癫癎的外科治疗
小儿顽固性癫痫的外科治疗
小儿顽固性癫痫的外科治疗解放军总医院第一附属医院神经外科首都癫痫外科治疗中心梁树立癫痫俗称“ 羊痫疯” 、“ 羊羔疯” 。
是由于多种病因引起的慢性脑功能障碍综合征，以大脑神经细胞群反复超同步放电引起的发作性、突然性、短暂性脑功能紊乱为特征。
顽固性癫痫又名难治性癫痫、耐药性癫痫，是由于各种持续存在的病因引起的、合理使用足够剂量的一线抗癫痫药物、单药或多药联合治疗、血药浓度达到治疗范围仍难以在足够长的时间（ 2~3 年）内完全控制发作的癫痫。
外科治疗的癫痫主要是顽固性癫痫。
小儿癫痫的流行病学、病因及病理生理小儿癫痫手术适应证与时机一、手术适应证癫痫灶定位分析位于一个脑叶或以一个脑叶为主，经正规药物治疗 2 年以上，并满足以下其中之一者：无明显结构异常，服药治疗期间有明显进行性智力下降、每月发作超过 8 次、发作时常威胁到病人或他人的生命或明显影响生活及学习；结构异常，正规服药效果不佳，发作逐渐频繁，每月发作次数超过到 4 次。
二、经验分享应用手术标准二、手术时机我国传统的癫痫手术标准认为病人年龄应当超过 12 岁，但在国外许多医疗单位则主张早期处理儿童期的癫痫。
我国许多医疗单位也正进行儿童期癫痫的手术，并认为早期手术的优点在于：防止癫痫对智力的长期损害，消除癫痫对认知与精神行为的影响，避免精神损害后遗症。
癫痫儿童的精神异常发病率是成人的 2～4 倍，行为异常发病率也明显增加，尽管不少癫痫儿童成人后可以达到学习和行为正常，但相当一部分儿童出现学习困难、行为障碍；而影响认知和精神行为的主要因素是癫痫病例的发病年龄、病程和发作频率，通过手术减少发作是提高认知的关键。
儿童期病人神经可塑性强，术后恢复快。
特别是 10 岁以前对一些功能区的损伤随着大脑的发育功能也可以得到恢复，无论是前颞叶切除还是胼胝体切开均未见患者有明显的智商及行为能力降低。
小儿癫痫灶的定位癫痫活动灶的准确定位可使医生的注意力集中在切除癫痫病灶或阻断癫痫放电的扩散途径上。
顽固性癫痫外科手术治疗
１３ 手术方法 ： ． 全组患者均行气管插管 ＋ 静脉复合麻 醉， 所有患者开颅后常规行皮质脑电监测和 （ 深部 或）
电极监 测 ， 一 步明确癫 痫源 的确切 位置 、 围大小 以 进 范 及 癫 痫 波 的 可 能 传 播 途 径 。其 中 单 纯 行 前 颞 叶 海 马一 杏仁 核切 除术 ５ ５例 ， 纯额极 切 除手术 ４ 单 １例 ， 前颞 叶海 马． 仁核 和额 极 切 除 ９ 杏 ２例 ， 他 前 颞 叶 海 马一 其 杏 仁 核 切除合 并 综 合 的手 术 方 法 １２例 ， 极 切 除合 并 ２ 额
ｂ ａｏ ｆ ｔ ｌ ｅ ｉｐｉ ｓｒ ｃ ｒｃｄ ｒｓ ａ ｓｌｉ ｉ ｉｃｎ ｐｏｅ ｅｔ ｉ ｓｉ ｅｃｎｒｌ ｒｎｒｃ ｌ ｅｉ ｐｉｓ ｉ ｔｎｏ ｉ ｅ ｐｌ ｔ ｕｇ ａ ｐｏｅ ｕｅ ｎｒ ｕｔ ｎｓ ｎ ａｔｍ ｒ ｍ ｎｓ ｎ ｅ ｕ ｏ ｏ ｆ ｔ ｔ ｅ ｐ ｅｓ ｔｉ ｍｕ ｐ ｅ ｃ ｉ ｌ ｃ ｅ ｇｆ ｉ ｉ ｖ ｚ ｒ ｔ ｉ ａａ ｌ ｅ ｏ ｂ
下条件者可考虑手术 ： ①发病 时间较长 ， 且确属症状
性， 临床和脑电图（ Ｅ ） 明有癫痫放 电存在 。② 经 ＥＧ 表 长期 系统的多种抗癫痫药物治疗不能控制癫痫发作。
