医务科医嘱制度专项检查表
医院医嘱查对制度执行督查表
文档序号：XXYY-ZWK-001
文档编号：ZWK-20XX-001
XXX医院
医嘱查对制度执行督查表
编制科室：知丁
日期：年月日
医嘱查对制度执行督查表
编号：病房管理·核心制度·（4.1.1）
组稿者：xx审核者：xx批准者：院护理质量管理委员会执行时间：20xx .5.1
项目
督查标准
分值
制度
内容
1．医嘱由经治医师直接输入电脑，电脑自动将长期医嘱分别转入各类治疗执行单，办公护士打印出各类长期医嘱核对单、执行单及标签，并进行核对
4
2．在规定时间内准确执行各项医嘱
4
3．责任护士执行医嘱后及时在相应的单子或电脑上签名及执行时间
4
8．查对认真、仔细，保证所有医嘱得到相应处理，无遗漏，无差错
4
制度
执行
情况
1．医嘱由经治医师直接输入电脑，电脑自动将长期医嘱分别转入各类治疗执行单，办公护士打印出各类长期医嘱核对单、执行单及标签，并进行核对
8*
2．在规定时医嘱后及时在相应的单子或电脑上签名及执行时间
10*
4．对有疑问的医嘱核查后方可执行，必要时与相关人员沟通、汇报
8*
5．抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍待医师确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经二人与补开医嘱核对无误后弃去
8*
6．用于核对医嘱的核对单、执行单和《检验标本确认报表》保管妥当，待核对医嘱无误后方可丢弃
8*
7．班班查对，本班交班前查对本班医嘱执行情况，下一班查对上一班医嘱执行情况，下一班查对上一班医嘱后及时在《医嘱核对记录本》上签名
医务科临床督导反馈表-医嘱制度专项检查
医务科临床督导及科室反馈表
注：科室必须在收到本表三日内完成整改措施并送交医务科。
关于开展全院医嘱制度执行情况检查的通知
医嘱如同军事指挥者的作战令，是临床大夫对各种疾病作斗争的指令。
能否打败疾病，医嘱至关重要。
从医嘱的书写中可以看出一名临床医生处理疾病的技术水平，诊断是否规范，鉴别诊断是否合理，处理是否及时恰当，用药是否合理等。
开好医嘱、执行好医嘱，是医疗诊疗环节中极其严肃、认真、科学的重要环节。
为了提高处方、医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗安全，医务科联合护理部将于2017年12月11日开始，对全院临床科室进行医嘱制度专项检查。
请大家做好准备。
二〇一七年十二月十日。
医嘱查对制度督查表
30
并签名，发现错误应立即更正。
查医嘱查对登 记本、输液卡 、注射卡、特
殊治疗卡
接班时
3.各班护士接班后，应检查上一班医嘱是否处 理完毕，值班期间应随时查看有无新开医嘱。
15
查看病历
护士长 查对
4.护士长每周参加两次医嘱总查对，并在《医 嘱查对登记本》上签名，发现错误应立即更正 15 。
查医嘱查对登 记本
医嘱查对制度督查表(100分)
督查方法
基本 要素
督查要点
分 值
查阅 资料
访谈
实地 查看
评分 标准
可疑医嘱
1.医师下达医嘱,护士认真核对，对可疑医嘱， 必须查清后再执行
看
未做到扣2分
督查 结果
2.医嘱应做到班班查对，查对各治疗卡（输液
查对时间 、内容
卡、静脉注射卡及特殊治疗卡）与医嘱是否相 符，将查对结果填写在《医嘱查对登记本》上
5.根据医嘱和各项处置内容的收费标准，随时
费用查对
查对住院患者的医疗费用，对未收项目进行补 充收费，多收项目按要求退费，以保证医嘱与
15
患者费用清单收费项目一致。
查对病历、费 用上账单
三卡一本未签 字一次扣1分
未按时执行医 嘱一次扣1分
未签字一次 扣1分
漏收、多收费 一次扣1分
3.2.1.1医嘱制度专项检查表
开写、实施医嘱必需署名并注明时间、具体到分钟
医师写出医嘱后，要复查一遍，确定无错误、遗漏、反复
手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱
医嘱相关条款专题检验表
科室：病历号：分数：
检验内容
标准分
检验标准
得分
评价
口头医嘱实施情况检验表
6
护士只有在抢救或手术中实施口头医嘱
6
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍
6
医师确定护士复述口头医嘱
ห้องสมุดไป่ตู้10
护士取出药品后认真检验药品名称、剂量、安瓿及药液质量
10
将口头医嘱内容立即登记在抢救用药统计本上
抢救结束6小时内医师据实补记医嘱
模糊医嘱处理检验
10
