血浆置换同意书
血浆置换临床操作和标准操作规程
血浆置换临床操作和标准操作规程一、定义及概述血浆置换（plasma exchange, PE）是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。
其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成份，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成份、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。
血浆置换包括单重血浆置换，双重血浆置换（double filtration plasmapheresis，DFPP）。
单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液。
双重血浆置换是使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成份分离器，将患者血浆中相对分子质量远远大于白蛋白的致病因子，如免疫球蛋白、免疫复合物、脂蛋白等丢弃，将含有大量白蛋白的血浆成份回输至体内,它可以利用不同孔径的血浆成份分离器来控制血浆蛋白的除去范围。
DFPP能迅速清除患者血浆中的免疫复合物、抗体、抗原等致病因子，调节免疫系统，清除封闭性抗体，恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能，使病情得到缓解。
二、适应证和禁忌症（一）适应证1、风湿免疫性疾病系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）、难治性类风湿性关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征等。
2、免疫性神经系统疾病重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（Guillain-Barrè syndrome）、Lambert-Eaton 肌无力综合征、多发性硬化病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等。
3、消化系统疾病重症肝炎、严重肝衰竭、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症等。
4、血液系统疾病多发性骨髓瘤、高γ–球蛋白血症、冷球蛋白血症、高粘滞综合征（巨球蛋白血症）、血栓性微血管病[血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒性综合（TTP/HUS）]、新生儿溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病甲等。
血浆置换操作流程
血浆置换操作流程血浆置换:是指将患者血液通过血液成份分离机进行离心分离成血浆及血细胞，然后将病体血浆弃掉，回输血细胞及等量置换液的一种临床免疫性疾病治疗技术。
使用材料:四川南格格尔生物医学股份有限公司生产的NGLXCF3000血液成份分离机、配套耗材一次性使用单采血液成份分离器、血液保存液I(ACD—A);置换液体:晶体液()、胶体液()、或蛋白质液()操作流程:一、会诊及确认:首先根据患情况组织相关医护人员进行会诊，对首选血浆置换治疗(教授的PPT中有讲)以及虽非首选但其他方式治疗无效的，经会诊确定实行血浆置换治疗，并制订血浆置换方案;向患者及其家属讲明进行血浆置换的必要性，使用设备及材料的方法、效果，以及可能出现的意外，并签订血浆置换知情同意书。
二、操作前准备:1、四川南格格尔生物医学股份有限公司生产的NGLXCF3000血液成份分离机、配套耗材一次性使用单采血液成份分离器、血液保存液I(ACD—A);2、生理盐水，复方氯化钠，低分子右旋糖酐葡萄糖，代血浆等。
地塞米松针，非那根针。
置换液用的新鲜血浆，普通血浆，人血白蛋白等。
备用部分抢救药品(抢救车上的药品)。
三、血浆置换:再次检查和核对患者信息，按照血液成份分离机使用要求及血浆置换操作指南，检查和运行设备、安装耗材;检查患者穿刺部位，并按标准操作进行静脉穿刺(一般患者肘中静脉穿刺即可，个别患者需进行股静脉或腔静脉穿刺)，然后启动血浆置换程序开始血浆分离和置换，回输其他血液成份和置换液。
具体操作步骤:1、操作前准备:选择病人病种，让病人先去洗手间，准备生理盐水，复方氯化钠，低分子右旋糖酐葡萄糖，代血浆等。
地塞米松针，非那根针。
置换液用的新鲜血浆，普通血浆，人血白蛋白等。
备用部分抢救药品(抢救车上的药品)。
2、操作步骤:1)检查采浆机;2)接通电源———打开开关;3)主屏上显示—血液成份分离;4)按确认键，机器进行自检 (血泵，抗凝剂泵，空气检查泵，离心机后);5)依据提示，打开离心机盖，关闭离心机盖再打开离心机盖，顺利完成自检。
中日医院血浆置换标准操作规程
中日友好医院血浆置换标准操作规程一、定义及概述血浆置换（plasma exchange, PE）是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。
其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成份，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成份、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。
