四消化科内镜室护理质量评价标准分
消化科专科护理质量标准与细则
2
护
理 5.病区环境介绍（物品和标本摆 （ 放）
2
二 十
6.教会病人呼叫、床档、床摇等病 房设施使用方法。
2
分 ）
7.讲解探视、陪护制度。
2
8.介绍相关疾病知识及治疗方法。 2
3.未测量生命体征，每项-0.2分，未侧 体重-0.1分。
4.未相关人员，每次-0.1分。
5.未做介绍每项-0.1分，介绍但病人不 知晓-0.1分。 6.未教病人每项-0.1，病人未掌握-0.1 分。 7.未讲解探视、陪护制度-0.1分。
专 馈给病人结果。 科 5.专科特殊检查治疗前准备到位。 1 护 包括胃镜结肠镜、介入治疗等。 理 （ 6.检查治疗后健康指导到位，病情 2 六 观察到位。 十 7.及时、准确执行医嘱，包括各种 3 分 小治疗、口服药等。 ） 8.根据病情指导患者休息与活动。 2
1.休息与体位不符合专科护理常规-0.2
消化科专科护理质量评价标准
检
标
查 项
质量标准
准 分
实施细则及扣分点
目
值
1.主动热情接待病人并做自我介绍 2
1.不主动热情接待病人-0.1分，未做自 我介绍-0.1分
2.讲解并签署医患道德责任书
2
2.未讲解-0.1分，未签署入院协议书0.5分。
3.测量生命体征、侧体重
2
入 院
4.介绍主管医生、护士长等相关人 员。
育。 16.危重病有护理计划，落实到 3
位，抢救及时到位。
17.护理体现人文关怀，各种护理 3
服务礼仪符合要求。
18.各种护理记录符合要求。
3
19.各室管理规范有序、专科仪器 3 、设备管理完善，物品齐全，性能 保20持.疾完病好护。理符合专科疾病护理规 3 范、常规与要求。
消化科内镜室护理质量评价标准(100分)
（10分）
10分
现场检查
1.各种内镜运行有记录，保持完好状态，发现问题及时维修。
2.每天检查有记录并签名，保证其性能良好。
3.急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长。
4.药品放置固定，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，无过期变质、药 柜整洁定期清点数量有交接者记录
一项不符合要求 扣1分
专科 管理
（20分）
15分
现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、 注射用水、无菌纱布。
3.执行查对制度（姓名、性别、年龄、检查类型）
4.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好
率100%
护士每班交接抢救物品并有记录及签名。
物品放置科学、合理、整齐、清洁。
一项不符合要求扣1分
5分
现场检查
1•供氧装置齐全，处于完好状态，备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、 橡胶管）、一次性吸氧管。
抢救室内湿化瓶盛湿化液备用。
简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用。
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
护士 管理
（5分）
2分
查排班
1.按需求弹性排班，人员安排合理，坚守岗位。
2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。
排班不合理，无 执照上岗、脱岗
消化内镜室护理质量考核标准
4.抢救用物、器材定位放置、专人管理，按规定岗位培训，有考核
4
6.科室质量管理记录齐全，体现持续改进
5
7.排班合理，工作人员在岗在位
3
8.各类仪器操作流程健全，标示醒目
3
护理质量管理
50分
1.热情接待患者，安排内镜检查或治疗的次序，协助医师核对患者姓名
8
2.询问并检查患者术前准备情况，交代注意事项，按规定给予术前用药，做好心理护理
消化内镜室护理质量考核标准
检查日期：标准得分：得分：检查者（双签名）：
评价指标
评价要点
标准分值
扣分
扣分原因
科室管理30分
1.布局合理，各室环境整洁安静，各类仪器物品清洁无灰尘；就诊流程合理，指引清晰
8
2.工作人员着装整洁，符合内镜室要求
2
3.各项制度健全（内镜室管理制度、清洗消毒灭菌制度、登记制度、监测制度等）
3
10.当检查结束后，关闭所有仪器设备，清洁整理，物品归位
6
消毒隔离、感染管理
20分
1.按《内镜清洗消毒技术操作规范》进行清洗、消毒，清洗消毒流程上墙醒目，工作人员掌握流程，清洗用具配备齐全并每日进行消毒处理
8
2.弯盘、咬嘴、活检钳等做到一人一用
2
3.穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙或隔离衣、手套、帽子、口罩、必要时带护目镜等