是 以临床症状、 电图、 脑 结构影像和功能影像相结合的 综合定位法 。① 发作 间歇期和发作期 的症状 和体征 ，
【 关键词】 顽 固 性癫痫 ； 外科手术 【 中图分类号】 Ｒ ７２１ ４ ．
ｄ ｕ，Ｓｃ ｕ ｎ ６１ ｏ １ ｉ ａ ０ ４ ，Ｃ ｉａ ｈ ｈｎ
【 文献标识码】 Ｂ
【 文章编号】 １０－ ０ （０１ １－ ７－ ０４０ １２ １）１１ １ ３ ５ ６ ０
Ｓ ｒｉａ ｔｅｔ ｎ ｒＩｔａｔｂｅｅ ｉｐｙ Ｅ Ｇ 眈 ， Ｇ ＯＪｎ ａ ，Ａ ｉ ｎ ｅ ａ．Ｃ ｅｇ ｕ３ ３Ｈ ｓｔ ｌ Ｃ ｅｇ ｕｇｃｌ ｒａｍｅ ｔｏ ｒ ｃａ ｌ ｐ ｅ ｓ．Ｆ Ｎ ｆ ｎ ｌ ｌ Ａ ｉｆ ｎ Ｇ ＯＬ— ， １ ｈｎ ｄ ６ ｏ ｉ ， ｈｎ － ， － ｉ ｍｉ ｔ ｐａ
癫痫外科手术的麻醉管理相关问题解答
癫痫外科手术的麻醉管理相关问题解答癫痫是神经系统常见病和多发病，是一组由大脑神经元异常放电所致的以短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，具有突然发生、反复发作的特点。
全世界约有5000万癫痫患者，至少有一半的患者在儿童或青少年时期发病。
流行病学资料显示，我国癫痫的人群/年发病率为50/10万～70/10万，患病率为7‰，据此估计我国有癫痫患者1000余万，每年新发癫痫患者65万～70万，其中活动性癫痫患者约为600万人。
70%的癫痫患者通过常规的一线抗癫痫药物治疗可获得满意疗效；约30%为难治性癫痫，而这一部分难治性癫痫患者可以通过各种外科手术方法进行治疗，可减少癫痫发作或完全控制癫痫发作。
癫痫手术一般采用全身麻醉，其优点是：确保患者舒适、安静；循环系统及呼吸系统监测完善，可控制颅内压；同时应用皮质EEG描记、诱发电位监测等能准确定位致痫灶和功能区，从而在切除致痫灶基础上保护患者的感觉、运动等功能。
另外，全身麻醉也适用于小儿癫痫麻醉患者。
对于颅内电极植入术、立体定向手术、迷走神经刺激术、脑深部电刺激术等创伤小、时间短的手术，可采用麻醉性监护（MAC）的局部麻醉技术。
另外，为最大限度地保护运动和语言功能，术中唤醒切除位于功能区的肿瘤或致痫灶已成为趋势。
1.癫痫外科手术特点（1）癫痫外科手术的目的和方法：通过切除致痫灶达到术后患者癫痫发作减少或停止的目的。
术中应注意最大限度地保护功能脑区不受损伤。
癫痫外科手术根据是否需要皮质脑电监测和电刺激分为皮质脑电监测十电刺激、仅需要皮质脑电监测和仅需要电刺激三种，主要手术方式包括：致痫灶切除术、前颞叶切除术、选择性海马切除术、胼胝体切开术、脑皮质切除术、大脑半球切除术、立体定向毁损术治疗癫痫、辅助性皮质热灼术、迷走神经刺激术、慢性小脑刺激术、慢性丘脑刺激术、经颅磁刺激术等。
手术并发症的发生及其产生的危害要远远低于因癫痫发作本身导致的不良后果。
（2）术中皮质脑电图监测（ECoG）和功能区定位对麻醉方式提出挑战。
多处软脑膜下横切术治疗难治性癫痫相关问题解答
多处软脑膜下横切术治疗难治性癫痫相关问题解答癫痫的外科手术方式较多，主要包括局灶性致痫灶切除术、前颞叶切除术、选择性海马-杏仁核切除术、皮质热灼术、胼胝体切开术、大脑半球切除术、立体定向毁损术、迷走神经刺激术等，但有部分患者的致痫灶位于重要功能区，若采用传统的致痫灶切除术时，会产生严重的功能丧失。
