医务科对科室医疗质量管理与持续改进情况进行一次摸底检查
科室医疗质量与持续改进方案范文(2篇)
科室医疗质量与持续改进方案范文检查标准1。
实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施。
全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。
普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。
整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2。
实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
考核方法及改进措施。
各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。
按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。
由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。
检查标准3：加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。
术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断与病理诊断相符率。
考核方法及改进措施。
各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通(谈话)、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。
检查标准4。
麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。
考核方法及改进措施。
麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。
科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录
科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录一、前言作为医护人员，我们时刻把患者的安全和健康放在首位。
然而，医疗安全事故时有发生。
因此，加强医疗质量安全管理，持续改进工作，是我们必须认真思考和积极实践的。
二、医疗质量安全管理医疗质量安全管理是指运用科学的管理方法和工具，提高医疗质量，保障患者安全，防止和减少医疗事故发生的管理活动。
医疗质量安全管理的方法和工具包括机构制度建设、工作流程管理、风险评估与控制、绩效评估与反馈等。
1、机构制度建设医疗机构应建立健全的制度，包括医疗质量安全管理系统、设备设施维护保养制度、员工培训与管理制度等。
医疗质量安全管理系统是医疗机构质量管理的基础，包括文件管理、档案管理、标准化管理等。
设备设施维护保养制度是确保医疗设备设施处于良好状态的关键环节，有效维护产生重要的保障作用。
员工培训与管理制度则是保证员工行为规范、技术能力强、质量意识好的必要条件。
2、工作流程管理医疗工作流程是医疗机构日常工作的重要组成部分，对医疗质量和患者安全影响较大。
因此，医疗机构应建立严格的工作流程管理制度，通过运行流程及场、流程图、操作规程等方式，规范操作流程。
3、风险评估与控制针对医疗机构与患者出现的相关风险，可通过风险评估与控制实现预防控制。
风险评估与控制需要通过严密的数据收集分析，预测出风险点，再通过实施控制措施进行预防。
4、绩效评估与反馈绩效评估与反馈是医疗质量管理的重要环节。
通过对各种数据指标进行评估分析，分析各种医疗工作流程的优点和缺点，为制定目标和掌握工作进度提供重要的信息支持。
三、持续改进工作持续改进工作是指医疗机构持续地对医疗质量和安全进行评估、改进，使医疗质量和安全不断提高的过程。
持续改进工作包括采用改进管理工具和方法、以审核体系和改进流程为手段、推动改进进程持续进行和完善质量管理体系等。
1、采用改进管理工具和方法医疗机构在改进过程中可以采用改进管理工具和方法，如PDCA循环、6Sigma改进、DMAIC过程，以及ISO和AAA质量标准等，对现有管理模式进行切实的评估和改进。
医疗质量管理与持续改进工作记录
医疗质量管理与持续改进记录科室：年度：医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈绍锋主任成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师质控员：陈绍锋主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：陈绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2012年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
