输液告知书
输液输到一半带回家的风险告知书
输液输到一半带回家的风险告知书输液输到一半带回家风险告知
亲爱的患者朋友们：
大家好，欢迎大家来到医院咨询治疗。
作为有着多年服务
社会经验的医院，除了为您提供优质的医疗服务外，我们更重
視为您提供安全的治疗，以确保您拥有健康的生活，因此本医
院提醒大家，输液输到一半就想带回家的风险很高，为了保证
您的健康，在服用药物时，在本医院严格按医嘱服用，不可轻
易带出 =Hospital，否则有可能会发生医疗意外。
具体而言，带回家的输液输到一半有很多风险，主要是因
为这些药物很容易受到外界环境的影响，比如高温、较弱的消
毒环境等，都可能对药物性能造成影响，影响药物的有效性，
从而导致医疗意外，同时其它人也有可能获得药物后出现不良
反应，甚至严重的病例。
考虑到上述的风险，为了确保患者的健康，本医院提醒大家，在使用药物时，一定要按医嘱服用，不要擅自带走属于医
院的药物，特别是临床启动过程中的输液输到一半这样的特殊
时期，尽量避免拿出治疗过程中的药物，确保患者安全治疗。
以上提示仅供参考，本医院还建议您及时听取医生的建议，认真遵照医嘱，祝愿您早日康复！。
输液知情同意书
双城民爱医院
肌肉注射、静脉穿刺、输液、静脉采血等知情同意协议书
尊敬的患者：
您住院期间需要肌肉注射、静脉穿刺输液、静脉采血上诉操作可能导致下列情况发生：
一、肌肉、皮下注射可能导致注射部位疼痛、硬结、肌肉萎缩等；
二、静脉穿刺采血及输液可能导致静脉炎、局部血肿、局部皮肤色素沉着；
三、静脉输液可能发生输液反应，如寒战、高热、心慌、气促等；
四、一次性注射器况药过程中可能导致无菌瓶塞被切割形成碎屑入药液中，但一次性输液器有半透滤膜过滤瓶塞异物，异物不能输入体内；
五、现有技术无法避免瓶塞切割形成异物，瓶塞切割形成异物对药物成分未发现有不良反应；
六、可能出现皮神经损伤，针刺周围麻木；
七、普通病房有空闲床为陪护床；
八、住院期间不得外出，必须留家属陪护，不得私自调床。
患者或家属对上诉情况知情同意并签字：
签字人：与患者关系：
沟通护士：签字时间：。
预防病人输液药物外渗告知书
预防病人输液药物外渗告知书尊敬的 __________ 病人（或家属）:根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等,我们根据患者病情、用药情况对患者周围静脉进行了评估,病人在静脉给药过程中可能岀现药物外渗等情况，特给予告知。
采用中心静脉输注可以有效预防外渗、静脉炎等情况的发生，如果拒绝使用中心静脉，我们也将釆取相关的措施，并希望得到您的配合。
我们共同努力，尽量防止药物外渗的事件发生。
防范措施：1、接到输注易外渗药物的医嘱，责任护士（夜间为当班护士）在注射器或输液袋上贴上“防外渗”标识。
2、当班护士与病人或家属做好沟通，对于拒绝使用中心静脉置管者应讲解外周静脉输注高危药物外渗后导致的后果，输液后交待注意事项,嘱病人有疼痛、肿胀等不适时需随时告知医护人员。
3、选择粗、大、直、有弹性的血管进行静脉穿刺、避开有炎症、硬结、瘢痕或皮肤病变的部位，并使用浅静脉留置针,在穿刺点远端贴水胶体透明贴保护血管。
4、高危药品使用后加强巡视次数,对于一般药品（如抗生素）每小时巡视一次，并做好记录。
观察穿刺处有无红、肿、热、痛，主动询问患者有无不适感，若有，立即按照流程处理。
3、注意输入药物的浓度及速度，输注前后要用生理盐水冲管（奥沙利钳及胺碘酮询后必须用5%葡萄糖冲洗管道）。
持续外周静脉给药患者应每日更换注射部位, 在输入这些药物时应減慢输液速度同时应在输液过程的中间输入，以减少对血管的刺激。
6、各班认真进行床头交接班。
责任护士签名：-----------患者签名：----------- 患者家人签名： ---------------- 与患者关系 ------------告知时间：年月日时商丘市第三人民医院容易引起外渗的常用药物1、血管收缩药物:多巴胺、间疑胺、垂体后叶素、肾上腺素、去甲肾上腺素等；2、血管扩张药物:酚妥拉明、硝普钠等；高渗性药物：20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳、复方氨基3、酸、碳酸氢钠;4、血管刺激性药物:葡萄糖酸钙、氯化钙、10%氯化钾、浓氯化钠；5、化疗药物:顺钳、甲氨蝶吟、环磷酰胺等6、抗心律不齐药物：胺碘酮注射液7、其他：静脉高营养药物、某些抗生素等。
门诊急诊输液病人须知
门急诊输液病人告知书尊敬的病友，您好！首先感谢您对我院的支持与信任。
为保证您在输液过程中的安全，请您遵守并配合我们急诊输液室做好以下规定及注意事项：1.做药物皮试者，请您不要空腹。
在护理人员为您做皮试前，请务必真实的告知自己的过敏史，护理人员为您做好皮试后，在观察时间（20分钟）内，不能离开输液区域，以便不适时立即处理。
如擅自离开所产生的一切后果自负。
皮试后请不要揉搓皮试部位，以免影响观察后果。
2.输液过程中请不要自行离开输液区域，如自行离开可能发生的一切后果由病人、家属及监护人负责。
3.输液过程中，护士会根据您的年龄、病情、药物性质及时调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保您的安全。
4.病人输注头孢类抗生素时或7天内，不得饮酒或含有酒精的饮料或食物，如若不遵医嘱仍喝酒及含酒精饮食，从而导致“双硫仑反应”时,一切后果自负。