功能区顽固性癫痫的手术治疗是癫痫治疗的一个难题，尽管目前已有术中神经电生理监测、功能磁共振成像、唤醒麻醉等手段可以明确功能区的具体范围，但对位于功能区或紧邻功能区的癫痫病灶仍缺少有效、微创的外科治疗手段。
Morrell于1992年首次报道一种新的治疗癫痫的手术方法，即多处软脑膜下横切术（MST），这种手术被倡导用于可能有神经功能障碍而不适合行致痫灶切除的病例，并逐渐被全世界许多癫痫中心所采用。
多处软脑膜下横切术的理论基础来源于对大脑皮质的组织学、解剖学研究，早期由Mountcastle所做的神经生理研究认为大脑皮质的功能单位是成垂直的纤维柱，这些纤维柱功能的完整性在正常神经元从皮质向皮质下结构传递信息过程中起着重要的作用，除了这些垂直分布的纤维柱结构外，还有一些皮质神经元的横向投射联系，其放射状分布的纤维结构与软脑膜紧邻，可能在一些精细活动及调整活动中起作用，并且横向投射联系活动功能的实现依赖于纵向纤维柱结构的完整性。
Morrell等还证实存在一些横向排列的组织，它虽然体积小，但对于癫痫发作同步诱发放电的形成是十分必要的。
癫痫活动在皮质之间的扩散主要依靠这些横向联络纤维，它们不参与一些重要的神经功能活动，但若横向切断这些纤维束有可能阻止癫痫发作。
在癫痫的临床发作阶段，棘波最常见的扩散方式是呈局部性，而基于癫痫发作时神经元放电的同步现象，有理由认为切除大脑皮质中部分短的内在的沟通神经元间的纤维联系可以阻止神经元放电的同步化作用，进而切断癫痫的播散通路，保留纵向纤维联系，可以避免产生明显的神经功能损害。
（1）MST手术适应证：①难治性癫痫，致痫灶主要局限于功能区或累计多个功能区者；②非主要皮质区的致痫灶切除术后，在脑的主要功能区仍有持续性癫痫样放电者；③癫痫灶位于运动区的Rasmussen脑炎，不适合大脑半球切除者；④Landau-klef-fner综合征。
癫痫治疗方案
癫痫治疗方案癫痫治疗方案概述癫痫是一种常见的神经系统疾病，以反复发作性癫痫发作为特征。
根据癫痫发作的类型和原因，治疗方案也会有所不同。
本文将介绍一些常用的癫痫治疗方案。
药物治疗药物治疗是目前治疗癫痫的主要方法。
对于大部分患者而言，合适的抗癫痫药物可以有效地控制癫痫发作。
以下是一些常用的抗癫痫药物：1. 苯巴比妥钠（Phenobarbital）：是一种广泛使用的抗癫痫药物，适用于多种癫痫类型。
2. 苯妥英钠（Phenytoin）：用于治疗部分性癫痫发作和全身性或局灶性发作，并可以静脉给药处理癫痫持续状态。
3. 卡马西平（Carbamazepine）：适用于多种类型的癫痫，是一种效果较好的治疗药物。
4. 氟马西尼（Flumazenil）：适用于癫痫持续状态和癫痫发作治疗的急救药物。
药物治疗需要根据患者的具体情况进行个体化调整，包括选择合适的药物、剂量和治疗方案。
在治疗过程中需要监测药物浓度及副作用，以便及时调整治疗方案。
外科手术对于一部分未能通过药物治疗有效控制癫痫发作的患者，外科手术是一个可行的选择。
外科手术的目标是通过去除或切断异常的脑组织，减少或控制癫痫发作。
常见的外科手术方式包括：1. 神经影像学导航下的电极植入：通过手术将电极植入颅内，用于定位癫痫的痫灶，从而明确手术切除的范围和位置。
2. 结束性切除术：通过手术将癫痫的痫灶切除，以控制癫痫发作。
3. 癫痫灶切除术：切除已明确痫灶位置的脑组织，达到控制癫痫发作的目的。
