瘢痕子宫再次妊娠
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瘢痕子宫再次妊娠分娩方式及妊娠结局的研究
ｓ ｂ ｅ ｕ ｎ ｒｇ ａ ｃ ｔｒ ａ ｔｒｎ ｃ ｒ ｈ ｓａ ｌ ｈ ｎ ｆｔ ｅＡ ｒｕ ，ｔｉｌｐ ｏ ｕ ｔ ｎ ｆｉ ａ ａｎ ｃ ｓ ｒａ ｅ ｔ ｎ ｕ ｓ ｑ ｅ ｔｐ ｅ ｎ ｎ ｙ ｍａｅｎ ｌｕ ｅ ｅ ｓ ａ，ｔ ｅ ｅ ｔｂ ｉ ｍｅ ｔｏ ｈ ｇｏ ｐ ｒａ ｒ ｄ ｃｉ ａｌ ｇ ｉ ｅ ａｅ ｎ ｓ ｃｉ ｉ ｓ ｏ ｏ ｉ ６ ｃ ｓｓ ｈ ｓａ ｌｓ ｍｅ ｔｏ ｈ ｒ ｕ Ａｔｔ ｅ ｓｍｅ ｔ ｅｉｄ ｗｅ ｅｒ ｎ ｏ ｙ ｓｌｃｅ ｏ ｍａｅ ｎ ｌｕｅ ｎ ｃ ｒ ｎ ３ ａ ｅ 。ｔｅ ｅ ｔｂ ｉｈ ｎ ｆｔｅ Ｂ ｇ ｏ ｐ． ｈ ａ ｉ ｐ ｒｏ ｒ ａ ｄ ｍｌ ｅｅ ｔｄ ｎ ｎ－ ｔｒ ａ ｔｒ ｅ ｓａ ， ｍｅ ｉ ６ ａｅ ｎ ｗｈ ｃ ａ ｉａ ｅｉｅ ｎ ２ ａ ｅ ， ｈ ｓａ ｌ ｈ ｎ ｆｇｏ ｐ Ｃ ｆｒｔｅｆｒｔｔｍｅ ｃ ｓ ｒａ ｅ ｔ ｎ ｉ ５ ｃ ｓ ０ ｃ ｓ ｓｉ ｉｈ ｖ ｇｎ ｌｄ ｌ ｒ ｉ ５ ｃ ｓｓ ｔ ｅｅ ｔｂ ｉ ｍｅ ｔｏ ｒ ｕ ， ｏ ｈ ｓ ｉ ｅ ａｅ ｎ ｓ ｃｉ ｎ ３ ａ — ｖｙ ｓ ｉ ｏ
数 是 可 以安 全 地 阴 道 分 娩 的 。
【 关键 词１瘢痕 子 宫 ； 次妊娠 ； 娩 方 式 ； 再 分 妊娠 结局 【 图分 类号１Ｒ７ ９８ 中 １ ． 【 文献 标 识码 】Ｂ 【 文章 编号 】１ ７ — ７ １ ２ １ １ — ０ ９ ０ ６ ３ ９ ０ （ ０ ２） ２ ０ ２ — ２
ａ ｄ ｍａｅ ａ ｏ ｌ ａｉｎ ｒ ｎ ｌｚｄ ｎ ｔｒ ｌｃ ｍｐｉ ｔ ｓｗｅ ｅ ａ ａｙ ｅ ．Ｒｅ ｕ ｔ ｇｏ ｐ ｏ ｎｒｐ ｒｕ ｂ ｅ ｄ ｎ ， ｉ ｌｏ ａｅ ｏ ｌｂ ｒ Ａｐ ａ ｃ ｒ ｎ ｃ ｏ ｓ ｌ Ａ ｕ ｆｉｔａ ａｔ ｍ ｌｅ ｉｇ ｔｍｅ ａｌｃ ｔｄ ｔ ａ ｏ ， ｓ ｒ ｇ ｒｓｏｅ
数 是 可 以安 全 地 阴 道 分 娩 的 。
【 关键 词１瘢痕 子 宫 ； 次妊娠 ； 娩 方 式 ； 再 分 妊娠 结局 【 图分 类号１Ｒ７ ９８ 中 １ ． 【 文献 标 识码 】Ｂ 【 文章 编号 】１ ７ — ７ １ ２ １ １ — ０ ９ ０ ６ ３ ９ ０ （ ０ ２） ２ ０ ２ — ２
ａ ｄ ｍａｅ ａ ｏ ｌ ａｉｎ ｒ ｎ ｌｚｄ ｎ ｔｒ ｌｃ ｍｐｉ ｔ ｓｗｅ ｅ ａ ａｙ ｅ ．Ｒｅ ｕ ｔ ｇｏ ｐ ｏ ｎｒｐ ｒｕ ｂ ｅ ｄ ｎ ， ｉ ｌｏ ａｅ ｏ ｌｂ ｒ Ａｐ ａ ｃ ｒ ｎ ｃ ｏ ｓ ｌ Ａ ｕ ｆｉｔａ ａｔ ｍ ｌｅ ｉｇ ｔｍｅ ａｌｃ ｔｄ ｔ ａ ｏ ， ｓ ｒ ｇ ｒｓｏｅ
瘢痕子宫二次妊娠孕妇终止妊娠的时机和方式选择
瘢痕子宫二次妊娠孕妇终止妊娠的时机和方式选择目的：探析瘢痕子宫二次妊娠孕妇终止妊娠的时机和方式选择。
方法：选取笔者所在医院2011年1月-2014年12月收治的240例待产的瘢痕子宫二次妊娠产妇，回顾性分析其临床资料，根据其不同的生产方式将其分为两组，对两组患者的分娩方式、出血量、住院时间等进行比较分析。
结果：所有瘢痕子宫二次妊娠患者中经阴道分娩71例，成功49例，其成功率69.01%，剖宫产191例；阴道分娩组孕妇出血量（192.4±56.3）ml、住院时间（3.5±2.3）d、住院费用（1400±200）元，与剖宫产组孕妇比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。
剖宫产新生儿Apgar评分8～10分181例，4～7分10例；阴道分娩新生儿Apgar评分8～10分49例，4～7分0例。
结论：对于瘢痕子宫二次妊娠孕妇分娩方式的选择应在产前进行仔细评估，密切观察母婴情况，把握好适应证，密切监护下可进行阴道分娩，合理的分娩方式可降低剖宫产率。
