外带输液告知书
输液输到一半带回家的风险告知书
输液输到一半带回家的风险告知书输液输到一半带回家风险告知
亲爱的患者朋友们：
大家好，欢迎大家来到医院咨询治疗。
作为有着多年服务
社会经验的医院，除了为您提供优质的医疗服务外，我们更重
視为您提供安全的治疗，以确保您拥有健康的生活，因此本医
院提醒大家，输液输到一半就想带回家的风险很高，为了保证
您的健康，在服用药物时，在本医院严格按医嘱服用，不可轻
易带出 =Hospital，否则有可能会发生医疗意外。
具体而言，带回家的输液输到一半有很多风险，主要是因
为这些药物很容易受到外界环境的影响，比如高温、较弱的消
毒环境等，都可能对药物性能造成影响，影响药物的有效性，
从而导致医疗意外，同时其它人也有可能获得药物后出现不良
反应，甚至严重的病例。
考虑到上述的风险，为了确保患者的健康，本医院提醒大家，在使用药物时，一定要按医嘱服用，不要擅自带走属于医
院的药物，特别是临床启动过程中的输液输到一半这样的特殊
时期，尽量避免拿出治疗过程中的药物，确保患者安全治疗。
以上提示仅供参考，本医院还建议您及时听取医生的建议，认真遵照医嘱，祝愿您早日康复！。
平湖人民医院病人自带药品输液、注射知情同意书及医院免责告知
平湖人民医院
病人自带药品输液、注射知情同意书及医院免责告知
姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 住址： 联系电话： 诊断： 药品来源： 药品名称：
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有深圳市公立医院的病历、注射单（治疗单）、购药发票者（此三者相符并缺一不可），应病人或其监护人要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。
医生签名： 20 年 月 日
经过医生告知，已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求在平湖人民医院输液、注射自带药品，并愿承担由此产生的风险及不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任，签字为证。
病人意见： 签名：
病人监护人意见： 签名： 关系：
20 年 月 日。
病人外带输液、注射药品申请及免责书
病人外带输液、注射药品申请及免责书
广南县皮防站病人外带输液、注射药品知情申请
及本站免责见告书
姓名：性别：身份证号：
籍贯：现住处：
联系电话：诊疗：
药品名称：
因为药品拥有其特别性，药品一定在规定的条件下运输、
储藏和使用，病人外带药品到社区服务中心、个体诊所等其余卫
生医疗机构注射、输液，加大了病人的医疗风险。
可能引起的不
良结果没法料想或不可以防备。
所以，本站原则上不一样意给病人外带输液、注射的药品到其余医疗卫活力构或个体诊所输液或注
射；但病人或监护人激烈要求愿意肩负全部法律结果。
依照《侵
权责任法》和《医疗事故办理条例》等相关法律法例的规定，由
此发生的全部结果，广南县皮防站医护人员不肩负责任。
医生署名：20年月日
经过医生见告，已充足理解上述讲话内容的含义。
因为病
情需要，治疗方便，我主动要求将县皮防站输液、注射药品外带
出到注射、输液，并愿意自行肩负由此产生
的风险及不良结果，医护人员不肩负医疗及法律责任，署名为证。
病人建议：病人署名：
监护人建议：监护人与病人关系
监护人署名：20年月日。
医院外带药品输液协议书7篇
医院外带药品输液协议书7篇篇1协议人：甲方：XX医院，地址：XX市XX区XX街XX号，电话：************，法定代表人：XXX，职务：院长。
乙方：患者XXX，性别：男，年龄：XX岁，住址：XX市XX区XX街XX号，电话：010-987654321，法定代表人：XXX，职务：患者家属。
鉴于甲方是一家合法的医疗机构，具备专业的医疗技术和设备，能够提供优质的医疗服务；乙方是一位需要输液治疗的患者，由于种种原因，需要在医院外带药品进行输液治疗。
为明确双方的权利和义务，确保输液治疗的安全和有效，双方经友好协商，达成如下协议：一、协议内容1. 甲方同意为乙方提供外带药品输液服务。
乙方需在输液前将外带药品交给甲方进行核对和检查，确保药品的合法性和安全性。
2. 甲方在收到乙方外带药品后，将安排专业的医护人员为乙方进行输液治疗。
医护人员将严格遵守医疗操作规程，确保输液过程的安全和有效。
3. 乙方需按照甲方的要求，在输液前进行必要的身体检查，确保符合输液条件。