医务督查反馈持续改进
常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录医务处医疗质量与安全持续改进督导记录医务处医疗质量与安全持续改进督导记录常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录医务处医疗质量与安全持续改进督导记录医务处医疗质量与安全持续改进督导记录医务处医疗质量与安全持续改进督导记录。
医务科日常医疗质量与持续改进检查记录
医务科日常医疗质量与持续改进检查记录日期：XXXX年XX月XX日检查人员：XXX1.检查目的和背景：本次检查旨在对医务科的日常医疗质量与持续改进措施进行评估，以提高医院的服务质量和患者满意度。
2.检查内容：2.1医疗质量管理机制是否健全：检查医务科是否制定了医疗质量管理制度，并是否有有效的执行措施。
2.2医疗过程中的医疗安全控制：检查医务科是否建立了医疗安全防范措施，如医疗过程中的双人核对、药品使用的规范等。
2.3医疗文件管理情况：检查医务科的医疗文件管理是否符合相关法规和规范要求，是否完整准确，是否及时归档。
2.4医务科持续改进措施的执行情况：检查医务科是否对医疗过程中的问题进行分析并提出改进措施，是否有有效的执行和监测机制。
3.检查结果：3.1医疗质量管理机制是否健全：医务科已制定了医疗质量管理制度，并对各项制度进行了详细的解释和培训。
医务科在每周例会上进行质量管理制度的宣贯，并对医疗质量进行定期的评估和总结，确保制度的有效执行。
3.2医疗过程中的医疗安全控制：医务科在医疗过程中严格执行双人核对原则，特别是对于高危操作，如手术准备、药物使用等。
此外，在药品使用过程中，医务科要求医生和药师共同对药物进行核对，确保患者用药安全。
3.3医疗文件管理情况：医务科对医疗文件管理非常重视，要求医生和护士在每次医疗操作后及时完成相关文书工作，并在规定的时间内归档。
此外，医务科还定期进行医疗文件的抽查和审核，确保医疗文件的准确性和完整性。
3.4医务科持续改进措施的执行情况：医务科对医疗过程中的问题进行了及时分析，并提出了改进措施。
例如，医务科注意到术后感染率较高的问题后，采取了一系列的措施，如加强手术室和病房的消毒措施，优化手术流程，提高医护人员的手卫生意识等。
通过这些措施的有效执行，手术室的术后感染率得到了明显的下降。
4.检查结论和建议：4.1医务科的医疗质量管理机制较为健全，但还需要不断完善和改进。
4.2医务科在医疗过程中的医疗安全控制和医疗文件管理方面均取得了比较好的成绩，但还需要进一步加强监测和审核。
科室医疗质量管理与持续改进记录(医疗质量与安全管理具体措施)
20XX年度医疗质量与安全-⅞s及持续改进记录（医疗质量与安全管理具体措施）XX市人民医院科室:医疗质量与安全管理及持续改进要求1、各科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控成员。
2、每年度各科室要根据质控科质量管理要求，结合本科室质量薄弱环节制订本科医疗质量与安全持续改进计划及医疗质量控制指标。
3、科室根据医院的质控科每季重点内容，制订每月医疗质量与安全控制重点内容。
4、各科室每月对本科室医疗质量与安全控制自查一次，并填写在“医疗质量与安全管理与持续改进记录表”上（见附表1）,根据存在问题制订整改措施、效果评价，由科室主任审阅后签字负责。
5、每月质控科对各科室进行医疗质量检查，并将“医疗质量与安全控制内容及存在问题"结果在消息网上进行公示，要求各科质控成员下载打印"医疗质量与安全控制内容及存在问题”汇总表，针对本科室存在问题在二周内督促相关人员，对存在问题进行改进,改进后记录在"医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。
6、每季行政查房后，各科室针对“医疗质量与安全控制存在问题"，二周内要进行持续改进并记录在“医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。
同时把"医疗质量与安全管理持续改进记录表”通过OA发回质控科-一麦瑞芳收7、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结（见附表3）.8、科室建立：①“医疗质量与安全管理持续改进记录"蓝色文件夹，本表格以纸质形式保存，以备检查。
（每季必查，与绩效挂钩）②"医疗质量与安全管理资料"（质控科下发医疗质量控制标准、制度、医疗质量指标、通知等）蓝色文件夹。