如输注需做皮试的药物时,次日来输注时切勿超过24小时,超时需重新做皮试。
需要做皮试的药物更换批号时也需重新做皮试,并负担相应的医疗费用。
5.输注需做皮试的药物，即使皮试阴性，仍可能会出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、胸闷、呼吸困难、寒战、高热等情况，请及时通知医护人员。
输注这类药物时15分钟之内速度会慢些,不要自行调节滴速，请您理解和配合。
6.请您凭我院的注射单缴费后输液，非本院的药物一律不接待输液治疗。
7.输液时，将药交给护士并与护士核对好药物，护士配好药液后并与您核实姓名后注射。
8.请您尽可能不要空腹输液，准备输液前请先到卫生间方便。
静脉穿刺时不要紧张，主动配合会减轻穿刺疼痛感，且容易成功。
9.儿童输液需在成人的陪同下进行，请家长积极配合医护人员，如穿刺不成功请您原谅。
对治疗不懂合作的婴幼儿，容易导致液体外渗，需重新穿刺者，请家长密切配合。
10.由于药物包装的材质原因，护士配置药物过程可能会产生一些微粒，请您不用担心，输液器的终端有过滤膜可将这些微粒100%阻挡在人体之外。
家庭注射静脉输液治疗知情同意书
家庭注射/静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者/患者家属您好！根据您/您家属的执意请求，我单位拟派医护人员在您的家中为您进行注射/静脉输液治疗。
鉴于注射/家庭静脉输液治疗具有很大的风险，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读；如有任何不明之处，敬请及时提出，您及您家属将会得到详细的解答。
一、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能用口服，尽量不采用肌肉注射或静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、肌肉注射或静脉输液治疗具有较大的风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果；常见的不良反应包括但不限于肌肉注射或输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、硬结、出血或感染等，严重时可危及生命。
医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
因此，再次建议您在医疗机构内接受/注射输液治疗。
三、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医护人员联系或联系120及时转送医院处理。
为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医护人员将会给您一定的指导。
四、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
五、根据操作规程，医护人员将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应及时通知医护人员进行处理.六、在医护人员操作离开之前,请您在<<家庭注射/静脉输液治疗知情同意书>>上签字确认，请再次确认:我已仔细阅读(或由家属/医护人员向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。
静脉输液治疗知情同意书三篇
静脉输液治疗知情同意书三篇篇一：静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的请求，在您的家中为您进行静脉输液治疗。
鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出！一、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是：尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。
医方会严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。
三、开始输液前请做好输液房间的卫生工作，尽量减少空气中灰尘等含量。
四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医方联系，或及时转送医院。
为此，您或家属需要事先掌握更换液体及拔除输液针的方法，医方在离开前会事先给您一定的指导。
五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
要更换液体时，您应特别注意要在液体穿插部位进行先消毒后进行。
并要注意不要将空气带入。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
六、根据操作规程，医方会在输液穿刺完毕，观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医方进行处理。
七、医方在离开之前，请您在本书或病历\处方上签字确认。