在输液过程中，乙方需遵守甲方的相关规定，不得擅自更改输液方案或停止输液。
4. 甲方将确保输液场所的卫生和安全，为乙方提供必要的医疗环境。
同时，甲方也将保护乙方的隐私和个人信息。
5. 乙方需向甲方支付一定的输液费用。
具体费用将按照甲方的收费标准进行收取，并将在本协议签订时由双方进行书面确认。
二、违约责任1. 若甲方未能按照本协议的内容为乙方提供输液服务，或者提供的服务存在过错或瑕疵，甲方将承担相应的法律责任。
乙方有权要求甲方赔偿因此造成的损失或损害。
2. 若乙方未能按照本协议的内容履行义务，或者存在过错或瑕疵，乙方将承担相应的法律责任。
甲方有权要求乙方赔偿因此造成的损失或损害。
3. 若因不可抗力或意外事件导致本协议无法履行或无法完全履行，双方将友好协商解决。
如协商不成，双方均不承担违约责任。
三、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律法规。
外配注射药物代注告知书
外配注射药物代注告知书
各位代注者：
为了方便群众，在本卫生室使用外配注射药物时，药物在注射过程中可能出现过敏等不良反应，因此可能是引起医疗争议。
根据省卫生厅浙卫发（2009）3号文件指导意见，本卫生室特制定外配注射药物代注规定：
1.代注针剂必须在镇卫生院以上所配药物。
2.在方便患者的同时，要保证用药安全、医师开具代注处方前先请
病人提供病历卡或门诊记录，注射证明或处分。
（含患者姓名，药物名称，用法，用量）医疗机构发票和药物，并审核符合后告知病人代注有关事项特别强调可能出现过敏等不良反应，医患双方在知情告知单上签字的前提下方可使用。
3.抗菌药品的皮试有时呈假阴性，如连续使用也会发生过敏反应。
4.需做皮试的外配药物和中药针剂须在首诊医疗机构使用过。
本卫
生室首次不予代注。
5.患者或家属携带外来药物要求在本卫生室代注的，如出现过敏等不良反应，由此产生的费用和不良后果由患者本人或家属负责，本卫生室对此不承担一切责任。
特此告知！
医师签名：
代注射者签名：潘宅村卫生室~ 时间。
自带(外配)药品代注射(输液)治疗知情同意书2014.04.18
自带（外配）药品代注射（输液）治疗知情同意书尊敬的患者及家属：根据浙卫发【2009】3号文件精神，为了确保患者用药安全、有效，我单位原则上不代输液（注射）外配药品。
我单位属于基层社区卫生服务机构，医疗技术及抢救力量薄弱、抢救设施设备及应急处理能力有限，且我中心对您所患病情及外配药品不良反应与药品性能等事项不详，因此缺乏对发生输液（注射）药物造成心、脑、肺等重要器官功能异常甚至死亡等严重风险的救治能力，为保证您的生命安全，本单位慎重建议您到原配发医院注射使用。
但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责要求，我单位拟根据您及您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前，务必仔细阅读，如有任何不明之处，敬请及时提出。
1、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服，尽量不采用注射或静脉输液。
2、药品是特殊商品。
有着严格的生产、转运、储存、使用规定。
患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等：（1）在医院、药店存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）在无资质单位购买药品；（4）医院、药店不知情的情况下，药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票，但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。
3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试，结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括：注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部硬结、皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。
关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书
