尹静首次病程记录
神经内科首程
2012-03-30，06:30 首次病程记录
病例特点：
1、中年女性，急性发病。
既往有腰椎间盘脱出并手术史。
2、头晕、恶心、呕吐3小时入院。
3、体检：T 36.5℃，P 75次/分，R 18次/分，BP 156/91mmHg，神志清楚，精神不振，言语流利，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，未见眼震及复视，双鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，腱反射（++），左侧肢体肌力Ⅳ级，余肢体肌力Ⅴ级，双侧巴氏征（-），克氏征（-），布氏征（-）。
双侧感觉对称、正常，双侧指鼻稳准，无不自主运动。
心肺未闻及异常。
4、辅助检查：2012-03-30 颅脑CT示：未见异常。
初步诊断：后循环缺血
腰椎间盘脱出手术后
高血压病
诊断依据：
1、中年女性，急性发病。
既往有腰椎间盘脱出并手术史。
2、头晕、恶心、呕吐3小时入院。
3、查体未见明显局灶性神经功能缺损表现。
4、颅脑CT检查未见出血。
鉴别诊断：
小脑出血：多有高血压、动脉硬化病史，动态发病，进展迅速，头痛、呕吐明显，多有不同程度的共济障碍，颅脑CT示高密度灶，可资鉴别。
诊疗计划：
1、卧床休息，监测生命体征变化。
2、抗血小板聚集、调整脂质代谢。
3、改善脑循环和脑组织代谢治疗。
4、对症及支持疗法，防治并发症。
5、完善必要的辅助检查，协助诊疗。
******。
首次病程记录书写模板
住院病历录姓名：王××住院号：710123 2007-09-08，09：00首次病程记录患者×××，女，××岁，因“何主诉”，于××××年××月××日入院。
病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。
2、1小时前在横过公路时被一长安小货车撞伤，致右踝扭伤，伤后不敢站立行走，右踝肿胀，疼痛剧烈。
3、查体：4、辅助检查：初步诊断：1、诊断Ⅰ；2、诊断Ⅱ；3、诊断Ⅲ；4、……诊断依据及鉴别诊断分析：（书写格式如下）1、诊断Ⅰ：2、诊断Ⅱ：3、诊断Ⅲ：4、……诊疗计划：（书写格式如下）1、2、3、4、……医师签名：李××/王××书写说明1、书写资格：在本院注册的执业医师（含本院医师、规培医师、研究生）和进修医师均可书首次病程记录。
实习医师（含七年制研究生实习医师）不得书写首次病程记录。
2、单击“视图”，选择“页眉和页脚”，修改页眉栏中的“姓名”和“住院号”；然后单住院病历录姓名：王××住院号：710123击“关闭”退出页眉栏的修改。
3、页脚“第几页”自动生成，书写者不必修改。
4、正文字体：宋体，字号：小四号，行距：24.8磅。
5、黑色字体部分为格式内容，红色内容部分为说明内容。
书写时删除红色内容部分的说明内容，输入正确的书写内容。
输入内容一律为黑色字体。
6、医师签名：凡未在本院注册的规培医师、研究生实习医师、试用期医务人员和来我院进修的执业助理医师书写的首次病程记录均需本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名（签名时应签在“/”的左侧）。
首次病程记录
首次病程记录Revised on November 25, 2020XXXXX精神病医院首次病程记录2000年12月19日15:00患者XXX，男，XX岁，XXXXXXXX行政村。
主因“少眠、胡言乱语、猜疑被害、生活懒散20年，加重20天”由门诊于2000年12月19日08：40收入我科。
一、病例特点：1、患者中年男性，37岁，未婚。
2、临床表现：患者20年前无明显诱因出现少眠、心烦不宁、到处乱跑、胡言乱语，有时不说话，敏感多疑，认为别人说话是议论自己、害自己，性格偏执，无自知力。
第一次在商丘精神病医院住院，诊断为“精神分裂症”，经治疗后好转（用药不详）。
20天前因间断服药上述症状加重，在外地乘车时不愿下车，被当地派出所收容并通知家属接回。
发病以来神志清晰，食欲正常，大小便正常。
3、既往史：患者有精神病史20年。
无高血压病史，无糖尿病史，无气管炎病史，无食物、药物过敏史。
个人史、家族史无特殊。
4、查体：T: C P:86次/分 R:22次/分 BP:125/80mmHg。
心脏听诊心率86次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；呼吸均匀，双肺呼吸音正常，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；腹部平软，脊柱呈生理弯曲，四肢形态正常活动自如，颅神经检查未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。
5、精神检查：意识清晰，年貌相符，仪容不整齐，精神紧张，情绪不稳，接触交谈被动，情感反应与周围不协调。
思维迟缓，答话不切题，能引出明显的被害妄想。
注意力不能长时间集中。
智能无异常远近记忆力尚可。
情感淡漠、意志行为减退，生活懒散，对周围环境存有戒心，定向力正常，自知力缺失。
（二）拟诊讨论：（1）初步诊断：精神分裂症（2）诊断依据：1、总病程标准：总病程20年，加重20天，缓解期存在。