标签：瘢痕子宫；二次妊娠；终止妊娠；时机；方式随着剖宫产指征的不断扩大及社会因素的介入，剖宫产的几率呈现不断上升趋势，瘢痕子宫再次妊娠的几率也不断升高[1]。
瘢痕子宫容易发生破裂，对母婴安全造成严重威胁，临床上如何选择合理的分娩方式及最佳的终止妊娠时机，是目前关注的热点与难点，同时“一次剖宫产，永远剖宫产”的传统观点也在人们心中根深蒂固[2]。
不过随着医学的不断进步，剖宫产后再次妊娠患者选择阴道分娩的安全性也显著提高，同时由于患者子宫非常薄弱，因此自然分娩风险也比较大，为探析瘢痕子宫二次妊娠孕妇终止妊娠的时机和方式选择，本文将2011年1月-2014年12月收治的240例待产的瘢痕子宫二次妊娠产妇作为本次研究对象，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取笔者所在医院2011年1月-2014年12月收治的240例待产瘢痕子宫二次妊娠产妇为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。
瘢痕子宫再次妊娠严重并发症的危险因素及预防
为差 异有统 计学 意 义。
均经临床 、 实验室检查及多普勒阴道超声确诊 ｌ ’ ２ ＿ 。
年龄 ２ ５ ～ ４ ６岁 ，平 均 年 龄 （ ３ １ ． ２±６ ． ９ ）岁 。剖 宫 产 次数 ｌ 一 ２次 ，均 为 １ ～ ７年 前行 剖 宫产 。瘢 痕 子 宫 出 现 时 间 ７个 月 ～ ４年 ，平 均 病 程 （ ３ ． ６±１ ＿ ３）
不均 质包块 与彩 色血 流 。
包括 胎 盘前 置 、植入 和 粘连 ，患 者再 次 妊娠 、剖 宫产 术 中及 术后 均全 部 出现 出血 ，且 胎 盘异 常和 子宫 切除 等并发 症 出现率较 高 。见表 １ 。
表１ 所有患者并发症出现情况记录 （ ｎ ）
剖官 产 术中
剖宫 产 术后
１ 临床资料
１ ． １ 一般 资料 本文６ ０ ３ 例瘢痕子宫再次妊娠 ，
讨影 响 因素及预 防方式 。 １ ． ４ 统计学分析 对所有数据采用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ３ ． ０进 行 分析 ，对 影 响并 发 症 发生 的 因素 进行 Ｌ ｏ ｇ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ ｓ 回归 分析 ， 检 验水 准设 定为 ａ ＝ ０ ． ０ ５ ， 当Ｐ ＜ ０ ． ０ ５时 ，
年 。妊娠 时 间 ３ 周 ４个 月 ， 平 均 时间（ ６ ５ ． ２±１ ９ ． ７） ｄ 。血 ８一 ｈ Ｃ Ｇ ２ ６ １ ． ５ — １ ４ ６ ５ ７ ０ ． ８ ｍｌ Ｕ ／ ｍ ｌ 。确诊 过程 ：
２ 结果
２ ． １ 患 者不 同时期 并发 症发 生率 其 中胎盘 异常
作者单 位 ：４ ０ ０ ０ ５ ２ 重 庆市 九龙坡 区第 二人 民医 院妇产 科 （ 朱振
萍 向思阳 ）
４ ０ ０ ０ ３ ８ 重庆 第三军医大学附属西南医院妇产科（ 王琳）
均经临床 、 实验室检查及多普勒阴道超声确诊 ｌ ’ ２ ＿ 。
年龄 ２ ５ ～ ４ ６岁 ，平 均 年 龄 （ ３ １ ． ２±６ ． ９ ）岁 。剖 宫 产 次数 ｌ 一 ２次 ，均 为 １ ～ ７年 前行 剖 宫产 。瘢 痕 子 宫 出 现 时 间 ７个 月 ～ ４年 ，平 均 病 程 （ ３ ． ６±１ ＿ ３）
不均 质包块 与彩 色血 流 。
包括 胎 盘前 置 、植入 和 粘连 ，患 者再 次 妊娠 、剖 宫产 术 中及 术后 均全 部 出现 出血 ，且 胎 盘异 常和 子宫 切除 等并发 症 出现率较 高 。见表 １ 。
表１ 所有患者并发症出现情况记录 （ ｎ ）
剖官 产 术中
剖宫 产 术后
１ 临床资料
１ ． １ 一般 资料 本文６ ０ ３ 例瘢痕子宫再次妊娠 ，