血浆置换包括单重血浆置换，双重血浆置换（doublefiltrationplasmapheresis，DFPP）。
单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液。
双重血浆置换是使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成份分离器，将患者血浆中相对分子质量远远大于白蛋白的致病因子，如免疫球蛋白、免疫复合物、脂蛋白等丢弃，将含有大量白蛋白的血浆成份回输至体内,它可以利用不同孔径的血浆成份分离器来控制血浆蛋白的除去范围。
DFPP能迅速清除患者血浆中的免疫复合物、抗体、抗原等致病因子，调节免疫系统，清除封闭性抗体，恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能，使病情得到缓解。
二、适应证和禁忌症（一）适应证1、风湿免疫性疾病系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）、难治性类风湿性关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征等。
2、免疫性神经系统疾病重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神病变（Guillain-Barrè syndrome）、Lambert-Eaton肌无力综合征、多发性硬化病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等。
3、消化系统疾病重症肝炎、严重肝衰竭、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症等。
4、血液系统疾病多发性骨髓瘤、高γ–球蛋白血症、冷球蛋白血症、高粘滞综合征（巨球蛋白血症）、血栓性微血管病[血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒性综合（TTP/HUS）]、新生儿溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病甲等。
血浆置换操作流程
血浆置换操作流程血浆置换：是指将患者血液通过血液成份分离机进行离心分离成血浆及血细胞，然后将病体血浆弃掉，回输血细胞及等量置换液的一种临床免疫性疾病治疗技术。
使用材料：四川南格格尔生物医学股份有限公司生产的NGLXCF3000血液成份分离机、配套耗材一次性使用单采血液成份分离器、血液保存液I（ACD—A）；置换液体：晶体液（）、胶体液（）、或蛋白质液（）操作流程：一、会诊及确认：首先根据患情况组织相关医护人员进行会诊，对首选血浆置换治疗（教授的PPT中有讲）以及虽非首选但其他方式治疗无效的，经会诊确定实行血浆置换治疗，并制订血浆置换方案；向患者及其家属讲明进行血浆置换的必要性，使用设备及材料的方法、效果，以及可能出现的意外，并签订血浆置换知情同意书。
二、操作前准备：1、四川南格格尔生物医学股份有限公司生产的NGLXCF3000血液成份分离机、配套耗材一次性使用单采血液成份分离器、血液保存液I（ACD—A）；2、生理盐水，复方氯化钠，低分子右旋糖酐葡萄糖，代血浆等。
地塞米松针，非那根针。
置换液用的新鲜血浆，普通血浆，人血白蛋白等。
备用部分抢救药品（抢救车上的药品）。
三、血浆置换：再次检查和核对患者信息，按照血液成份分离机使用要求及血浆置换操作指南，检查和运行设备、安装耗材；检查患者穿刺部位，并按标准操作进行静脉穿刺（一般患者肘中静脉穿刺即可，个别患者需进行股静脉或腔静脉穿刺），然后启动血浆置换程序开始血浆分离和置换，回输其他血液成份和置换液。
具体操作步骤：1、操作前准备：选择病人病种，让病人先去洗手间，准备生理盐水，复方氯化钠，低分子右旋糖酐葡萄糖，代血浆等。
地塞米松针，非那根针。
置换液用的新鲜血浆，普通血浆，人血白蛋白等。
备用部分抢救药品（抢救车上的药品）。
2、操作步骤：1）检查采浆机；2）接通电源———打开开关；3）主屏上显示—血液成份分离；4）按确认键，机器进行自检（血泵，抗凝剂泵，空气检查泵，离心机后）；5）依据提示，打开离心机盖，关闭离心机盖再打开离心机盖，顺利完成自检。
富血小板血浆治疗知情同意书
近亲属或代理人签名： 关系： 联系电话：Βιβλιοθήκη 年 月 日主诊医师意见
签名：
年 月 日
高级职称
医师意见
签名：
年 月 日
注：如对上述知情同意书有任何不明之处，请勿签字，并向医生询问。
5．治疗过程中有可能根据具体情况改变原方案，选择更加合适的治疗方案。
6. 治疗后功能恢复不完全取决于本次治疗，患者需在专科医生指导下进一步配合治疗和功能锻炼。
7. 其他：
医生签名： 年 月 日
患者及家属或关系人意见
本人已仔细阅读上述内容，经医生详细解释，已清楚其中含义。经与家人慎重商议后自愿接受医生制定的治疗方案。由于病情关系及个体差异，按现有医学条件，施行该治疗可能出现上述或无法预料及防范的不良后果，能予以理解。本人在此授权医生，在遇到意外情况时，从病人利益出发，按医学常规处理，在紧急危险情况时，可即时处理。本人愿意配合医生治疗，并按规定缴纳医疗费用。
富血小板血浆治疗知情同意书
姓 名
性别
年龄
序号
门诊编号
目前诊断
拟行治疗
麻醉方式
拟行治疗时间