2、症状学标准：病史中存在被害妄想、胡言乱语。
3、严重标准：生活懒散、社会功能受损，自知力缺失。
（3）鉴别诊断：1、分裂情感性及心境障碍：在急性期没有出现抑郁或躁狂发作的表现。
首次病程记录
58岁,以发作性右下肢活动受限25小时，加重伴言语笨拙4.5小时于2018-08-19 入院。
1.病例特点：
生命体征：
体温：36.5℃脉搏：72次/分呼吸：19次/分血压：130/80mmHg
临床表现：包括病史、主要症状和体征。
现病史：患者于入院前25小时无明显诱因出现右下肢活动受限，右下肢可站立，呈间断性，每次持续
约10秒钟缓解，共发作10次，4.5小时前出现言语笨拙，未缓解，伴头部昏沉感，无头晕，今为明确诊
治而就诊我院。
门诊以"言语笨拙原因待查"收入神经内科。
病程中无发热及抽搐，无饮食水呛咳，无咳嗽及咳痰，精神可，饮食可，二便正常。
既往右手前臂及腕部烧伤病史40余年，右手前臂及腕部有烧伤疤痕。
糖尿病病史10年，现口服诺和龙2.0mg每日3次。
否认冠心病、高血压病史，否认肝炎及结核病史，
（1入院。
（23mm，
（3
（1
（2
（3
压增高征象不明显时易与脑梗塞混淆，须提高警惕，ＣＴ或ＭＲＩ检查可以确诊。
入院诊断：
1、脑梗死
2、糖尿病
3.诊疗计划：
1.完善血常规、尿分析、血生化、头颅CT等相关检查；
2.营养脑细胞、改善循环、抑制血小板聚集、缓解血管痉挛、支持对症治疗。
——仅供参考。
日间病房入院及首次病程记录
日间病房入院及首次病程记录【文本内容】入院及首次病程记录患者信息：姓名：李华性别：男年龄：65岁入院日期：2022年1月1日主诉：胸闷、气短、乏力入院诊断：1. 冠心病稳定型心绞痛2. 高血压3. 高血脂4. 肺部感染入院过程：患者李华于2022年1月1日上午9点入院，由120急救车送至急诊科。
患者入院时意识清晰，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促，血压160/100mmHg，心率90次/分，体温37.5℃，呼吸频率20次/分。
首次病程记录：1. 体格检查：- 普通情况：患者意识清晰，表情痛苦，面色苍白，体位平卧，呼吸急促。
- 皮肤：皮肤湿润，无黄染、紫绀等。
- 心肺听诊：心率90次/分，心律齐，心音强度正常，无杂音。
肺部听诊双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音。
- 腹部触诊：腹软，无压痛，肝脾未触及。
2. 辅助检查：- 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞占比80%。
- 心电图：窦性心律，ST段呈下移，T波倒置。
- 胸部X线片：可见双肺纹理增多，右肺下叶可见片状阴影。
3. 治疗过程：- 赋予吸氧，鼻导管给氧，氧流量3L/min。
- 静脉注射硝酸甘油，剂量0.5mg，缓慢静脉推注。
- 静脉注射头孢呋辛，剂量1.5g，每12小时1次。
- 赋予抗心绞痛治疗，阿司匹林口服，剂量100mg，每日1次。
4. 饮食及护理：- 患者进入日间病房后，赋予半流质饮食，限制盐摄入。
- 监测患者血压、心率、呼吸频率、体温等生命体征。
- 定期更换患者体位，保持皮肤清洁，预防压疮。
5. 心理护理：- 与患者进行交流，了解其病情及治疗情况，提供必要的安慰和支持。
- 鼓励患者参预康复训练，增加自信心，促进身心康复。
6. 出院计划：- 根据患者病情发展，制定出院计划，包括继续用药、定期复查等。
- 向患者及家属进行疾病知识宣教，指导生活方式改善，如合理饮食、适度运动等。
【结束语】以上是李华入院及首次病程记录的详细内容。
首次病程记录格式范文
首次病程记首次病程记录1994.7. 12. 11J5Am患者：xxx，男性，35岁，xx省x><市人，汉族，已婚，xx市xx公司工人。
因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。
患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正常成形粪便，入院前4小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且逐渐加重，不发热，无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。
入院检查：T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。
化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。
腹部透视无异常发现。
诊断：急性阑尾炎。
诊断依据：1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。
2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。
鉴别诊断：1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。
腹部透视：脆下无游离气体。
