间隔大于或者等于18个月 B超检查子宫前壁下段肌层连续 估计胎儿体重应小于4000g
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四个问题
1.你去的医疗机构具备条件？ 2.疤痕怎么样？ 3.上次为啥剖的？ 4.有没有其他原因非剖不可？
后阴道分娩。
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国外目前观点
呵护生命，促进健康。
美国国立卫生研究院（2010) 美国妇产科医师协会（2010) 加拿大妇产科医师协会（2005) 英国皇家妇产科学院（2005）
VBAC可行 近期益处 远期益处
成功率6080%
产后出血需 要输血的风 险少于剖宫 产；
减少孕产妇 多次剖宫产 所造成远期 的胎盘异常
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呵护生命，促进健康。
VABC的产程观察和处理 —— 第三产程
若出现子低血容量症状、宫轮廓不清、阴道流血较多、 明显下腹部压痛等，需积极寻找产后出血原因，应警惕子 宫破裂可能，在监测生命体征、开放静脉的同时进行阴道 检查或盆腔超声检查。产后监测血红蛋白、红细胞压积变 化情况，判断有无活动性出血。
使用缩宫素（必须谨慎，权衡利弊，充分医患沟通的 前提下）；如果宫缩改善但产程进展仍不顺利，应果 断行剖宫产
产程中若出现宫缩过强，伴子宫下段持续性撕裂样疼 痛及血尿症状，应立即使用宫缩抑制剂并紧急剖宫产
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VBAC中子宫破裂的早期识别
呵护生命，促进健康。
最常见的是胎心异常（70-80%）：特别是胎儿心动过缓、 变异减速和晚期减速等。胎心监护中轻度和重度的变异 减速在子宫破裂的患者中更常见。
择期重复剖宫产(ERCS, elective repeat cesarean section)，
成功的剖宫产术后经阴道分娩(VBAC, vaginal birth after previous c-section)包括自然分娩发动和人工引 产后阴道分娩
不成功的VBAC则指在试产过程中急诊改行剖宫产。
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呵护生命，促进健康。
引引瘢产产痕概概念子念宫再次妊娠和分娩受到关注？
全球化剖宫产率增加，瘢痕子宫再次妊娠问题不可回避。 由于瘢痕造成了子宫肌壁的薄弱，使妊娠和分娩风险增加，
瘢痕子宫再次妊娠不可忽视。 众所周知我国近年来剖宫产率明显增加，加之人口政策的
调整，瘢痕子宫再次妊娠问题需要特别关注和重视。
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呵护生命，促进健康。
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谢谢！
剧烈腹痛（50%）伴随撕裂感，尤其在宫缩间歇期持续 存在的腹痛
子宫瘢痕部位的压痛和反跳痛、阴道出血或血尿
胎先露升高（腹腔）或消失
腹痛、胸痛、两肩胛骨之间疼痛或者吸气时疼痛（血液 刺激膈肌）
孕妇心动过速、低血压、晕厥或者休克
腹部轮廓改变，在以往的位置不能探及胎心
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呵护生命，促进健康。
VBAC的产程观察和处理 —— 第二产程
➢母体生命体征的观察 ➢胎儿宫内安全的监护
➢第二产程是子宫下段承受压力最大时期，应尽量缩短
➢如果出现第二产程延长，且先露位置较高，阴道助产 困难，应果断决定剖宫产
➢如果胎头位于盆底，可在会阴侧切下行胎吸或出口产 钳助产
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