讨影 响 因素及预 防方式 。 １ ． ４ 统计学分析 对所有数据采用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ３ ． ０进 行 分析 ，对 影 响并 发 症 发生 的 因素 进行 Ｌ ｏ ｇ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ ｓ 回归 分析 ， 检 验水 准设 定为 ａ ＝ ０ ． ０ ５ ， 当Ｐ ＜ ０ ． ０ ５时 ，
年 。妊娠 时 间 ３ 周 ４个 月 ， 平 均 时间（ ６ ５ ． ２±１ ９ ． ７） ｄ 。血 ８一 ｈ Ｃ Ｇ ２ ６ １ ． ５ — １ ４ ６ ５ ７ ０ ． ８ ｍｌ Ｕ ／ ｍ ｌ 。确诊 过程 ：
２ 结果
２ ． １ 患 者不 同时期 并发 症发 生率 其 中胎盘 异常
作者单 位 ：４ ０ ０ ０ ５ ２ 重 庆市 九龙坡 区第 二人 民医 院妇产 科 （ 朱振
萍 向思阳 ）
４ ０ ０ ０ ３ ８ 重庆 第三军医大学附属西南医院妇产科（ 王琳）
剖宫产瘢痕子宫再次足月妊娠分娩方式的临床探讨
娠分娩 孕妇的临床资料进行 回顾性分析 ，并抽取 同期非瘢痕子宫剖宫产分 娩孕 妇 ４ ０ 和非瘢 痕子宫 阴道分娩孕妇 ７ ０例，对产 时出血量、新 生儿 ６例 ８ Ａ ｇｒ 分、住 院天数 、 院费用进行 比较 。 ｐａ评 住 结果 ：９ 例瘢痕子宫 （ ３４ 一次剖宫产术后 ３９例，二次剖宫产术后 １ 例 ） ７ ５ 剖宫产后再 次妊娠分娩孕妇 ，阴 道分娩 ４ 例 ； ６ 再次剖宫产 ３８ ， 中出血量 、住院天数、住 院费用明显增加 ，差异有统计学意义 （＜ ． ） 新生儿 Ａ ｇｒ １例 术 Ｐ ０ ５； ０ ｐａ 评分无明显差异。另外对 同期每月剖官产指征 进行 回顾性分析，发现瘢痕子宫是 近年来造 成剖宫 产率上升 的主要因素之一 （ 占每月剖宫产人数的 ４ ％一 ０ 。 ０ ６ 结论 ： 重视孕 期指 导，掌握剖宫 产指 征，尤 其是第一次 剖宫产指征 ，有剖宫产史者再 次妊娠时加 强围生期保健 ，正 确指导，掌握 好阴道试产 适应证 ，鼓励 阴道试 产， 可 以有效 降低剖宫产率 。
用 ［． Ｊ 临床ｄＪ￣科 杂志，２ ０，６１： ８３． ］ ，ＬＦ ０ ７ （ ３－９ ）
４ 孙彭龄， 晓娣 ， 严 刘虎 ， 喉罩在ｄ Ｄ 等， Ｕ 麻醉 中的应 用 ｆ ． Ｊ 临床军医杂志 ， ］ 食急诊手术 而言，麻 醉风 险显著增加 。鉴于此，笔者所在 医院麻 『１
２ ０ ，８３ １ ５ ６ ５ ７ ０ ８ （６ ： ２ － ２ ． ［】 ｒ ，Ｂ ｌ ｃｍｂ ，Ｃ ｔｌｏＲ，ｅ ａ． ｏ ｉ ｅ ａｙ ｇ ａ ｍａｋ ５ ＡｇｏＦ ｒｍｑｏ ｅＪ ａａｄ ｔ １ ｍ ｄｆ ｄｌｒｎ ｅ ｌ ｓ Ａ ｉ
ｗｔ ｒｃ ｅｈ ｂ ｒ ｐ ｔａｍｉ ｓ ｒｅ ａｄａｒ ａｉ ｔ［］ ｎ ａｔ ｉ ｔａｈａ ｕ ｅｆ ｈｈ ｌ ｃ ｕ ｇｙｉ ｐｅ ｉｔｃｐｔ ｎｓ ． ｅｓｈ ｈ ｏｏ ｎ ｉ ｅ ＪＡ
用 ［． Ｊ 临床ｄＪ￣科 杂志，２ ０，６１： ８３． ］ ，ＬＦ ０ ７ （ ３－９ ）
４ 孙彭龄， 晓娣 ， 严 刘虎 ， 喉罩在ｄ Ｄ 等， Ｕ 麻醉 中的应 用 ｆ ． Ｊ 临床军医杂志 ， ］ 食急诊手术 而言，麻 醉风 险显著增加 。鉴于此，笔者所在 医院麻 『１
２ ０ ，８３ １ ５ ６ ５ ７ ０ ８ （６ ： ２ － ２ ． ［】 ｒ ，Ｂ ｌ ｃｍｂ ，Ｃ ｔｌｏＲ，ｅ ａ． ｏ ｉ ｅ ａｙ ｇ ａ ｍａｋ ５ ＡｇｏＦ ｒｍｑｏ ｅＪ ａａｄ ｔ １ ｍ ｄｆ ｄｌｒｎ ｅ ｌ ｓ Ａ ｉ
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瘢痕子宫患者再次妊娠分娩的临床分析