八、本“告知同意书”为一式两份，您及医方各持一份。
该同意书自签字之日起，默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行家庭输液的治疗全过程。
（即不再续签本同意书。
）再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士或医生向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。
输液知情同意书
输液知情同意书
患者姓名：年龄：性别：
科室：病室：床号：（门诊）住院号:
入院（就诊）日期：诊断：
1.因疾病治疗需要，我于年月日静脉注射
应用注射剂治疗的必要性已由医师向我说明。
2.经医师介绍，我已充分了解实行静脉注射治疗有可能出现如下情况并表示理解，在理解的基础上，因疾病诊治需要我同意使用静脉注射剂治疗。
可能出现的情况如下：
1、输液反应，轻者有寒战、发热、出汗，体温常在38.5℃左右，停止输液后数小时体温回复正常。
严重者体温科到40℃~42℃，头痛、恶心、呕吐、意识不清、有的出现多脏器损害、弥漫性血管内凝血、循环呼吸衰竭而死亡。
2、过敏反应，皮肤病变以荨麻疹、药疹为主，全身症状有恶寒、头痛、四肢麻木、恶心呕吐、面色苍白、心慌、血压下降或升高、心律不齐、呼吸紧促、呼吸困难、紫绀、哮喘、急性喉水肿、呼吸衰竭等。
3、胃肠道反应，主要表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便血、严重者导致肝功能异常、肝损害等。
4、引起穿刺疼痛属正常现象。
给予注射部位热敷数日症状即可消退。
5、其他如：血液系统为出血、血小板减少、过敏性紫癜等。
神经系统为头痛、头昏、失眠等，泌尿系统为：尿急、尿频、尿少及双肾功能严重受损等。
诊治医生签名：
日期：。
输液告知
输液告知一、输液速度小儿输液速度维持在20-40滴/分，新生儿输液速度维持在10滴/分。
请大家不要自行调节速度。
如果速度太快或太慢，请及时通知护士。
二、注意输液过程中瓶中液量如瓶中液体已挂完，请及时呼唤护士。
若护士未及时赶到，将输液器滑轮调节器向下调节，及时关闭。
如发现有絮状物或结晶，立即关闭输液调节器。
呼叫并联系护士。
三、输液肢体不要随意移动注意观察输液部位有无红肿、渗出、疼痛或出现心慌、发冷、寒颤等不适，立即关闭调节器，通知护士。
输液过程中不要随意走动，也不要离开你的孩子。
为了你的孩子的安全，请配合护士。
四、告知患者输液中可能存在的危险行为患儿输液过程中尽量避免到处走动，离开输液室、上街甚至回家。
空气中有可能存在的微粒进入到输液瓶。
五、拔针时注意事项用大拇指或手掌的大鱼际肌使用两点连线法可同时按压皮肤进针点和血管进针点5-10分钟可充分达到止血效果。
如局部肿胀起包，不要担心，会自行消失，可于6小时后温热毛巾湿敷，也可用生土豆片敷。
不要马上热敷，会加重局部渗血。
遇到失意伤心事，多想有一个懂你的人来指点迷津，因他懂你，会以我心，换你心，站在你的位置上思虑，为你排优解难。
一个人，来这世间，必须懂得一些人情事理，才能不断成长。
就像躬耕于陇亩的农人，必须懂得土地与种子的情怀，才能有所收获。
一个女子，一生所求，莫过于找到一个懂她的人，执手白头，相伴终老。
即使芦花暖鞋，菊花枕头，也觉温暖；即使粗食布衣，陋室简静，也觉舒适，一句“懂你”,叫人无怨无悔，愿以自己的一生来交付。
懂得是彼此的欣赏，是灵魂的轻唤，是惺惺相惜，是爱，是暖，是彼此的融化；是走一段很远的路，蓦然回首却发现，我依然在你的视线里；是回眸相视一笑的无言；是一条偏僻幽静的小路，不显山，不露水，路边长满你喜爱的花草，静默无语却馨香盈怀，而路的尽头，便是通达你心灵的小屋……瑟瑟严冬，窗外雪飘，絮絮自语说了这多，你可懂我了吗？若你知晓，无需说话，只报一声心灵的轻叹，那，便是我的花开春暖。
静脉输液知情同意书
静脉输液知情同意书
根据该患者要求及病情需要，我院需要为你进行静脉输液治疗，现将有关事项向你说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如有任何不明之处，敬请及时提出，我们会给你详细的解答。
由于医学的特殊性和患者的个体差异，在静脉输液的过程中可能出现下列情况：
1、静脉炎
2、发热反应
3、急性肺水肿（循环负荷过重）
4、疼痛
5、神经损伤
6、静脉穿刺失败
7、药液渗出或药物外渗
8、注射部位皮肤损伤
9、过敏反应
10、输液反应
11、凡外带药品出现药物反应及不良后果由患者家属负责。
12、其他
需要您和家属配合的有：
1、请您及家属不要随意调节输液速度
2、输液期间请避免过度活动输液侧肢体
3、如有出现胸闷、呼吸困难、寒战、发热等情况，请及时通知医护人员
4、有家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行紧急处理
在操作过程中，护士会严格执行操作流程，如有不适请及时与操作者沟通，以便给予相应的处理，最大限度避免以上意外情况的发生。
一旦出现以上意外情况，医护人员将采取一切措施，积极处理。
一切后果自负.
医生签字：
家属签字：
告知时间；年月日
仁爱老年护理院。
输液中心注射苄星青霉素告知书
输液中心注射苄星青霉素告知书
姓名性别年龄过敏史就诊于科
药物过敏试验结果第次注射