2
4.清洗酶配置、消毒剂消毒时间符合规定；每天进行消毒剂监测；每月进行消毒剂、清洁镜细菌培养监测
2
5.无菌物品与非无菌物品妥善放置，每日应对各诊室空气、地面、台面进行清洁消毒处理
2
6.配备手卫生设施、卫生符合要求
2
7.医疗废物处理符合规定
内镜中心护理质量检查标准
检查者日期得分
项目
要 求
分值
备 注
扣分
制
度
计
划
培
训
20
分
1.有科室工作计划及优质护理工作制度
4
无计划扣2分，无制度扣2分
2.有护理管理制度培训计划并落实
2
无培训计划扣1分，无落实扣1分
3.有各级护士工作职责及工作流程
4
无职责扣2分，无工作流程扣2分
4.科室有优质护理培训记录（每季度一次）
4
无交流平台扣4分
4.注重护患、护医之间的沟通交流，创造良好的科室文化氛围
4
发现护患问题扣2分，护医问题
扣2分
护
士
要
求
40
分
1.着装整洁，淡妆上岗，佩戴胸卡，发型整齐。
4
少一项扣1分
2.四心（热心、爱心、细心、耐心）
4
一项做不到扣1分
3.四轻（说话、操作、关门、走路）
4
一项做到扣1分
4.四不（头发不过肩，不浓妆，不佩戴耳环、手镯、戒指，不穿高跟响底鞋）
4
无优质护理培训记录扣4分
5.有绩效考核制度，有工作量统计表及绩效考核评分表，落实工作量与绩效挂钩
6
无绩效考核制度扣3分，工作量与绩效考核挂钩未落实扣3分
护
理
人
员
管
理
15
分
1.根据工作需要，科学调配人力，满足病人需求
5
未实行弹性排班扣3分，不符合
病人要求扣2分
2.每日检查专科护理落实情况，对不足之处提出整改措施
2
发现1例未端治疗盘口1分
11.治疗、护理操作时戴口罩，且符合要求。
内镜室质量管理考核标准
内镜室质量管理考核标准内镜室质量管理考核标准（100分）本考核项目分为三个方面：科室质量管理、依法执业管理和技术操作规范管理。
下面将分别介绍每个方面的考核标准和分值扣减情况。
科室质量管理方面，要求内镜室设立质量与安全管理小组，并制定质控方案和质控计划，并按计划开展质控检查工作。
若没有医疗质量管理小组、质控方案、质控工作计划或质控计划未落实，将分别扣2分、4分、3分和1分。
依法执业管理方面，要求内镜室严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证和上岗合格证。
如果发现无执业资格从内镜工作一例，将扣1分。
此外，若没有相关设备检查操作规程和常规，每项设备将扣2分。
技术操作规范管理方面，要求内镜室建立紧急意外抢救预案和危急值报告制度及工作流程，并建立相关危急值项目与标准。
若没有抢救预案或与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，将分别扣3分和1分。
若缺少抢救设备或抢救药品，将分别扣1分。
若帐物不符或无交接检查记录，将扣1分和2分。
若未及时通报或未登记，将分别扣1分和0.5分。
除此之外，内镜室还要建立重点病例随访与反馈制度，并记录于《重点病例随访记录》本中。
同时，要定期进行检查质量评价，每月对随访情况进行自查、总结评价、分析整改。
若无重点病例随访与反馈制度，将扣1分。
最后，内镜室要求内镜报告发放及时，诊断准确。
对疑难病变，应进行内镜医师会诊讨论。
对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签名。
影像报告书写规范，主要项目填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，签全名。
实医生、进修生书写的报告必须有上级医师审核。
题发现及分析、质控评价等）扣5分；3、未及时整改问题或整改效果不明显扣5分。
1.确认患者身份的方法至少应包括姓名、性别和床号等三种。
2.应建立跌倒、坠床报告制度和相应的处理预案。
3.应执行差错事故登记及分析制度，及时登记差错并记录事故原因进行分析。
4.对于重点病例应进行专门的随访管理，否则将扣除相应的分数。
5.应建立诊断和影像报告的管理制度，对于错误的报告应及时更正。
消化科专科护理质量标准与细则
4.病人了解并能复述出院后需复诊 的症状和体征，并了解定期复查的 2 必要性。 5.出院带药的病人能说出药物使用 2 方法及注意事项。 6.根据专科疾病制定出院后护理重 点，包括疾病的预防，病情观察等 2 。 7.掌握预防疾病复发的方法。 2
8.病人学会识别各种威胁健康的因 2 素。 9.病人了解与健康相关的饮食方法 2 。 10.病人了解健康的心理与行为训 练方法。 2
消化科专科护理质量评价标准
检 查 项 目 质量标准 标 准 分 值 实施细则及扣分点