相应 的手术方 法 ：该类产 妇的剖宫 产重点 在于分离粘 连 ，难点 在于分离 腹直 肌与前鞘 以及如何进 人腹 腔。根据腹直 肌与前鞘 的解剖关 系及 特点 ，宜在 前鞘 中线 处切人 ，使 腹直肌 或粘连 的 腹膜充分显露 。应采用 推剪刀的方法分离切 口，切 忌手撕切 口， 导致 粘连 肌纤 维发 生断裂 ，从 而发生 广泛 渗血 及严重 组织 伤 。 在分 离切 口上 缘 的腹 直肌 和前 鞘 时 ，宜采 用纱 布行钝 性分 离 ， 必 要时 可用剪刀 配合行钝 性分离 ，也 可用手术 刀切开 。在分离 时应对分 离程度按 照胎儿 的大小进 行评估 ，确保 能将胎 儿取 出 为宜 ，不可分离太过。 １－３ 观察 指标
选取 同期 非瘢痕子宫妊娠 剖宫产孕妇 １３２例作为对 照组 。对两组孕妇 的分娩情 况进行 比较分析 。结果 ：观察组产程明显长于对照组 ，出血 量多于对
照组 ，新生 儿窒息率高于对照组 ，住 院时间长于对照组 ，两组 比较差异 有统计学意义 （Ｐ＜Ｏ．０５）。结论 ：瘢痕子宫再次妊娠者行剖宫产并非最佳 选择 ， 在条件允许 时可以进行阴道试产。
选 取 ２０１２年 １月 一２０１２年 ｌＯ期 间笔 者 所 在 医 院 收 治 的 瘢 痕 子 宫 妊 娠 孕 妇 １３２例 为 观 察 组 ，年 龄 ２５～４４岁 ， 平 均 （３３．１５±２．６４）岁 ； 孕 周 ３７～４１周 ，平 均 （３９．０６±Ｏ．８２）周 ；距 离 上次剖 宫产或 手术 １．５ ６年 ，平 均 （３．５４±１．１２）年。另外 选取 同 期 非瘢痕子宫妊娠剖宫产孕产妇 １ ３２例作 为对 照组 ，年龄 ２２～４５ 岁 ，平均 （３２．８１±２．４７）岁 ；孕周 ３７—４１周 ，平均 （３９．１８±Ｏ．７６）周 。 所 有孕 产妇均按 时进 行产前 检查 均 为单胎头 位。两组 孕妇在 年龄 、孕周等一般情况方 面比较差 异无 统计学意义 ，０．０５），具 有 可 比性 。 １．２ 方 法
瘢痕子宫产生的常见原因及再次妊娠的影响
同样，随着剖宫产次数增加，发生胎盘粘连的 风险也会增加。如果以1次剖宫产作为对照，2-6次 及以上剖宫产史的孕妇，发生胎盘粘连的风险分别 将增加1.3倍、2.4倍、9倍、9.8倍和29.8倍。如果前置 胎盘，随着剖宫产次数增加，胎盘粘连发生率会更 高：1-3次剖宫产史胎盘粘连发生率分别为25%、大 于40%和大于60%。ຫໍສະໝຸດ 一、瘢痕子宫产生的常见原因
形成瘢痕子宫既有产科原因，又有妇科、计划生 育手术等因素，而剖宫产史则构成了目前瘢痕子宫 最为主要的原因。
1. 剖宫产史 近年来的高剖宫产率是目前瘢痕
子宫产生的最为主要的原因。宁波地区第一胎分娩 的剖宫产率超过50%，个别地区以及医院甚至高达 60%以上。
2. 子宫肌瘤剔除术
二、瘢痕子宫对再次妊娠的影响 1、剖宫产瘢痕妊娠 （CSP）
胚胎着床于前次剖宫产瘢痕处，是一种相对少 见但后果严重的异位妊娠。1978年国外文献第1例报 道，目前报道显示CSP在有剖宫产史妇女中的发生 率为0.15% ，在异位妊娠（有剖宫产史）中CSP的发 生率约占6.1%。
剖宫产术后子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢 痕愈合不良是CSP的诱发因素。 关于 CSP的原因， 多数学者认为可能的发病机制是①剖宫产后切口愈 合不良，内膜发育缺陷，在子宫内膜与肌层之间存 在可以供组织入侵的微管通道，受精卵着床并种植 于存在内膜缺损的子宫切口瘢痕处，发生底脱模缺 失或脱模化不足，致使滋养细胞直接侵入肌层，甚 至穿透肌壁。
④首次手术缝合 首次手术缝合过程是否按解剖关 系准确对合，缝合是否适度，如下段切口为钝性撕 开，然后边缘整齐对合，缝合适当，局部血运好， 利于切口愈合。
3、胎盘问题
瘢痕子宫前置胎盘 、胎盘粘连或植入和胎盘早 剥的发生率增加。分娩时前置胎盘的发生率国内报 道为0.24%-1.57%，国外报道为0.5%-0.9%，疤痕子宫 妊娠后前置胎盘的发生率5倍于非瘢痕子宫。近年来 随着剖宫产率的上升前置胎盘（凶险性前置胎盘） 胎盘植入等发生率明显增加。