（一）每次注射青霉素前，必须做青霉素皮试，皮试结果阴性后方可注射。
（二）若是早上注射，勿空腹。
（三）注射后观察15-20分钟，无异常感觉，告知护士后方可离开。
（四）即使青霉素皮试阴性后，也有过敏现象：
1、速发胸闷、气短、面部、颈部、胸部、四肢皮疹，舌头、口唇、四肢发麻，必须马上按青霉素过敏的急救救治。
2、缓发颈部、面部、四肢皮疹，可能在注射数小时后出现，必须到医院就诊。
（五）附：注射苄星青霉素说明书，请重点看[不良反应][禁忌][注意事项]。
患者签名家属签名
日期
注射用苄星青霉素说明书
[不良反应]
1、过敏反应：青霉素所致的过敏反应在应用本品过程中均可能发生，其中以皮诊为多见，白细胞减少、间质性肾炎、哮喘发作和血清病型反应等少见，严重者如过敏性休克偶见；过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，予以保持气道畅通、吸氧及使用肾上腺素、糖皮质激素等治疗措施。
2、二重感染：可出现耐青霉素金葡菌、革兰氏阴性杆或念珠菌二重感染。
[禁忌]有青霉素类药物过敏史者或青霉素皮肢阳性患者禁用。
[注意事项]
1、应用本品前需详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验。
2、对一种青霉素过敏者可能对其它青霉素类经物、青霉胺过敏，有青霉素过
敏史约有5%~7%的患者可能存在对头孢菌类药物交叉过敏。
3、哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等过敏性疾病患者应慎用本品。
4、应用本品新鲜配制。
5、应用青霉素期间，以硫酸铜法测定尿糖可能出现假阳性，而用葡萄糖酶法
则不影响。
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《静脉输液知情同意书》
尊敬的患者：
您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您 说
明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提 出，
您将会得到详细的解答。
一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：
1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细 胞
升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经 对
症处理可以短期内治愈；
2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内 消
失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；
3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙
痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性
休克危及性命；
4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应；
5. 任何药物都有一定的副作用和不良反应，除了药品说明书已经指出的药品
本身的副作用和不良反应外，可能发生其他不可预知的不良反应，与静脉输液本
身无关，请您 详细阅读药品说明书。
医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平
对上述风险不能预测和完全避免， 医院无法承诺避免， 出现上述反应时， 抢
救费、 治疗费用等需要您自己承担。
二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿
等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。
三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过
快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体
位，以防意外发生。
四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行
处理。
五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，
由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。
医生/护士签名-------
再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了
解了可能发生的各种风险。 对于我提出的问题， 医护人员已经进行了详细的解
答。 我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。
患者本人或代理人签字：------与 患者的关系
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年 月 日