（请列目录放置管理）③"医疗质量与安全管理书籍"（医疗核心制度、广东省病历书写与管理规范（2010年）、医疗事故处理条理、等级医院评审标准等）蓝色文件盒。
医疗质量控制科20XX-1-3各科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工科室医疗质量与安全管理小组成员：组长：质控成员1：质控成员2科室医疗质量与安全管理小组职责：科室医疗质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理，制定科室医疗质量与安全管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量与安全进行检查和考核。
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录在我们这个大家庭里，每个人都有自己的职责和使命。
我们的科室就是由一群优秀的医生、护士、药剂师和其他工作人员组成的。
他们每天都在为了病人的健康而努力着，为了让病人能够早日康复而付出着辛勤的汗水。
在这个过程中，我们始终坚持着“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗质量，为病人提供更好的服务。
我们要关注病人的需求。
在日常工作中，我们会经常听到一些病人对医疗服务的抱怨。
有时候是因为等待时间过长，有时候是因为医生护士的态度不够好。
针对这些问题，我们都会认真听取病人的意见，及时改进我们的工作。
比如，我们会在医院门口设置一个咨询台，方便病人提前了解就诊流程和注意事项；我们还会加强对医务人员的培训，提高他们的服务意识和沟通能力。
只有真正做到了以病人为中心，才能够让病人感受到我们的关爱和温暖。
我们要加强医疗质量管理。
在医疗行业中，质量是生命线。
只有保证了医疗质量，才能够让病人放心地接受治疗。
为了做到这一点，我们会定期开展各种检查和评估活动。
比如，我们会定期组织内部培训课程，提高医务人员的专业水平；我们还会邀请外部专家进行指导和评估，确保我们的医疗服务始终处于行业领先地位。
我们还会建立完善的病历档案管理制度，确保病人信息的准确性和完整性。
只有这样，才能够让我们的工作更加规范化、科学化、精细化。
我们要不断推进持续改进。
在医疗行业中，没有最好只有更好。
我们会不断地反思自己的工作，总结经验教训，寻找改进的空间。
比如，在某次手术中出现了一些问题后，我们会认真分析原因，找出问题所在，并采取相应的措施加以改进。
我们还会积极借鉴其他医院的经验和做法，学习先进的管理理念和技术手段。
只有这样，才能够让我们的工作更加出色、更加优秀。
在我们这个大家庭里每个人都在为了一个共同的目标而努力着——提高医疗质量、保障病人健康。
虽然我们的工作有时候会很辛苦很累人但是当我们看到那些康复出院的患者笑容满面的时候那种成就感是无法用言语来表达的！。
科室医疗质量管理与持续改进记录
科室医疗质量管理与持续改进记录一、引言医疗质量管理是医疗机构保证医疗服务质量的重要手段之一、科室医疗质量管理与持续改进是指对科室内的医疗工作进行全面、系统的管理，以提高医疗工作质量和效率，并持续进行改进。
本文将对我科室在医疗质量管理与持续改进方面的工作进行总结和分析，并提出改进建议。
二、科室医疗质量管理过程1.建立质量管理系统科室首先建立了医疗质量管理体系，包括制定相关政策、程序和标准，明确人员职责和分工，确保医疗工作的规范化和有序进行。
体系中涵盖了医疗服务的各个环节，如病历管理、医疗手术操作、药品管理等。
2.进行质量评估科室定期对医疗质量进行评估，包括内部评估和外部评估。
内部评估主要由科室内部成员进行，通过病历审查、随机抽查、新技术应用等方式，评估医疗工作的规范性和安全性。
外部评估主要由医疗质量管理部门进行，通过定期考核、指标评估、满意度调查等方式，评估医疗质量的水平和满意度。
3.制定改进计划根据评估结果，科室制定改进计划，并将其落实到实际工作中。
改进计划主要包括完善工作流程，提高医疗服务质量，减少医疗事故发生。
具体措施包括加强培训，提高医务人员的专业素质；完善检查设备和药品供应链，确保医疗用品的质量和供应的及时性；推广和应用新技术和新设备，提高医疗工作的效率和精确度等。
4.持续改进科室持续改进的过程是一个循环的过程。
科室在改进计划的实施过程中，不断收集反馈信息，包括患者满意度调查、医疗事故报告等，并进行分析和总结，进一步优化改进计划。
科室还不定期邀请外部专家进行技术培训和学术交流，提升医疗工作水平。
三、医疗质量管理与持续改进的效果科室的医疗质量管理与持续改进工作取得了一定的成效。
首先，在医疗工作流程的规范化方面，我们明确了各项工作的流程和要求，并进行了标准化培训，有效提高了医疗服务的质量和效率。