关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书第一篇：关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书静脉输液是一种有效的治疗疾病中最常用的一种治疗手段和方法,也存在一定的安全隐患，可能发生的严重反应和并发症。
如不及时发现和处理，可以导致不良后果甚至死亡。
常见输液反应达到2.6‰1、发热反应：在输液过程中患者忽然畏寒，不自主颤抖，迅速转为高热，严重发绀，面色苍白，重者心率快，脉细速，虚脱，多数经处理后好转。
血栓性静脉炎：局部沿静脉径路上有红肿、触痛、热痛等。
急性肺水肿：输液过量或过快，患者忽然呼吸困难、气促、剧烈咳嗽、烦躁不安、口唇发绀，口鼻喷涌出大量粉红色泡沫样液，心音弱速等。
4 过敏反应:清开灵、双黄连、氧氟沙星类注射液静脉输液10分钟至1小时出现皮肤荨麻疹、有瘙痒，重者胸闷、发热、口唇发绀，应警惕休克发生。
有些过敏体质的人接触青霉素会发生过敏行休克，有些病人在用药过程中换批号都可能发生过敏反应。
有些过敏性休克发生发展迅猛，可在数分钟内，甚至可在数秒内发作。
抢救不及时而死于严重的呼吸困难和循环衰竭。
空气栓塞:空气进入静脉，随血流经右心房到右心室内阻塞肺动脉口，使血液不能进入肺内，引起严重缺氧。
病人感到胸闷，呼吸困难或严重发绀，治治病人死亡。
6、病人自外院带来的药品，辛西村卫生室无法保证质量。
有一些从上级医院带来的药品是新药，仅靠说明书无法保证用药安全，所以在辛西村卫生室医生护士没有掌握该药品药理作用之前，我们不敢使用，为了您的生命安全建议病人到上级医院接受治疗。
如果您坚持要辛西村卫生室使用您自己带来的药品，请您签字郑重声明：自带药品使用后出现的一切不良后果责任自负，村卫生室不承担任何责任。
病人及家属郑重声明：病人签字：年月日时分责任医生责任护士第二篇：病人自带药品输液、注射知情同意书病人自带药品输液、注射知情同意书姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系电话：诊断：药品来源：药品名称：凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
自带药品输液知情同意书
自带药品输液知情同意书珠海市第二人民医院病人自带药品输液/注射知情同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您从考虑本人利益角度出发要求使用自带药品（药品名称：，药品来源：）。
按照国家卫计委相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，且本行业相应的一些医疗实例，我单位善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我单位用药治疗。
但根据您及您家属的执意要求以及本行业职业道德及职责要求，我单位拟根据您及您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请在接受治疗前，务必仔细阅读，如有任何不明之处，敬请及时提出。
一、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等,严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
二、医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给病人输液/注射自带的药品，但考虑到方便病人治疗，对持有一级以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液/注射治疗。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。
三、药品是特殊商品。
有着严格的生产、转运、储存、使用规定。
患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）在无资质单位购买药品；(4)医院、药店不知情的情况下，药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射单、药品购买发票，但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。
使用外配注射药物告知书