年 月 日上午/下午
治疗可能发生的情况、预后及后果举例
1.静脉抽血伤口感染。
2.注射富血小板血浆治疗部位感染。
3.注射富血小板血浆后症状改善不满意。
4．抽血后头晕、乏力，或诱发、加重患者原有（如贫血）或潜伏（如凝血障碍）疾病。
人工肝血浆置换术治疗知情同意书
XXXX医院人工肝血浆置换术治疗知情同意书
科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，需要进行人工肝血浆置换术治疗。
血浆置换是人工肝治疗的一种方法，它首先将患者的血液分离成血浆和细胞成分，然后弃掉患者含有多种有毒物质的血浆，把细胞成分、连同新补充的正常人新鲜血浆、白蛋白及平衡液等回输到体内，达到清除致病介质，清除黄疸、补充人体需要的重要物质的目的。
血浆置换的作用机制一方面是及时、快速地清除致病介质；另一方面是补充病人缺乏的重要物质。
血浆置换本身不是一种病因治疗，只是一种支持、对症疗法。
目前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：患者基本情况、拟实施人工肝血浆置换术治。
血浆置换疗法知情同意书 Microsoft Word 文档
血浆置换疗法知情同意书
姓名：性别：年龄：病区/床号：住院号：
诊断：
治疗目的：为了快速清除血液中的异常代谢产物、炎症介质及致病免疫物质，为原发病的治疗创造条件或增强疗效。
需行血浆
置换疗法。
治疗并发症：
1、血管通路相关：包括血肿、腹膜后出血、气胸等（详见深
静脉置管知情同意书）。
2、血浆置换相关：包括感染、出血、体外循环进空气致空气
栓塞，血容量不足致休克，血浆蛋白低下致水肿、血浆凝
血因子减少引起出血，血源性传播疾病如乙肝、丙肝、艾
滋病、梅毒等交叉感染，变态反应、过敏性休克等。
3、抗凝剂相关：出血、低钙综合征（用枸橼酸盐时）、心律失
常、低血压和四肢麻木感，以及由用枸橼酸盐引起的代谢
性碱中毒等。
4、其他的意外情况，上述情况重者可危及生命，甚至死亡。
病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容，经医师以通俗语言详细解释了该疗法的风险和可能出现的并发症，副损伤及其他不良后果，经慎重考虑，决定同意接受该治疗。
告知医生签字：日期：
病人签字：家属签字：关系：
单位负责人签字：日期：。
富血小板血浆治疗术知情同意书
富血小板血浆治疗术知情同意书
尊敬的：
您好！
根据您目前的病情，且目前消炎止痛药物您不能耐受，其
他关节注射的方法疗效不好，关节置换不能接受的情况下。
经与您协商，您同意施行自体富血小板血浆治疗术。
首先您有此手术适应症，手术医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和器械、术中或术后可能出现的并发症、手术风险以及替代医疗方案等。
希望能帮助您了解相关知识并作出您的选择。
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特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解该治疗可能发生的风险：
1)因输入血浆可能导致感染血源传播性疾病。
2)治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，出现脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血等。
3)该项治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，心律失常，加重原有心脏病。
目前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。
治疗潜在风险和对策
医生告知我进行血浆置换有如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
4)可能会并发感染或原有感染播散。
5)出现对透析器的过敏反应。
6)电解质紊乱。
7)治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血。
8)肿瘤扩散。
9)治疗过程中因患者无法耐受而必须中断治疗。
3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、出凝血功能障碍、肿瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗过程中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
商洛市商州区人民医院
血浆置病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在进行血浆置换治疗。
血浆置换是指将全血分离成血浆和细胞成分，然后遗弃患者血浆，用健康人血浆或血浆代用品予以替代。其目的在于从中清除某些疾病的相关致病因子，从而达到治疗目的。这些因子包括自身免疫性疾病的抗体（IgM、IgG等）、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的副蛋白，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。此外，血浆置换治疗还可能减少了非特异性的炎症介质，并可改善一些疾病的网状内皮系统功能。