瘢痕子宫再妊娠分娩方式的选择
瘢痕子宫再妊娠分娩方式的选择目的：探讨瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性。
方法：对本院2006年10月～2010年5月收治的86例瘢痕子宫住院分娩患者的临床资料进行回顾性分析，比较瘢痕子宫再次妊娠的孕妇经阴道分娩和剖宫产两种分娩方式的母婴结局。
结果：试产23例，成功17例，成功率为73.91%。
瘢痕子宫阴道分娩组与直接剖宫产组比较，产后出血量、住院天数明显低于剖宫产组（P＜0.01）；新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义。
结论：瘢痕子宫孕妇，再次妊娠仍有剖宫产指征的，要在适当的时候行剖宫产手术，对于符合阴道试产条件的孕妇，在严密监护下阴道试产也是安全可行的。
标签：瘢痕子宫；再次妊娠；分娩方式；并发症形成瘢痕子宫的常见的原因包括剖宫产手术后、子宫肌瘤剔除术后、子宫畸形矫治术后等。
瘢痕子宫再次妊娠易发生破裂，危及母婴安全，所以，对其再次妊娠的分娩方式多选择再次剖宫产。
随着现代医学的发展，剖宫产率有逐年上升趋势，剖宫产导致孕妇死亡的概率明显高于阴道分娩者，且剖宫产并没有降低围生儿死亡率，瘢痕子宫产妇分娩方式的选择已成为困扰妇产科医生的重点问题之一。
本资料回顾性分析本院2006年10月~2010年5月80例瘢痕子宫再次分娩者的临床资料，并与直接剖宫产者比较，探讨瘢痕子宫再次分娩者采用阴道分娩的可行性，现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料本院2006年10月～2010年5月共收治86例瘢痕子宫住院分娩患者。
年龄23～47岁，平均（35.6±4.6）岁；孕周：0.05）。
2.3 分娩出血量及产程阴道试产组出血量最少80 ml，最多315 ml，平均（166±56.8）ml，剖宫产组出血量最少180 ml，最多1 100 ml，平均（388.0±123.6）ml ，剖宫产组出血量明显多于阴道娩者，两组出血量比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.4 住院时间阴道分娩组住院时间最短2 d，最长7 d，平均（3.1±1.6）d；剖宫产组最短7 d，最长20 d，平均（8.8±3.7）d。
瘢痕子宫妊娠及分娩期处理
• 植入性胎盘的三大好发因素：
– 剖宫产史、刮宫史和子宫发育不良
• 其发生率随其发生年代而报道不同：1/70， 000－500之间
• 有剖宫产史合并前置胎盘发生胎盘植入的 风险是无剖宫产史的35倍
早期诊断
• 彩色超声多普勒：彩超观察胎盘血流图像 及延伸到周围组织的血流图像以预测植入 性胎盘
• 磁共振图像（MRI）：组织分辨率高，对血 流特别敏感，故能清楚看到胎盘情况。能 鉴别植入性的类型，预测近期发生出血的 可能性。
• 全身营养状况：营养不良、贫血、水肿低 蛋白；
• 前次手术是否有感染：疤痕大、弹性差 • 前次手术的术式？肌瘤剔除几个？深度？ • 前次手术缝合：解剖关系对合？缝合适度？
超声评价作用
• I级疤痕：子宫前壁下段厚度>=3mm，子宫 下段各层次回声连续、均匀
• II级疤痕：厚度<3mm，回声层次失去连续 性，追踪扫查见局部肌层缺失，但加压时羊 膜囊无膨出
• 2次剖宫产史，再次妊娠胎盘早剥风险增加 30%
• 剖宫产术后1年内妊娠，前置胎盘、胎盘早 剥发生风险增加
胎盘植入三种类型
• 粘连性胎盘（placenta accreta） • 植入性胎盘（placenta increta） • 穿透性胎盘（placenta percreta）
胎盘植入中大部分表现为胎盘粘连于肌层表面， 近17%的胎盘植入至子宫肌层，5%－7%的胎盘 穿透子宫肌层并突破浆膜层即为穿透性胎盘植 入
子宫切口的愈合
• 最初数小时内，切口边缘部分很好地粘合在一起 • 第3天，子宫细胞再生，修补伤口缺损，形成新生