护士接医生下达医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必需查清后方可实施
假如开立医嘱医师不在或无法联络到则寻求其上级医师，上级医师不在情况下联络值班医师
医嘱制度检验表
15
下达和实施医嘱人员，必需是本院含有注册执业医师和注册护士资格人员
新入院病人、转科、手术后病人医嘱应在病人达成病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人通常要求在半小时内开出。
医务科临床督导反馈表-医嘱制度专项检查
医务科临床督导反馈表-医嘱制度专项检
查
医务科将于2017年12月11日开始对全院临床科室进行
医嘱制度专项检查。
医嘱是临床医生对各种疾病作斗争的指令，能否打败疾病，医嘱至关重要。
因此，开好医嘱、执行好医嘱是医疗诊疗环节中极其严肃、认真、科学的重要环节。
医务科联合护理部将对医嘱制度进行检查，以提高处方、医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗安全。
在检查中，医务科将督导各科室的医嘱制度，包括医嘱的开具、核对、转抄、执行和记录等方面，以及医嘱单的填写规范、合理用药、病历与医嘱是否相符等方面。
在检查中，医务科将随机抽查医嘱单的填写情况，包括姓名、性别、年龄、科别、病室、床位号、住院号及日期等项目是否填写完整，是否有错填、漏填的情况。
同时，医务科将检查医嘱单上是否存在未注明药物的剂量、剂型及给药途径的情况，以及开具医嘱与病患者诊断是否相符。
此外，医务科还将
随机抽查长期医嘱单的填写情况，包括顺序、护理级别、饮食种类、体位、主要治疗、次要治疗等方面。
针对检查中发现的问题，医务科将要求各科室在收到检查表后三日内完成整改措施并送交医务科。
整改措施完成后，科室需在表格上填写整改时间，并在一定时间后进行效果评价。
总之，医务科对全院医嘱制度执行情况进行检查，旨在提高医疗质量和保障医疗安全，希望各科室认真配合，做好准备。
执行医嘱制度措施落实自检考核表
执行医嘱制度措施落实自检考核表标准分100分考核日期标质量标准分检查评分细则扣分扣分扣分扣分医生写出医嘱后，护士应101.医嘱下达后无故执行不及时扣1111立即执行，原则先临时后5分。
2222长期，先处理后转抄。
2.执行后漏抄一处置单、卡，发现一次扣5分。
一般不执行口头医嘱（抢10日常工作中执行口头医嘱，发现救和手术时例外）一次扣5分。
在工作中对可疑医嘱必须1.对可疑医嘱未采取检查措施而1111查清后方可执行，在抢救20执行发现一次扣5分。
病人或手术时下达的医嘱2.抢救或手术时下达的口头医嘱2222护士应复诵后方可执行。
不复诵而执行，一次扣5分。
需下班执行的医嘱，要交101.因交班不清，漏执行的医嘱扣1111待清楚，写好交班，接班交班者5分。
者要严格执行。
2.交班后未执行的医嘱扣接班者2222 5分。
一般病人无医嘱时护士不10发现病情变化，没及时通知医生得给病员对症处理，危重而主动给予处理1次扣5分。
病人发生病情变化时可针对病情予以紧急处理（医生不在），但要做好记录并向医生汇报。
术后要停止术前医嘱，重发现仍执行术前医嘱口全分。
开医嘱，并分别抄于医嘱10记录单和各项执行单上。
转抄医嘱要认真、及时， 1.医嘱转抄不认真，字迹模糊、1111各种单卡要与医嘱一致无10涂改，1处扣0.5分。
误。
2.各处置单与医嘱不一致，发现2222 1处扣5分。
护士每班要查对医嘱，每1.漏查对医嘱一次扣1分。
1111周护士长总查对一次，并2.整理医嘱后不查对一次扣1分。
2222做好查对记录。
转抄、整10理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
医嘱检查表
规范
间、次 只能 应使用 录应记录 小时 科常 级别 告病 种类 要求 （含 术后护 麻醉后 理 告病 种类 求 （含
科室 姓名
住院号
数 包含 红字“ 原因 内补 规护
一个 取消”
记 理；
危或 病重
留陪 特殊 理常 护理常 级 危或
观察 规； 规
别 病重
留陪 特殊 观察
内容
项
项
目）
目）
医嘱制度检查记录表（ 月）
医嘱书写规范
抢救 医嘱
入院长期医嘱顺序
术后长期医嘱顺序
药物 剂 剂 给药途 每行 未执行 取消医嘱 是否 (1) (2) (3) (4) (5) (6) （1） （2） (2) (3) (4) (5) (6)
名称 型 量 径、时 医嘱 之医嘱 在病程记 在6 ×× 护理 是否 饮食 是否 体位 ××× ××× 护 是否 饮食 是否 体位