使用外配注射药物告知书尊敬的患者及家属：您要求将自己带来的外配药物在我院使用，我们将保证在药物使用过程中严格执行操作规范；但是由于药物及难以预料因素，在注射过程中可能出现以下情况：1、输液反应2、过敏反应3、迟发型变态反应4、其他不可预料的反应。
上述情况一旦发生，我们将竭尽全力抢救，但由于本单位医疗水平及医疗设备设施有限，有可能导致病人病情加剧甚至危及生命，此一切后果均需患者自己承担。
（备注a:社区卫生服务中心应对患者病情进行诊察，患者需提供门诊病历、注射卡、药品等；b:审核药物质量无误后，在知情告知并医患双方在知情告知单上签字的前提下，方可使用，如需做皮试的药物，病历卡上未注明的，一律应重做皮试后方能使用；c:可根据有关物价规定收取相应费用。
）上述告知内容患者本人已充分了解，经慎重考虑选择在此用药。
患者签字：告知者签字：****社区卫生服务中心年月日使用外配注射药物告知书尊敬的患者及家属：您要求将自己带来的外配药物在我院使用，我们将保证在药物使用过程中严格执行操作规范；但是由于药物及难以预料因素，在注射过程中可能出现以下情况：1、输液反应2、过敏反应3、迟发型变态反应4、其他不可预料的反应。
上述情况一旦发生，我们将竭尽全力抢救，但由于本单位医疗水平及医疗设备设施有限，有可能导致病人病情加剧甚至危及生命，此一切后果均需患者自己承担。
（备注a:社区卫生服务中心应对患者病情进行诊察，患者需提供门诊病历、注射卡、药品等；b:审核药物质量无误后，在知情告知并医患双方在知情告知单上签字的前提下，方可使用，如需做皮试的药物，病历卡上未注明的，一律应重做皮试后方能使用；c:可根据有关物价规定收取相应费用。
）上述告知内容患者本人已充分了解，经慎重考虑选择在此用药。
患者签字：告知者签字：天台县始丰街道社区卫生服务中心年月日。
外带药品输液协议书
外带药品输液协议书
小伙伴们，咱们今天来聊一聊外带药品输液这个事儿。
医生说，虽然这些药看起来和在诊所开的药可能是一样的，但是因为药品保存的环境不一样，有可能会出现一些问题。
比如说，有些药需要放在阴凉的地方保存，如果保存的地方太热了，药的效果可能就没那么好了。
就像我们夏天吃的冰棍，如果没有放在冰箱里，很快就会化掉，药也是一样的道理。
签这个协议呢，一方面是为了让爸爸妈妈知道，外带药品输液是有一定风险的。
如果因为药品本身的问题，在输液的时候出现了不舒服的情况，医生和护士会尽力去处理，但是爸爸妈妈也要理解这其中的风险。
另一方面，医生和护士也需要知道这个药品的来源，这样他们才能更好地照顾我们。
这个协议里大概会写清楚药品的名字、数量，还有药品是从哪里来的。
比如说，小明家的药是从之前看病的大医院开的，那就要写清楚是哪个医院。
然后医生还会检查药品的包装有没有破损，有没有过期之类的。
我再给你们说个事儿。
有一次我陪妈妈去医院，看到有个阿姨也想外带药品输液。
她带的药是从国外买回来的，但是她没有把药品的说明书翻译好。
医生就很为难，因为不知道这个药具体的成分和使用方法。
后来阿姨找了懂的人把说明书翻译好，医生仔细看了之后，又检查了药品，才签了协议给阿姨的孩子输液。
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尊敬的患者及家属：
您自行带来的药物在我中心使用，我们将以您的病历、处方或输液卡为依据用
药，保证在药物使用过程中严格执行操作规范；但是由于药物本身及其它难以预
料的因素，在用药过程中及用药后可能出现以下情况：
1.输液反应 2.过敏反应 3.迟发变态反应 4.其它不可预料的反应
如出现上述情况，我们将积极处理，但是由于本中心医疗条件有限，以及您从
其它医院带来的药品进货渠道、药厂、效期、保管贮存等具体情况不详，药品质
量无法保证，使用该药品出现的一切不良反应及后果由您本人承担。
上述告知内容本人已充分了解，经慎重考虑决定在此用药。
患者或家属签字： 医师签字：
使 用 时 间：
外带药品及用法：
使用外带药物告知书
尊敬的患者及家属：
您自行带来的药物在我中心使用，我们将以您的病历、处方或输液卡为依据用
药，保证在药物使用过程中严格执行操作规范；但是由于药物本身及其它难以预
料的因素，在用药过程中及用药后可能出现以下情况：
1.输液反应 2.过敏反应 3.迟发变态反应 4.其它不可预料的反应
如出现上述情况，我们将积极处理，但是由于本中心医疗条件有限，以及您从
其它医院带来的药品进货渠道、药厂、效期、保管贮存等具体情况不详，药品质
量无法保证，使用该药品出现的一切不良反应及后果由您本人承担。
上述告知内容本人已充分了解，经慎重考虑决定在此用药。
患者或家属签字： 医师签字：
使 用 时 间：
外带药品及用法：