的血管及淋巴管 • 第5天，恢复器官的嗜银结构；纤维母细胞开始产
生胶原尚未形成胶原纤维；宫腔内面，疤痕部位 的表面出现了子宫内膜腺体 • 第12天，疤痕肌肉化，同时子宫嗜银结构最终完 成
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瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择
分娩方式的选择 剖宫产选定的条件： 前次剖宫产为“T”形子宫切口、子宫下段纵切口
瘢痕子宫再次妊娠的处理难点分析
最新发布的世界卫生组织孕期和围产期保健全球 调查结果显示，中国平均剖宫产率高达46.5%， 是世卫组织推荐剖宫产上限（15%）的3倍以上， 居世界首位
是女性自然分娩能力退化？ 剖宫产给产妇带来的风险是否被重视？
新生儿今后成长有哪些疾病是在为
剖宫产“买单”？
提倡自然分娩 降低剖宫产率 产科医生 责任重大
后子宫瘢痕肌肉化和程度越来越差，并且 逐渐退化，瘢痕组织失去弹性，子宫破裂 可能性增大，所以临床上对剖宫产后10年 以上者应高度警惕！
瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择
分娩方式的选择
阴道试产适应证： ①前次剖宫产术为子宫下段横切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合好，无感染。或肌壁间肌瘤剥
除术未穿透黏膜层。 ②前次手术距此次妊娠时间2年以上。子宫发生破裂与否关键在于子宫切口的愈合情况，距前次手
的成功率比大孕周高，一般用法是米非司 酮配伍米索前列醇
瘢痕子宫孕中期引产的处理难点
利凡诺羊膜腔内注射引产 曹泽毅主编的2004年《中华妇产科》将不
足2年的瘢痕子宫引产列为利凡诺引产方法 的相对禁忌征； 但也有学者认为，在羊膜腔穿刺利凡诺引 产的同时，可以直接胎体注射利凡诺 20~30mg，使胎儿坏死变小，则降低了生 子宫破裂的风险。
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
预防
降低剖宫产率及人工流产率 重视剖宫产手术的技术，保证手术质量 有剖宫产史的孕妇早孕期应常规行超声检查, 排除CSP 一旦确诊应尽早终止妊娠
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
我们怎么办？
瘢痕子宫孕中期引产的处理难点
瘢痕子宫孕中期引产前的风险评估 既往：史多次剖宫产、古典式剖宫产、－
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
病理学基础 子宫下段剖宫产术后3个月，经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的
大小与厚度， 发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性， 有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。瘢痕处血流呈三角形聚集征。 研究认为子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基 础。
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
治疗难点
目前还没有统一的治疗措施及指南 治疗方案的选择须遵循个体化原则
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
治疗
一、药物治疗
1、指征 早期CSP并希望保留子宫 2、条件 妊娠9周以内
胚胎顶臀长< 10mm 无胎心搏动 血HCG< 10 000 U /L
低再次妊娠发生切口及子宫破裂的风险 3、手术技术要求相对较低, 各级医院均可开展 缺点：创伤较大, 住院时间及恢复时间较长