医嘱执行制度自查表
医嘱执行制度自查表医嘱执行制度，即医嘱的执行，是医疗行为的重要组成部分。
它是医生的天职，是保证病人生命安全的重要措施和保障，也是患者合法权益、医疗质量保证的重要保障。
对医疗行为具有法律约束力和强制性。
对医务人员的权利义务产生直接影响。
对违反医嘱规定的行为按有关法律法规予以处理，构成犯罪的要依法追究刑事责任。
保证医嘱执行的制度化、规范化是保障医疗质量、医疗安全的重要措施。
对医疗机构医务人员有监督管理责任。
医疗机构实际情况制定本制度或本规定的职责范围内的管理措施及工作制度。
一、科室医嘱执行情况：各医疗机构认真执行医疗护理规范，严格执行“三查七对”。
一查病人的病历、诊断、治疗、用药及相关记录，检查药品的购进与发放，对发现的问题及时整改，按规范要求填写医嘱记录，保证医嘱执行准确、及时、有效、及时。
对医嘱执行中出现的错误及时纠正和修正，并及时写出整改报告。
二查抢救药品和仪器设备发放给医生有无遗漏；抢救药品是否准确；有无变质；抢救仪器是否及时更新。
三查各项操作是否规范；医护人员是否严格执行交接班制度；医师医嘱执行过程中是否书写正确；有无漏记、错记现象进行纠正；有无未按要求登记、保管、传递医嘱事项与内容；医嘱执行过程中的操作记录是否完整、规范；有无执行中出现意外及差错事故情况发现存在不报、瞒报或谎报情况未及时进行更正的现象：是否执行了医嘱；是否按规定做好记录；是否严格执行病情护理方案；是否执行特殊药品说明书或特殊药物的应用管理办法（如抗菌药物临床应用指南);是否按医嘱执行正确处理急、危、重病例并及时上报相关资料等情况：医嘱书写内容、文字符号是否正确；医嘱执行中不核对或错记情况；各种药品及仪器使用是否正确；药物是否执行给药途径及方法等情况：对各项药品是否做到及时应用；对患者的治疗结果及时反馈。
对无使用方法和使用说明，但需要及时更改者应作好记录并向医生交代情况。
医嘱下达后5分钟内将医嘱执行情况反馈回科室予以检查处理或上报领导批准整改后继续执行相关工作制度并上报科室。
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必考：一般情况下，医师（不得）下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当（复诵一遍）。抢救结束后，医师应当（即刻据实补记）医嘱。
6
必考：医嘱可用（中文、英文、拉丁文）书写，但不能在一行医嘱中（混用）不同文字。药名不能写（化学分子式），（药名和操作名称）不得任意简化
6
必考：重整医嘱，首先加写“重整医嘱”四个字，并加划（单红线）。重整医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时间据实书写，并在医师栏由重整医生签名。
执行者未签名，一处扣10分
医嘱书写规范
随机抽查2份病历
10
发现一行医嘱中混用不同文字。药名写化学分子式，商品名，药名简写，一处扣5分
未注明药物的剂量、剂型及给药途径，一处扣5分
长期医嘱书写规范
随机抽查3份病历
15
未执行之医嘱应使用红笔“取消”，无签名一处扣5分，取消医嘱在病程记录未记录原因一处扣5分。
顺序错误，一处扣5分Байду номын сангаас
检查者：检查日期：
医务科医嘱制度专项检查表
科室：病历号：分数：
检查内容
检查方法
标准分
检查标准
得分
评价
医嘱制度知晓情况
抽考医生护士各1名
6
必考：医嘱由具备（执业医师资格并具备医院处方权）的医师开具，若由不具备执业医师资格或医院处方权的医师开出后，必须（由具备执业医师资格并具备医院处方权的医师审查签字后）方可生效
6
必考：需要更改撤销时，要用（红笔填“取消”），并（签名）
10
必考：《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》
10
必考：《模糊医嘱的澄清制度与流程》
医嘱单填写完整
随机抽查2份病历
10
医嘱单上姓名、性别、年龄、科别、病室、床位号、住院号及日期等项目项目填写不全、错填一处扣2分
医嘱单签名
随机抽查2份病历
15
发现一处有代签、无处方权医师开医嘱带教医师未冠签，本项得分为0
重整医嘱、术后医嘱、转科医嘱，医嘱单全栏需下划红线，不规范一处扣5分
长期医嘱单顺序:(1)××科常规护理；(2)护理级别；(3)饮食种类（普食、流质、半流质、低盐、无糖或其它特殊治疗饮食等）；(4)是否告病危或病重；(5)是否要求留陪；(6)体位（含特殊观察项目）；(7)主要治疗（注明剂量、用药途径、时间、次数）；(8)次要治疗（同上）。