外科手术是一个较为复杂的治疗方式，需要综合考虑患者的临床病情、术前评估结果和手术可行性等因素。
生活方式管理除了药物治疗和外科手术，患者在日常生活中的管理也是重要的一环。
以下是一些常见的生活方式管理措施：1. 规律作息：保证充足的睡眠时间，避免过度疲劳，保持规律的作息时间。
2. 注意饮食：避免食用可能引发癫痫发作的食物，如酒精、咖啡因等。
3. 减轻压力：学会应对压力，通过放松、休闲等方式减轻生活中的压力，有助于控制癫痫发作。
癫痫的术前评估及外科治疗现状和展望
Ｂ ） 颞叶癫痫患者病灶 内 Ｎ Ａ浓度 、 Ａ ／Ｃ ｏ＋ｃ ） Ａ． Ａ Ｎ Ａ（ｈ ｒ 比值 明显 降低 ， 部分单侧病灶患者会 出现 双侧 Ｎ Ａ改变 ， Ａ 是继发还是原 发仍有 争议 ； 面 发 作 性 癫 痫患 者额 叶或 丘 脑 也 出 现 Ｎ Ａ 全 Ａ／ （ ｈ ＋ｃ ） Ｃ ｏ ｒ比值降低 。总之 ， Ｓ可在生化代谢水平来反映和评 ＭＲ 价癫痫灶 ， 为术 中癫痫灶定位 、 侧提供 必要 的帮助 ， 定 已显示 出
１１４ ４ｈ Ｅ ．． ２ Ｅ Ｇ监测 ： 系统 由记 录与 回放 两 部分 组成 ， 该 为便
（ Ｅ 是 测定 神经元兴奋时产生电流所伴随的磁场变化的一种 Ｍ Ｇ） 无侵袭性测定 脑 电活动 的方 法。它 是新 近用 于 临床 的一种 技 术， 用途较广泛 ， 主要用于难 治性癫痫 的发生 源定 位 ， 即致痫灶 定位研究 。Ｍ Ｇ具 有毫 米级 的空 间分辨 率及毫 秒级 的时间分 Ｅ 辨率 ， 脑磁通过头部各层组织时不 被衰减 、 曲 ， 扭 因而在致痫灶 发放 的定位上准确 度很 高 ， Ｅ ＪＭ Ｇ高达 １ ｎ 的时间分辨率可将 ｓ ｉ
均有助于致痫病灶的定位 。
１１７ 功能影 像学检查 ： ．． 因癫痫 属于脑 功能性疾病 ， 对致痫灶
定位 困难者 实施 脑 功 能影像 学检 查 十分 必 要 ， 阳性 率 可达 其 ７ ％以上 。①单光 子发 射计算 机断层 扫描 （Ｐ Ｃ ：Ｐ Ｃ ０ Ｓ ＥＴ） ＳＥ Ｔ通过 静脉注射 ９Ｔ ． Ｍ Ａ 收集 ７ ９ ｃＨ Ｐ Ｏ， 射线 ， 观察脑组 织血流变化而 间 接反映脑代谢状况 ， 而得出脑功 能影像 。扫描 后得 到的图像 从 是三维的可 以通过各种断层来显 示脑 的血 流分布 情况 ， 显示致 痫灶 的具体位置 、 大小 与 形态 ， 手术 提供 极有 价值 的信 息。② 正电子发射计算机断层 扫描 （ ） Ｐ 是 用 １Ｆ标 记 的葡萄 Ｐ ： ８ 糖作 为示 踪剂的 ， 它直 接参与 脑代谢 ， 以直接 反映 脑代谢 情 可 况 ， ＳＥ Ｔ更为敏感 ， 较 ＰＣ 而且分辨率较高 ， 目前 已应用于临床 。
外科手术治疗难治性癫痫分析
ａｈｅ ｅ ｎ ｅ ，３ ｃｓ ｓａ ｈｅｅ ｎ ｅ ｎ ａｅ ｃ ｉｖｄ ｔ ｎ ｅ ｉ．Ｔ ｅ ｎ ｕ ｏ—ｐ ｙ ｈ ｌｇｃ ｕ ｃｉｎ ｆ１ｃ ｓ ｒ ｃ ｉｖｄ ｔ Ｅ ｇ ｌＩ ａ ｅ ｃ ｉｖ ｄｔ Ｅ ｇ ｌＩ ｄ １ ｓｓａ ｈｅｅ ｏ Ｅ ｇ ｌ ｌ ｈ ｅ ｒ ｏ ｏ Ｉａ ｃ Ｉ ｓｃ ｏｏ ｉａ ｆｎ ｔ ｓｏ ａｅｗｅｅ ｌ ｏ
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２０ ０ ７年 １ 月第 ２ Ｏ ９卷第 １ Ｏ期