适用于血＞HCG > 15 000U /L的患者
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
三、腹腔镜手术������
腹腔镜手术住院时间短、恢复快的特点 适用于 病人生命体征平稳、
术的年限很重要。子宫切口的愈合主要依靠结缔组织增生连接，形成瘢痕修复。研究家兔的子宫切 口愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和瘢痕机化3个阶段。Dicle等利用MRI观察人类剖宫产术后子 宫切口的愈合，发现子宫切口瘢痕的成熟从术后3个月开始至术后6个月完成。愈合的第三阶段可能 需要更长时间，因此临床上要求瘢痕子宫的妇女再次妊娠的时间至少在术后2年。但并非年限越长 瘢痕越牢固。有研究发现术后0.5～1年妊娠子宫切口处有嫩芽组织和普遍生长的纤维组织，术后 2～3年瘢痕肌肉化的程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去原状态及弹性，因此在术后2～3 年是子宫切口愈合的最佳时期。临床上对大于10年以上的瘢痕子宫再次妊娠者应高度警惕。 ③前次剖宫产指征不再存在，又未出现新的剖宫产指征。 ④此次妊娠具备经阴分娩条件，分娩诸因素不存在异常情况，无妊娠合并症。 ⑤试产过程中产程进展顺利。 ⑥胎死宫内或胎儿有严重畸形。 ⑦有较好的医疗监护设备，具备随时输血、手术和抢救的条件。 ⑧辅助检查提示子宫下段延续性好,无缺陷瘢痕，且瘢痕处没有胎盘附着。 ⑨患者及家属了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊并征得其同意。
子宫肌瘤剔除
子宫穿孔
输卵管间质部切除
双子宫成形
子宫纵隔切除
瘢痕子宫对远期妊娠的影响
子宫破裂 剖宫产瘢痕妊娠（CSP） 胎盘问题 分娩方式的影响 对胎儿的影响
瘢 痕子宫再次妊娠的时机和风险评诂
瘢痕形成因素
瘢痕可见与否和妊娠距瘢痕形成的平均月份无 关，个体素质和首次造成子宫瘢痕的手术质量才 是影响瘢痕愈合及妊娠合并症的关键。
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
临床表现
一、症状
1 、剖宫产史+流产史+停经史 2、 阴道流血 (39%)
不规则流血 突发性大量流血 清宫术中发生大量出血 3、 腹痛 (16%) 4 、晕厥 休克
无明显症状,超声检查发现 (37%)
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
临床表现
二、体征 妇科检查 通常无异常发现 宫颈形态及长度正常, 子宫峡部膨大 如有子宫破裂的先兆, 子宫可有压痛 发生子宫破裂，腹膜炎和内出血体征
妊娠间隔（不管前一次分娩方式）对于母儿结局 影响，如过短妊娠间隔会使下一次妊娠时低体重、 早产、胎膜早破以及前置胎盘发生率增加；
剖宫产后再次妊娠间隔时间对于子宫切口修复的 影响，即发生破裂以及与其相关的母儿风险。
关天前次剖宫产后至少间隔多长时后再次妊娠对 母儿产生的风险少，目前证据还不一致！
需辅 助甲氨蝶呤治疗或经腹胎块楔形切除
提示 盲式子宫钳刮术不应作为CSP 的首选治疗
故应慎用
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
二、开腹手术
手术楔形切除瘢痕处病灶是一种安全的疗法 优点：1、彻底清除切口妊娠组织,避免滋养细胞残留
术后血HCG水平也可迅速降至正常( 1~ 2周) 2、切除瘢痕周围的微管状结构, 修补切口部位, 降
强调要提高首次手术质量， 尽量减少对子宫 尤其是子宫内膜的干扰，缝合子宫切口应对合良 好， 缝扎适当，止血严密，术后给予抗生素预防 感染、宫缩剂和支持疗法， 以创造子宫愈合良好 的条件。
曾蔚越 扬泽仁 瘢痕子宫妊娠有关问题的探讨 中华妇产科杂志 1989;24(4)
不同妊娠间隔时间对于妊娠结局的影响