其次，在医疗设备和药品管理方面，我们建立了有效的供应链体系，保证了医疗用品的质量和供应的及时性。
再次，在新技术和新设备的应用上，我们积极推广和应用，提高了医疗工作的精确度和效率。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
人民医院医疗质量检查及反馈2013年一月临床医疗质量管理1、大部分科室建立了危重病人讨论本、死亡病例讨论本、医疗质量讲评记录本、医疗差错登记本、疑难病例讨论本、科主任自查记录本、业务学习登记本，记录的内容详实性、及时性有待提高，记录好的科室有感染科、消化科、普外科、儿科、眼科、急诊科；医生交接班本大部分科室能够按时记录，只有个别医生漏记现象，个别科室的交接班本需更换已告知相关科室。
骨科建立了会诊记录本，将外院专家会诊的时间及患者相关资料记载，眼一科建立了科室内早会记录本，详细记录了相关内容。
2、科室质量管理体系应健全，医生对医疗核心制度掌握情况科室之间差距较大，普外科李主任主持全科学习核心制度手册及江苏省病历书写规范，医生回答问题流利，准确无误。
3、各科室对开展的新技术、新项目缺乏全程追踪管理。
4、各科室的诊疗常规不完备，大部分科室只说有，但检查人员看不到。
5、急诊质量管理与督导标准要求差距较大。
6、对《江苏省病历书写规范》及《医疗事故处理条例》的相关知识掌握不到位。
整改措施：1、各科室应完善检查缺失的各种工作记录，特别是死亡病例讨论、危重病人讨论、疑难病例讨论等记录本应按照江苏省病历书写规范的要求执行，内容应详实，有科学依据。
2、加强科室内质量管理体系，日常工作要有记录；采取医务人员自学的形式或以科室为单位，定期地组织学习医疗核心制度，使医务人员都能熟知本岗位的核心制度，能在工作中认真遵循（特别是手术分级管理制度各科室人员应掌握本科室的手术分级）。
职能部门、科主任、护士长应定期考核和督查核心制度的执行情况。
3、应加强新技术引入制度，动态跟踪新技术应用情况和效果，科室应建立相关的登记资料，包括患者应有知情选择权、收集的病历应有记载，及时做出反馈意见如继续或停止此项目（即每一科研项目应每半年评估一次）。
4、各科室应有本科疾病收住院治疗的标准，门诊、急诊收住院时应有完整的记录，应做到就诊有序，一医一患，符合疾病的诊疗、技术操作常规。
5、应加大力度做好迎接省督导检查组的检查，建立健全重点环节安全管理制度、流程及相关记录，定期进行人员培训及应急演练，保证急诊设备齐备完好，每季度应有科主任主持的科室质量与安全会议，记录完整。
6、利用科室业务学习或自学的方式，认真学习《规范》及《条例》的相关内容。
2013年二月临床医技质量管理1.无生物安全管理小组，无比对实验及报告，检验报告单未执行手写签字制度。
2.无报告发放及审核制度，无生物安全管理制度，室内质量控制不完整，无比对实验及报告，医院感染执行记录不健全，打印报告单未执行手写签字，无审核人签名。
4、病理诊断检索系统不能正常运行，准备上新的电脑程序。
5、病理诊断未执行复核制度。
6、临床医生病理送检单填写不全面，如临床诊断、病历简要、送检取材部位都的空白。
临床输血质量管理1、个别科室没有把受血者家属签字的输血治疗协议书保存在病例中。
2、个别临床医师不能认真详细填写临床输血申请单。
3、一定要用汉字填写输血前四项免疫学检验结果。
4、个别科室还存在不能及时将输血不良反应回报单和输血后的血袋在24小时内返回输血科的现象。
5、仍然存在输血指征偏宽的现象，应严格掌握输血适应症。
整改措施：1、应严格执行填写制度，认真用汉字书写相关内容，不得用符号代替汉字。
2、按照临床输血适应症应科学用血、合理用血，使成分输血百分率符合三级甲等医院的要求。
2013年三月临床科室药事质量管理1、药品不良反应报告第一季度为零，这是重大缺项。
2、药物敏感性实验与规范中标准70%相差甚远，主要原因有：二分院没有此项检查；检查药物品种不多；医疗保险患者有单病种最高限价，做本实验后，医疗费用超标，扣本科室钱；有的检查结果与实际情况不完全吻合。
3、抗菌药物的三级管理重视或认识不足，有的科室对抗菌药物管理规范督促的不够，甚至不知道抗菌药物的三级管理是什么？4、问卷调查与实地检查的个别问题：病例中围手术期预防用药违反抗菌药物管理规定使用氟喹诺酮类1例；开具麻精药品处方有空项或不准确（违反处方管理办法）。
发现有的科室备有急救药箱的急救药品管理登记本，值得推广。
整改措施：1、各科室加大对药品不良反应报告重要性的认识，工作中及时发现患者有异样的反应，及时填写药品不良反应报告单上报至药剂科。
2、提高对药物敏感性实验认识，根据实际情况达标。
3、药剂科利用院报的相应空间做好宣传工作，各科室加强对抗菌药物三级管理的学习。
2013年五月临床医疗质量管理1、普遍存在的三级查房不规范的情况，个别科室疾病诊断依据不充分，无鉴别诊断或鉴别过于简单，有个别科室书写“诊断已明确，无需鉴别”。