ＮｎｘａＭ ｄＪ Ｏ ｔ２ ０ … ｏ ９，ｏ １ ｉｇｉ ｅ ， ｃ ０ ７ Ｖ １ Ｎ ．Ｑ ． ２
文章编号： ０ —９９２０）０ ００ —２ １ １ ５４（０７ １— ９３ ０
・临； 研 究 ・ 床
ｃ ｌｔ ａｍｅ ｔ ａ ｒ ｔ ｎ ．Ｍ ｅ ｈ ｄ Ｔ ｅｔｅ ｔ ｎ ｆ ７ ｐ ｔ ｎ ｓｗ ｔ ｅ ｒ ｃｏ ｐ ｌ ｐ ｙ ｗｅｅ ａ ａ ｙ ｅ ｅｒ ｓ ｅ ｔ ｅｙ ｂ ｅ ｃ ｍｐ ｅ ｅ ｓ ｅ ａ ｐ ｉ ｅ ｔ ｏ ｓ ｈ ｒ ａｍｅ ｔ ａ ｉ ｔ ｉ ｒｆａ ｔｒ ｅ ｉ ｓ ｒ ｌ ｚ ｄ ｒ ｔ ｐ ｃｉ ｌ ｙ ｔ ｏ ｒ ｈ ｎ ｉ ｐ ｌ ｏ３ ｅ ｈ ｙ ｅ ｎ ｏ ｖ ｈ ｖ －
ｌ 资料 与 方法
１２ 癫痫灶的定位 方法： ． 癫痫病灶 的定位是癫痫外 科治疗 的关键 ， 需花费较长时 间。我们 采取 门诊和
１１ 一般 资料 ： ． 药物难治性癫 痫 ３ ７例 ， 中男 ２ 其 ｌ 住院两个 阶段 的定 位法。第一 阶段是 门诊定位 ： ① 例， ｌ 例 ， 女 ６ 年龄 ８ ５ 岁 ， — ２ 平均 ２ ． ６７岁。病程 ： — 影像学检查， ３ 对每位癫痫 病人常规进行冠状位薄层 ２ ３年， 平均 ８６年。与颅内原发病灶有关的病 例 ２ Ｍ ． ３ Ｒ扫描 ， 双侧对比观察脑内结构情况。②脑 电图检 例 ， 例经过影像学检查未发现有任何 异常。发作 查 ， 在 门诊 行 ２ ｌ ４ 先 ４小 时 １ 脑 电 图检 查 ， 得 初步 ６导 获 频率 ： 就诊时患者癫痫发作呈持续状态者 ９例 ， Ｅ 每 ｔ 的定 位信 息 。对 确 需 手 术 治 疗 的病 人 再 行 ２ ４小 时 发作 １ 以上者 ｌ 次 ０例 ， 月 发 作 ４一ｌ 者 ｌ 。 长程视频脑 电图检查。③ 脑 电图定位 与磁共振融 每 ０次 ８例
癫痫外科治疗的术前功能定位
的影 响 ， 以较 清楚 地 记 录到 神 经磁 场 活 动 ， 现 棘 可 发
波 或 尖 波 。 不 论 是 脑 电 图 还 是 脑 磁 图记 录 到 的 棘 波
或 尖波 ， 有 一定 的分布 范 围 ， 该根 据 容 积传 导 理 都 应
论计 算 棘 波或 尖 波 的 神经 电 流 源 ， 常用 的 方 法 是 最 等价 偶极 子 的计 算 方 法 ， 磁 共 振 影 像 融合 可 以对 与 电流 源进 行 定 位 ， 现棘 波 或 尖 波 电流 源 在 脑 内的 发 位置 。缺 点是 受 计 算 模 型 和 计 算理 论 的 影 响 ， 论 理 计算 出来 的 电流 源 位 置 与 实 际 的 位 置 有 一 定 的偏
有癫 痫病 人 的 头皮 上 都 可 以记 录 到 棘 波 或 尖 波 ， 癫
等 结果 进 行手 术 定位 的倾 向。 近年 来 脑 功 能影 像 学 检 查技 术 发 展 十 分 迅 速 ， 电子 断 层 扫 描 （ Ｅ ） 正 Ｐ Ｔ 和 单光 子 断 层 扫 描 （ Ｐ Ｃ 检 查 不 断普 及 ， 床 上 出 Ｓ Ｅ Ｔ） 临 现 了另 外 一种倾 向， 根 据 脑 功 能 影 像 学 的结 果 进 仅
的 判 断 。 所 以 ， 床 上 应 该 克 服 仅 依 据 Ｃ 与 ＭＲ 临 Ｔ Ｉ