－引产过程中发生子宫破裂的机率增大； 引产前超声检查： 瘢痕处的情况 胎盘的位置如胎盘位于子宫瘢痕处或者位
于子宫下段覆盖于子宫颈内口处－－剖宫 取胎
瘢痕子宫孕中期引产的处理难点
瘢痕子宫孕中期引产的常用方法 促进宫颈软化、成熟－－米非司酮片总量
为150mg/服用方法25mg2次/日连用3天； 钳刮术－－一般主张在14周内； 药物引产－－多用于12~14周，小孕周引产
3、常用药物
甲氨蝶呤（MTX）+米非司酮 天花粉+米非司酮
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
治疗
4、注意事项 密切观察阴道流血情况 每周复查超声检查 每2 周测血β-HCG 一次，直至降至正常 药物治疗中有发生大出血、子宫破裂可能性 药物联合治疗的适用证与风险尚无明确结论, 目前 指导临床治疗尚有困难
一般认为胎盘种植深浅，取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间 的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子 宫肌层。
由于剖宫产和反复多次刮宫，损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜 缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直 接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透 子宫壁。
组织 最大限度地避免子宫损伤
缺点 缺乏大规模样本的研究
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
子宫动脉栓塞术
及时快速止血的目的 避免子宫切除的严重后果 为保守治疗提供安全保障 是一种微创、安全、有效、并发症少的治 疗方法
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
随访
随访内容
每周检测血HCG 水平直到正常 每个月超声检查直到无可见妊娠产物 彩色多普勒超声检查切口处子宫壁的完 整性
不同产次对妊娠结局的影响
剖宫产次数增加，孕产妇严重并发症发生 率增加，但现在无法提出允许剖宫产的次 数极限；
剖宫产的次数增加，孕产妇发生子宫破裂、 前置胎盘、胎盘粘连以及子宫切除的发生 率明明显增加。
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
特点
CSP发生率显著升高 病因与机制尚不清楚 容易误诊误治 尚无共识的治疗方案
分评价前次剖宫产指征及妊娠间隔期、产 妇合并症、并发症、胎儿大小、子宫切口 缝合方式、麻醉、手术、输血、抢救条件 等，瘢痕子宫妊娠至足月是合理的！
瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择
分娩时机的选择 超声检测子宫下段瘢痕厚并≤3mm时发生子
宫破裂可能性大！ 术后2~3年是子宫切口愈合的最佳时期，此
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
手术治疗
一、刮宫术������
文献总结21 例CSP患者，平均血β-HCG 水平 17 044 IU/L，先行刮宫术
结果 5 例（23.8%） 痊愈无并发症 16 例（76.2%）并发大出血 其中需切除子宫者占18.8%，其余均需采取止血措施， 包括Folley 导管气囊压迫止血，宫颈环扎术等，并
未破裂的体积不大的CSP 手术医生腔镜经验丰富 手术方式 直接切除瘢痕部妊娠组织
先结扎双侧子宫动脉后+瘢痕部妊娠切除 子宫切除术（腹腔内积血多，胎盘有植入 破裂部位周围血管怒张
子宫瘢痕处妊娠诊断和处理难点
四、宫腔镜手术������ 优点 有助于识别孕囊及种植部位的血管分
布 有利于准确剥离孕囊及止血 准确、彻底地取出子宫切口部位妊娠
主要内容