四川大学华西医院·结直肠癌手术治疗指南(五)

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３１１例预期纳入患者的长期随访研究 一个对２ 结直肠癌开放式切除术后患者的术后发热和生存的关系： 医海集萃
（供稿日期２００８一Ｉ卜１３） （四川大学华西医院肛肠外科魏瑷琳供稿） Ｒｅｃｔｕｍ，２００８；５１（１１）；１６４９～１６５５３。 Ｃｏｌｏｎ 素。术后发热的影响也可能是由于联合了其他的风险因素［Ｄｉｓ 素，而术后发热不是癌症特殊生存期和总生存期的独立因素。该研究结果并不支持结直肠癌切除术后发热是独立的预期因 ２５２例（１０．９％）患者出现术后发热。Ｃｏｘ回归分析显示：肿瘤分期、组织学类型、肿瘤位置和输血是癌症特殊生存期的预测因 除术的连续病例。主要终点是癌症特殊生存期和总生存期。生存率风险因素的多变量影响采用Ｃｏｘ回归分析。结果：总共 ３１ｌ例进行了选择性结直肠癌开放式切 者的术后发热与长期生存间的可能关系。该研究选取了１９９５～１９９８年同一机构的２ 目前，有２篇关于结直肠癌患者术后发热对生存期影响的报道，其结论产生分歧。因此。该研究旨在探讨结直肠癌切除患 （本文编辑李缨来） （２００８一１０—１０收稿） （ 一 ”处为本指南中可找到详细解释的内容。 注：文中划曲线“ 治疗等，需要经由多学科协作诊治模式团队评估）。 除术（注：ｏ新辅助治疗可能涉及新辅助化疗、放疗或介入 选择经骶局部切除术或范围更宽但要求较高的经骶管状切 部分后壁低位癌，也可采取经骶尾部后入路手术方式，依此 术），直肠大部分系膜或选择性系膜切除（ＰＭＥ或ｓＭＥ）。对 括约肌部分或大部或全部切除、结肠肛管或结肠肛门吻合 留植物神经功能，１００％保留肛门功能（极低位癌可作改良内 ’、，‘、，、√，、，、Ｊ～ ｃｍ切口）或腹腔镜辅助的直肠癌前切除术，要求完全保 （＜８ 或经骶切除２种途径），前切除依此选择全腹腔镜或微创化 ’、，、ｕ‘、，、，’．７、，、，‘－’、～’、＿，、＿，、－／、一 高密度大剂量新辅助放化疗·＋微创化根治性手术（前切除 对高危组病理和高危组病例追加术式的方案是：短程 （４）追加术式 ４一１１ ＪＧａｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，１９９９；３４（１）； ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ．Ｓｃａｎｄ ａｎｄ ｏｐｔｉｏｎｓ ｐｏｌｙｐｓ：ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ａ１．Ｓｐｏｒａｄｉｃ Ｊ，ＨａｌｌＣ，ｅｔ Ｓ，Ｗｈｉｔｅ ｏＡｎｗａｒ 术前是否进行过新辅助放化疗，术中是否进行治疗。肿瘤是否破溃。是否冲洗。是否贯彻实施无瘤技术等。 高危组病例包括：不规范手术；非专业手术｝复发癌灶；年轻患者；部位较高的Ｔ２期癌；溃疡面深大的低位癌等。 切除；有淋巴管或脉管内侵犯；不完整病理报告。 ４级或ＳＭ３癌以上病例；低分化癌；不完全切除（残端发现癌细胞）和可疑不完全 侵犯），高危组病理包括：Ｈａｇｇｉｔｔ 级·；癌组织学分化程度及腺管分化比例；切缘有无异型细胞、癌细胞及与切缘的距离；有无淋巴管或血管或神经 包括常规术中冰冻和术后准确全面的全瘤活检病理报告（含癌是否侵犯黏膜下及范围深度，是否发芽，Ｈａｇｇｉｔｔ分 好是切除肠擘全层）、无术后出血、直肠阴道瘘等并发症、安全缝合无肠腔狭窄、括约肌功能完好无损。 ｃｍ、安全基底部切除至少达到肌层（最 理想的早期直肠癌局部切除术要求完整无损切除肿物、安全切缘距肿瘤至少Ｉ 治疗质量 病例质量 病理质量 手术质量 （２）局部切除术类型 ·１６３· Ｓｕｒｇ，Ｖ０１．１６，Ｎｏ．２．Ｆｅｂ．２００９ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｃｌｉｎ Ｂ 待续＞ Ｊａｓｅｓ 中国普外基础与临床杂志２００９年２月第１６卷第２期Ｃｈｉｎ
Ｗｅｓｔ 四川大学华西医院·结直肠癌手术治疗指南（五） 南 指