足 以引起癫 痫 发 作 的 某 些 大 脑 皮 层 异 常 活 动 区域 ， 切 除这 个 区域 后 可 以使 癫 痫发 作 消 失 。关 于癫 痫 病 灶可 以有几 个 不 同水 平 的理 解 ， 痫 病 灶 应 该 包 括 癫 癫 痫激 动 区、 发作 启 始 区、 作 症 状 区、 能 异 常 区 发 功
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中华神经科 杂志 ２０ 年 ６ ０２ 月第 ３ 卷第 ３ ５ 塑
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儿童癫癎外科
• 无最小年龄限制 • 切除性手术在儿童癫癎中所占比例大于成人
• 手术后的神经功能障碍恢复程度要好于成人
癫癎再手术
• 针对那些药物难治性癫癎外科治疗失败的病例而采取的 进一步治疗措施 • 可以是初次手术的延续，可以是其它的新手术方法，也 可以是几种手术方法的联合 • 术前评估相对更加严密、谨慎
癫癎外科手术后的综合治疗与评估
• 癫癎外科术后的抗癫癎药物治疗
• 癫癎外科术后随访和评估
• 手术效果的评估 • 神经心理的效果评估 • 生活质量的评估
癫癎外科术后的抗癫癎药物治疗
• 手术后的早期治疗：一般多参照抗癫癎药物的使用原则
• 手术后的长期治疗
– 药物使用原则要参照术前用药进行调整 – 如果预后良好，可以将术前的应用的药物种类减少 – 仅留先兆发作的病人，根据发作的频率、持续时间以及影响， 参考脑电图情况可以考虑减药 – 手术后控制癫癎的疗效很好，亦应坚持用药1～2年 – 术后如果效果不好，则应该长期服用药物治疗。或者进行再手 术评估
• 脑血管性病变—AVM、海绵状血管瘤、脑缺血后、软化 灶、脑面血管瘤病等 • 各类脑寄生虫病
可手术治疗的常见继发性致癎病变
• 先天性脑室畸形、囊肿等
• 颞叶内侧硬化
• 皮质发育不良—灰质异位、脑回发育异常、脑裂畸形、 半球巨脑症等 • 结节性硬化 • 错构瘤
癫癎外科的手术适应证
• 药物难治性癫癎 • 继发性癫癎 • 特殊的癫癎综合征
IV 级 癫癎发作改善不明显
1. 2. 3. 癫癎发作减少程度轻微 无改变 癫癎发作恶化
国内标准
• 满意：除外手术后早期的几次癫癎发作，或每年偶尔有 1、2次的发作外，癫癎发作完全消失（100%） • 显著改善：癫癎发作减少75%以上 • 良好：癫癎发作减少50%以上 • 效果差：癫癎发作减少25%--50% • 无改善
评估检查介绍
• Wada试验
• 卵圆孔电极
• 硬膜外/下电极
• 深部电极
• 皮质电极 • 皮质电刺激
评估检查注意事项
• 根据具体情况以获得满意的定位资料为标准选择相关 检查。 • 定位是多项检查的综合。 • 必须要求获得发作期的脑电变化。发作期的监测要记 录到至少3次以上与平时发作一致的自然发作。
癫癎外科术后随访和评估
• 癫癎控制情况
• 脑电图情况
• 功能缺失恢复情况 • 神经心理功能的改变情况
手术效果的评估
• Engel标准 • 国内标准
Engel标准（1）
I 级 无影响功能的癫癎发作（除外术后早期的癫癎发作）
1. 2. 3. 4. 手术后癫癎发作完全消失 手术后仅有先兆 手术后有影响功能的癫癎发作，但在手术后2年内消失 仅在停止使用抗癫癎药物后出现全身性惊厥
定位评估手段