临床初步诊断、确定诊断签字不及时，首次病程过于简单。
2、危重病例无术前讨论，无沟通记录；病程记录过于简单，有的只写一句话，体现不出病程转归情况，主任查房签字不及时，病历记录中详实程度不够，尤其是上级医师查房的内涵欠缺，术后半个月无手术记录，术后一周无术后病程记录，告知书不完善；化验单的粘贴不规范；“三史”后面的家属及病人签字不及时。
3、一级质控缺失，流于形式。
4、手术科室普遍存在缺术前第一手术者查看病人的记录，个别科室手术记录书写不及时或由第一助手书写，但没有术者签名。
5、住院记录中辅助检查栏目空项较多，要求将门诊或外院的检查结果作以记载，并要求记载入院后24小时内应完成的检查结果和检查日期。
病案首页乙肝、丙肝、艾滋病一栏填写错误，与化验单回报不符。
6、医疗表格使用混杂，个别科室使用的表格错误，没有医疗表格统一编码的序号。
整改措施：1、各科室应安排好三级查房的医生（科主任一级、科室副主任为责任主治医师为一级，住院医生为一级，如分组副主任医师或主治医师直接管病人，住院医师与责任主治医师可为同一人，然后主任为一级），严格按照省病历书写规范的要求执行，上级医师查房后要及时签字。
2、“三史”写完后应及时让家属或病人签字，按病历书写规范的时间要求执行。
3、加大一级质控力度，提高临床医师的责任心、病历书写的重视程度，提高医疗质量，防范医疗纠纷的发生，做到关口前移。
4、手术记录应当在术后24小时内完成，由术者亲自书写，特殊情况下由第一助手书写，应有术者签名。
5、严格执行省病历书写规范的要求执行。
2013年六月医疗影像质量管理部分报告由于临床资料不详细，致影像报告内容部分缺项，部分报告书写使用圆珠笔。
整改措施：临床医生在影像检查申请单时，应按要求详细填写相关内容，影像科书写报告时应使用钢笔或碳素笔，并应有审核人签名。
2013年六-七月临床医疗质量管理1、个别科室疾病诊断依据不充分，无鉴别诊断或鉴别过于简单，有个别科室书写“诊断已明确，无需鉴别”。
2、临床初步诊断、确定诊断签字不及时，首次病程过于简单。
3、术前讨论简单；病程记录过于简单，有的只写一句话，体现不出病程转归情况，主任查房签字不及时，病历记录中详实程度不够，尤其是上级医师查房的内涵欠缺，告知书不完善；化验单的粘贴不规范。
4、手术科室普麻醉前看病人不认真，随访不及时。
5、住院记录中辅助检查栏目空项较多，要求将门诊或外院的检查结果作以记载，并要求记载入院后24小时内应完成的检查结果和检查日期。
整改措施：1、各科室应安排好三级查房的医生（科主任一级、科室副主任为责任主治医师为一级，住院医生为一级，如分组副主任医师或主治医师直接管病人，住院医师与责任主治医师可为同一人，然后主任为一级），严格按照省病历书写规范的要求执行，上级医师查房后要及时签字。
2、质控力度，提高临床医师的责任心、病历书写的重视程度，提高医疗质量，防范医疗纠纷的发生，做到关口前移。
3、手术记录应当及时完成，由术者亲自书写，特殊情况下由第一助手书写，应有术者签名。
4、严格执行省病历书写规范的要求执行。
2013年八-九月临床医疗质量管理1、归档病历存在的问题相关责任人未到病案室及时修改，存在较多的问题有病案首页一般项目不全，主任未签名，诊断排列主次错误，三史不全，缺鉴别诊断，病程录简单，讨论简单等。
2、病区在架病历门诊病历不全或缺，三级查房上级医师签名不及时，病程录不及时。
3、个别病区医师换药未戴口罩、帽子，医疗垃圾未单放。
4、病区台帐缺的教多，尤其是今年的台帐。
5、门诊处方一般项目有一部分未填，用法模糊，个别有大处方存在。
6、门诊退费病人近期多，希望医师注意。
整改措施：1、归档病历主任要严格把关，认真修改2、加强病历质量内涵的书写，及时完成。
3、严格感染管理，防止交叉感染。
4、加强处方管理，认真书写。
2013年十--十-月临床医疗质量管理1、医护交班记录：查看住院部交班记录，每天都有护士交班记录，且较完整、规范，但医师交班记录本三区、十三区、四区、五区不全。
2、首诊负责制：现场查看8小时内普通门诊和8小时外急诊室值班医师接诊病人情况，均基本能按首诊负责制要求处置患者，但临床经验和服务技巧仍有待于进一步积累和提高。
3、病历书写及病历首页填写整洁，项目完全，病情记录按时，无涂改现象，病历不缺页。
主要不足方面：鉴别诊断过于简单，病情记录笼统，未突出重点，有的长期医嘱与临时医嘱书写混淆，三大常规报告单缺项。
检查运行中的住院病历7份，有1份病历未在入院24小时内完成。
整改措施：以上医疗质量与安全检查情况反馈，值得院、科高度重视，并要求按医疗质量管理制度与方案及时整改到位。
2013年十二月临床医疗质量管理1、本月23号将进行二甲复审工作，各科要认真准备。
2、重点准备病历检查、科室台账、核心制度的落实情况、三基考试、临床路径的病历、死亡病历、手术讨论、严格无菌操作、麻醉随访情况等。
3、做好科室总结。
人民医院医务科2013年12月。