医师。主研方向：肛门、结直肠疾病。 【作者简介】李立（１９６３年一），男，重庆市人，医学学士，副主任 【通讯作者】李立．Ｅ—ｍａｉｌ：ｄｒｌｉｌｉｌｌ６＠１２６．ｃｏｒｎ 【作者单位】＊四川大学华西医院肛肠外科（成都６１００４１） 根除的病例 线留转移淋巴结或癌灶，Ｔ，期或有明显区域甚至全身转移证据的手术范围不可能 前、后榆☆右，Ｔ：期有局部淋巴转移让据又未进行新辅助治疗的局部切除｝丙例 呵能存存或残留小淋巴结，如高危组俩例进行小标准的伞瘤切除或术进行常规术 助治疗有效ｔＬＴＭＭ术Ｉｉ｛『、术＾ｊ榆古尢转移、浸润的Ｔ：期癌 达到伞瘤切除标准的Ｍ痛和ｓＭｌ癌，规范／ｋＥＴＭＴ／ＴＥＭ｝术Ｉ＇ＩＣＪＳＭ２癌／ＳＭ３癌．新辅 姑息性局部切除（Ｒ：） 局部切除（Ｒ。～Ｒ．） 根治性局部切除（Ｒ。） 硬度，处要确定钉见解剖ｑｉ理异常等 月Ｔ门环及括约肌层的厚度‘ｊ松紧，盆底和直肠黏膜松弛程度，直肠肛管的长度，肿瘤方位、质地 确定肿瘤周边缘笨底部分的大小与活动度最为莺要，注意有无溃疡和仔细体验溃疡面的深浅， ＣＥＡ和ＣＡ７２．４升高要考虑癌浸润和转移町能性大 建，以明确有无邻近器官和直肠系膜受侵状况；对商危组病例还·叮同时选拌弥敞ＭＲＩ榆有 腹膜返折ＦＴ，期以ｌ－痛，新辅助治疗青。有条件心做６４排螺旋ＣＴ加ｔ维软组织及ｆｆＩＬ管图像重 赍存指导术式的选择Ｉ：更有意义 此对肿瘤浸涧深度及周围淋巴结情况ｕ丁作精确判断。强调超卢内镜的必要性比术后病理检 方案以避免随便钳墩组织报告癌变后冉作处拜！，活检组织最好能作ｌ叶Ｊ分化类型的初步诊断 确定单发还是多发性病变，再初步确定痫变性质’ｊ内镜分、√４～７、√‘’４、，、ｖ４ｋ，、√６－～ 放疗或介入治疗等，需要经由多学科协作诊治模式团队评 此又过于看重者（注：ｏ新辅助治疗町能涉及新辅助化疗、 病理异常条件，即使前切除术也难以保证保留肛门而患者对 时合并极度肥胖、盆腔明显狭窄、下腹部多次手术史等生理 ｃｍ，肿瘤浸透肠壁（Ｔ。）及系膜淋巴结转移（Ｎ。），同 直径＞４ ｉ．新辅助综合治疗·有效前提下，适宜于某些低位肿瘤 证，术后辅以中药或免疫治疗； 微创手术的Ｔｚ～Ｔ。期病例，局部姑息性切除也是相对适应 ｈ．因高龄、体弱、伴重要脏器功能不全而不能耐受开腹 ｇ．无淋巴结转移或血管、神经浸润征象｝ 癌，恶性程度高、转移早、预后差者是绝对禁忌； ｆ．组织学类型为高、中分化腺癌。黏液腺癌或印戒细胞 且伴有区域性转移者，已不是根治性局部切除指征； 【文献标识码】Ｃ 直肠指检 癌相关抗原 ＣＴ／ＭＲＩ／ＰＥＴ 直肠腔内超声 纤维结肠镜 局部切除术性 ｃｍ的质地较硬、溃疡较深的癌，多是Ｔ２～Ｔ。期 直径＞１．５ ｅ．肿瘤大体类型中隆起型和浅表溃疡型都是适宜的。 虑放弃经肛途径； Ｃｍ，则要考 ｃｍ就很难操作，无蒂肿瘤基底若超过２ 达到３ ｃｍ手术也不困难，短蒂肿瘤 身并不是限制，有蒂肿瘤超过４ ｃｍ、占肠壁周径１／４以内，肿瘤大小本 ｄ．肿瘤直径≤３ 够在基底部推动，手指可将在肿瘤上、下、左、右方向掌控； ｃ．肿块移动性良好，尤其是基底部活动良好，指检时能 ｂ．癌细胞限于黏膜及黏膜下层，部分Ｔ：期癌； ｃｍ以内，超过腹膜返折部则需借助内窥镜； 在５ ＣｌＴＩ是中、低位局部切除的适应证，多 ａ．肿瘤距肛缘＜７ （１）手术指征 ２．６．２．１经肛肿瘤切除术 ２．６．２后入路 （承２００９年第０１期） 【中图分类号】Ｒ一６２；Ｒ６５６．９；Ｒ６５７．１：Ｒ７３５．３４ 【关键词】结直肠癌；手术；指南 存。，王自强’，王天才’，周总光。 晔。，于永扬。，王 立 李 Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（５） Ｓｉｃｈｕａｎ ｉｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｃｈｉｎａ ｏｆ Ｃａｎｃｅｒ Ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｆｏｒ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｓｕｒｇｉｃａｌ 【 ’，汪晓东。，舒 Ｓｕｒｇ，Ｖ０１．１６，Ｎｏ．２，Ｆｅｂ．２００９ ＣｌｉｎＧｅｎｅｒａｌ Ｂ 文章编号】１００７—９４２４｛２００９｝０２—０１６２—０２ Ｊａｓｅｓ 中国普外基础与临床杂志２００９年２月第１６卷第２期Ｃｈｉｎ －１６２·