• 临床发作症状分析 • 简单部分性发作的定位价值
• 复杂部分性发作的定位价值
• 发作症状学分类的定位价值
癫癎外科的术前综合评估
• 致癎区以及相关概念 • 定位评估手段 • 神经心理学评估
• 评估程序
神经心理学评估
• 神经心理学评估内容：包括智力、注意力、运动、感 觉、语言、记忆、视空间能力、执行功能等 • 评估检查介绍 • 评估检查注意事项
• 术中检查：包括术中皮质脑电图和皮质电刺激
癫癎外科的手术方式选择及相关问题
• 切除性手术 • 功能性手术
• 其它手术方式
• 儿童癫癎外科 • 癫癎再手术
切除性手术
• 颞叶癫癎
颞叶切除术 选择性杏仁核-海马切除术
• 新皮质类型癫癎
新皮质切除术 多脑叶切除术 大脑半球切除术
• 切除性手术的并发症
刺激区
在癫痫发作间歇期产 生棘波的脑皮质区
电生理学检查
起搏区(发 作起始区) 症状产生区
引起临床癫痫发作 开始的脑皮质区 产生初期临床 症状的脑区
电生理学检查 SPECT、fMRI
行为观察和主诉
功能缺失区
非癫痫的功能
神经系和神经心理学检查EEG、
障碍皮质区 致痫病变 直接引起癫痫发
作的脑结构性异常 致痫区 引起临床癫痫 发作的脑皮质区
癫癎外科的手术适应征
• 药物难治性癫癎
• 继发性癫癎
• 特殊的癫癎综合征 • 手术需要得到患者及其家属较好的理解和配合
药物难治性癫癎
• 药物治疗种类的观察 应用两种抗癫癎药物正规治疗失败就基本确立为难治性 • 药物治疗时间的观察 观察至少2年和至少2种适合药物的治疗后再作考虑，但 要除外特殊类型的癫癎综合征 • 癫癎发作频率的考虑 每月1次以上的发作可以考虑为难治，但要同时考虑发作 对患者造成的影响
PET、SPECT 结构性影像和组织病理
理论上概念
致癎区以及相关概念
• 临床症状产生区：是由于受癫癎样放电的刺激而能够产 生发作症状的皮质区域 • 功能缺损区：在发作间歇期表现为功能失常的皮质区域 • 可表达功能的皮质区域：该区域是负责某种功能的大脑 皮质
癫癎外科的术前综合评估
• 致癎区以及相关概念 • 定位评估手段 • 神经心理学评估 • 评估程序
癫癎的外科治疗
劳动和社会保障部 卫生部 中华医学会 中国抗癫痫协会
开展癫癎外科治疗的条件要求与建议
• 人员要求：有力的合作机制
– 神经内、外科医师 – 神经儿科医师 – 脑电图长程监 Nhomakorabea的技术人员
• 设备及技术要求
开展癫癎外科治疗的条件要求与建议
• 人员要求
• 设备及技术要求
– 基础要求：神经电生理设备的要求、神经结构影像学设备 – 较高要求：神经功能影像学的要求、癫癎加强监护病房、 脑优势半球和各功能区定位等检查 – 其他新技术的应用： MEG、MRS、fMRI、TMS
• 手术需要得到患者及其家属较好的理解和配合
特殊类型的癫癎综合征
• 外 科 可 以 治 疗 的 癫 癎 综 合 征 （ Surgically remediable epileptic syndromes，SRES）
• 特殊的癫癎综合征，如偏侧抽搐－偏瘫综合征、脑穿通畸 形、一侧弥漫性皮质发育不良、Sturge-weber综合征和 Rasmussen脑炎等
癫癎外科的手术适应证
• 药物难治性癫癎 • 继发性癫癎 • 特殊的癫癎综合征
• 手术需要得到患者及其家属较好的理解和配合
手术禁忌证