1.不主动热情接待病人-0.1分，未做自 我介绍-0.1分 2.未讲解-0.1分，未签署入院协议书0.5分。 3.未测量生命体征，每项-0.2分，未侧 体重-0.1分。 4.未相关人员，每次-0.1分。 5.未做介绍每项-0.1分，介绍但病人不 知晓-0.1分。 6.未教病人每项-0.1，病人未掌握-0.1 分。 7.未讲解探视、陪护制度-0.1分。 8.未介绍知识或方法各-0.1分，病人未 掌握-0.1分。 9.每项未评估各-0.2分。 10.未介绍-0.2分，未标识或不明显0.2。 1.出院教育未做，效果不明显各-0.2。 2.病人未掌握每项-0.1。 3.病人不知晓-0.2分，未掌握方法-0.2 。 4.病人不能复述-0.1分，不能说出必要 性-0.1分。 5.病人不能说出相关要点-0.2分。 6.出院教育未体现专科特点-0.2分，无 教育-0.5分。 7.不掌握方法-0.2分。 8.病人不知晓威胁健康的因素-0.2分。 9.病人不知晓健康相关的饮食方法-0.2 分。 10.病人健康不知晓的心理与行为训练 方法-0.2分。
3 3 3 3
19.各室管理规范有序、专科仪器 3 、设备管理完善，物品齐全，性能 保持完好。 20.疾病护理符合专科疾病护理规 3 范、常规与要求。
内镜中心 护理质量评价标准
4、护士长具备中级或以上资格
不满足扣0。5分
言行 （2分）
5、工作人员仪表规范，礼节礼貌好
不满足扣1分
6、上班时间不做与工作无关的事
不满足扣1分
着装 （1分）
7、工作人员着装符合医院及感控要求
不满足扣1分
职责 (1分）
8、坚守岗位，并知晓内镜中心工作制度和岗位职责
不满足扣1分
绩效 （2分）
无质量分析会扣2分，原因分析或整改措施不得当各扣0.5分
满意度 (3分）
57、有满意度调查，对存在问题进行整改
无调查扣3分，无整改存在问题扣1分
专科护理（20分）
内镜清洗消毒 (12分）
58、洗消工作人员知晓内镜洗消流程、酶液配置浓度要求、所使用的消毒剂名称
不知晓扣1分
59、洗消工作人员知晓内镜消毒时间
9、科室有绩效考核方案，有考核记录
无考核方案扣2分，有方案无记录扣1分
培训 (1.5分）
10、科室有培训计划，有培训及考核记录
内镜工作人员必须经过相关专业知识培训
无培训计划扣1。5分，无培训、考核记录各扣0.5分
环境管理(10分)
布局分区 （6分）
11、布局分区合理，各标识清楚
分区不合理扣1分，标识不清楚扣1分
无记录扣1分
66、有外来内镜出入登记、记录
无记录扣1分
技术操作管理
（8分）
67、诊疗结束后,技术员整理所在工作台，值班技术员补充用物，关掉电源、氧气、吸引等设备
操作台凌乱、未关电源设备扣2分
68、工作3年及以上的护士了解基本手术配合技术，在老师的带领下能完成简单手术配合
不相符扣1分
69、手术操作配合时，注意无菌原则，保护患者隐私
内镜室专科护理质量考核评价标准3个
检查人员：得分：检查日期：年月日查核项目质量标准分值检查及评分扣分原由得分1、仪表规范，切合要求（穿隔绝衣、现场查察仪表 5 不切合要求戴好口罩、帽子、手套）。
扣1-5分2、内镜检查物件搁置规范、齐整、布现场查察局合理。
访谈护士物件准备3、依据内镜检查项目，做好检查前的15 一项不切合各项准备工作，备好各项检查器材及物要求扣 2-10品。
分4、检测内镜性能能否正常，并将内镜悬挂于消毒柜内处于备用状态。
5、热忱招待患者，正确辨别患者身份发，正确查对患者姓名、性别、年纪，确认检查项目，无误后进行内镜检查。
6、向患者解说术中的配合及术后注意事项，除去患者紧张惧怕心理。
7、内镜检查需麻醉的患者了解有无麻醉药过敏史、有无高血压病、心脏病史，有无出血偏向；遵医嘱履行术前用药、现场查察麻醉喷雾等。
访谈患者及8、依据内镜检查项目布置患者于适合护士专科护理体位，经口插入的内镜取下假牙，胃镜70一项不切合检查者搁置咬口牙垫。
要求扣 2-109、肠镜检查备好液体白腊油，注意保分护病人隐私。
10、配合内镜医生的检查及治疗，正确查对病理标本瓶上姓名，活检部位及块数与病理申请单能否一致。
11、检查及治疗过程中严实察看病人的病情变化，发现异样状况实时报告处理，急救举措得力。
做好复苏室病人的病情察看。
12、检查完成后辅助患者起床；履行保护性医疗举措，做好健康教育。
13、做好仪器设施洁净与保护，实时补现场查察终末办理充物件。
检查室保持齐整，洁净，物件10 不切合要求摆放合理有序。
扣 2-10 分总分100检查人员：得分：检查日期：年月日查核项目质量标准分值检查及评分扣分原由1、各检查室洁净齐整，地面无积水湿润，垃圾实时清理。
2、有关人员能严格履行人员进出流程环境管理的有关规定，工作时期禁止家眷管理及没关人员人室观看。
3、二次候诊有序。
4、检查间环境洁净，物件摆放有序，各种仪器洁净无尘埃。
5、工作人员着装齐整，穿着切合要求，出门需换衣。
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8.母条内镜消毒有登记（内镜编号、清洗时间段、酶洗时间段、 消毒时间段、操作者）。