• 具有潜在的变性疾病或者代谢疾病 • 合并有突出并且严重的全身性疾病者
• 合并有严重精神障碍、严重的认知功能障碍者
• 由于身体营养状况不能耐受手术者
癫癎外科的术前综合评估
• • • • • Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
改善 无明显改善或者在某些方面有轻度的改善 无改善或者在某些局限的区域有轻微的恶化 具有全面的中等程度的恶化 具有全面的恶化
• 对于内侧型颞叶癫癎，包括蝶骨电极在内的脑电图记 录等，均能够很好的定侧定位。而对于新皮质癫癎， 头皮脑电图往往不能满足手术 要求。
癫癎外科的术前综合评估
• 致癎区以及相关概念
• 定位评估手段
• 神经心理学评估 • 评估程序
评估程序
步骤一（以非侵袭性手段定位为主） 可选择性进行的检查：MEG、fMRI、MRS、TMS、体感诱发。
癫癎外科的手术适应证
• 药物难治性癫癎
• 继发性癫癎 • 特殊的癫癎综合征 • 手术需要得到患者及其家属较好的理解和配合
可手术治疗的常见继发性致癎病变
• 外伤后癫癎—脑膜脑瘢痕、颅内异物、凹陷骨折等 • 脑肿瘤—各类胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤等
• 脑炎—脑实质内炎症、脑膜炎脑脓肿后、Rasmussen综 合征
神经心理的效果评估
体现在对记忆、语言、智力和注意力四个方面的评估 • Ⅰ级 在至少有一个方面的有明确的改善，并且没有明确的恶化 • Ⅱ级 四个方面的任何一个方面都没有明确的改善或者一方面改善，
其他方面有恶化
• Ⅲ级 一方面恶化，其他方面没有改善 • Ⅳ级 多于一个方面恶化，其他方面没有改善
生活质量的评估
致痫区定位 • 头皮录象EEG：发作间歇期EEG 及 发作期EEG，录象可对发作症状进 行分析。 • 结构影像学检查：头颅CT、MRI。 • 功能影像学检查：PET、发作期和 发作间歇期SPECT检查。
功能区定位
•MEG 、fMRI运动、感觉、语言优势 定侧。 •神经心理学评估。
• 步骤二：以侵袭性手段为主，包括颅内电极的放臵及监测，WADA实 验等，采用有创性检查
• 致癎区以及相关概念
• 定位评估手段
• 神经心理学评估 • 评估程序
致癎区以及相关概念
• 致癎区：是大脑皮质兴奋－抑制功能失常的区域，并且这 种失常的强度足以引起大多数的临床发作，手术 切除后可以获得完全的临床缓解。 • 发作起始区：临床发作起始的区域。
• 刺激区：是由于各种原因造成的大脑中兴奋抑制功能失常 的区域，这种失常的强度主要表现为发作间歇期 的放电。 • 致癎病灶： 导致癫癎形成的责任性、结构异常性病灶。
II 级 仅有稀少的影响功能的癫癎发作
1. 2. 3. 4. 最初影响功能的癫癎发作消失，目前出现影响功能较小的发作 手术后影响功能的癫癎发作减少 手术后有影响功能的癫癎发作，但癫癎发作极少超过2年 仅夜间有癫癎发作
Engel标准（2）
III 级 癫癎发作得到相当的改善
1. 2. 癫癎发作明显减少 长期的癫癎发作消失，缓解期长于随访期一半，但少于2年
5%可出现手术后神经功能缺陷，绝大多数症状是暂时的
功能性手术
• 阻断神经纤维联系的离断性手术
– 胼胝体切开术 – 多处软膜下横行纤维离断术 – 低功率电凝热灼术
• 调节大脑兴奋抑制功能的电刺激术