9.每日消毒液浓度测试。
10.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴防护用品（包括工作服、防 渗透围裙、口罩、帽子、手套等）。
一项不符合要
求扣2分
5分
抽杳护士
熟练掌握常见病抢救程序，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
护士
管理
（5分）
2分
查排班
1.按需求弹性排班，人贝安排合理，坚守冈位。
2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上冈。
排班不合理，
无执照上岗、
脱岗扣2分
3分
抽杳护士
1.护士仪表、行为符合要求。
2.热情、礼貌接待患者，无患者投诉。
3.进入诊室操作要洗手带手套，配合医生操作。
4.不打私人电话聊天。
一项不符合要 求扣1分，投 诉经查实一次
扣3分
环境
管理
（5分）
5分
现场检杳
1.室内布局合理，符合病人检查流程，诊室标志明确（胃镜检 查室、肠镜检查室、消毒室、内镜及配件存放室、会议室）各 区域标志明显。
2.病人检查秩序井然
一项不符合要
2.抢救室内湿化瓶盛湿化液备用。
3.简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备 用。
10分
现场检杳
1.吸引装置齐全，处于完好状态，备吸引装置一套（调节阀
体、瓶体接管、吸引管）。
2.每日使用后的吸引瓶，及时倾倒瓶内液体，橡胶管用后消 毒晾干。
消毒
管理
（20分）
20分
现场见擦
1.掌握正确的洗手方法（八步法）。
专科
管理
（20分）
15分
现场检杳
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中 单、注射器、注射用水、无菌纱布。
3.执行杳对制度（姓名、性别、年龄、检杳类型）
4.向病人解释检杳程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
7.吸氧管每人一套，湿化液每天更换，用毕终末消毒。
8.医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收 集、管理。
9.每日各诊室紫外线消毒 小时并有登记记录，每月 次室
内空气培养。
一项不符合要求
扣1分
2.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求。
3.各类物品放置整齐规范，标识清晰。
4.无菌、有菌物品严格区分，标记明显。
5.无菌物品在有效期内使用，按火菌日期或有效期依次放 入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有 物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、化学指示带（缝在 幵口处）。
6.无菌容器每日灭菌处理。
作用、剂量、用法熟练。
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（100分）
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全
管理
（20分）
20分
现场检杳1.危重患者送检杳、院途中有医务人员陪送。2.没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒
后方可离院。
一项不符合要求
扣1分
急救
物品
管理
（20分）
5分
求扣1分
物品
药品
管理
10分
现场检杳
1.各种内镜运行有记录，保持完好状态，发现问题及时维修。
2.每天检查有记录并签名，保证其性能良好。
3.急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长。
一项不符合要
求扣1分
（10分）
4.药品放置固定，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，无过 期变质、药柜整洁定期清点数量有交接者记录
现场检杳
1.抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器 材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效 现象，保持急救物品完好率100%
2.护士每班父接抢救物品并有记录及签名。
3.物品放置科学、合理、整齐、清洁。
一项不符合要求
扣1分
5分
现场检杳
1.供氧装置齐全，处于完好状态，备氧气装置一套（流量表、 湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管。