2．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红细胞．3．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。
4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。
2．诊疗计划(1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。
(2)急诊手术治疗。
(3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。
医师签名：xxx录急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。
化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。
腹部透视无异常发现。
诊断：急性阑尾炎。
诊断依据：1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。
首次病程记录
首次病程记录
2010-8-18 8：10
患者任雪真，女性，20岁，已婚，汉族，农民，系河北省广宗县霍洪村人，主因孕足月阴道见红阵发性腹痛1小时于2010-8-18 08：10 入院
—本病例特点：
1、患者育龄女性，孕2产
2、患者平素月经规律，末次月经2009-11-21，预产期2010-08-28停经40余天出现恶心择
食等早孕反应，持续月余自然消失，孕5个月自感胎动，活跃至今，孕期进展顺利，无头痛，心慌，气短等症，于1小时前出现阴道见红阵发性腹痛入院待产。
3、查体：T36.0℃P88次/分BP120/80mmHg，发育正常营中等，心肺未闻及异常，腹隆，
肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
产科检查：宫高33cm，腹围102cm，羊水量中等有不规律宫缩，胎位LOA已消失，宫口开大1.5厘米，胎膜未破，骨盆测量：5-18-8.0cm
4、辅助检查：B超室：胎头双顶径8.9cm，宫内晚期，妊娠单活胎头位，胎盘Ⅰ级
二、诊断及诊断依据1、宫内孕38+4周第二胎LOA疤痕子宫根据末次月经，查体及辅助检查可以诊断。
三、鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。
四、诊疗计划：
1、Ⅱ级护理。
2、剖宫产，向家属交代手术并发症同意并签字积极术前准备，待术
/邓新令。
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首次病程记录
姓名：吴XX 性别:男 年龄：62岁 科别 ：呼吸科 3楼 3区 60床 病案号：30000
n 后，上述症状再次加重，咳黄色粘痰，不易咳出，查体：双肺下 部可闻及散在的湿性啰音，血常规检查提示：白细胞计数： 14×109/L，中性：80%，胸部X线片未见结核、支扩等，故可以 诊断。2.慢性阻塞性肺气肿 依据：患者慢性支气管炎病史20余 年，近2年出现活动后喘憋，伴双下肢水肿，查体：胸廓呈桶状 胸，肋间隙增宽，扣过清音，双肺呼吸音减低，心尖搏动剑突下 明显，胸部X线片可见肺气肿征，故可以诊断，待病情稳定后， 行肺功能检查予以明确。3.慢性肺源性心脏病 依据：慢性支气 管炎病史20余年，2年来出现活动后喘憋伴双下肢水肿，活动时
范 围
政
同税率。
及 策
n 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班 医师书写的第一次病程记录，内容包括：病例特 点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 需要引起大家特别注意的是：病例特点不是病史 特点。病例特点是指首次病程记录书写者对病史、 体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理 后写出的本病例特征。包括阳性发现和具有鉴别 诊断意义的阴性症状和体征等。
从价计征：应纳税 额＝应税房产原值 ×（1-扣除比例） ×1.2%/12×实际 应税月份
从租计征：应纳税 额＝租金收入 ×12%、4%
房产原值=“固定资产”科目中的房屋原价。如 未按会计制度规定记载原值，应按规定调整。
1.经营自用屋—
—从价；
原值包括与房屋不可分割的各种附属设备或一般
2.出租——从租； 不单独计价的配套设施。
国家药典规定的通用名称。如：头孢他啶、二羟丙茶碱。 n 4.诊疗计划中需要检查的项目要明确注明哪些检查。如： n 胸部CT、ECT、心脏超声等。
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首次病程记录2012-04-19 14：00患者尹静，女性，21岁，汉族，未婚，河北省沧州市人。
主因反复血小板减少9年，面部红斑3个月加重1周于2012-04-19，09：30入院。
一、病例特点：1、患者青年女性，21岁2、现病史：患者缘于2003年因月经过多出现面色苍白、乏力、头晕，磕碰后出现皮肤瘀斑，在“中国人民解放军总医院”就诊，查血象：WBC8.8×109/L，Hgb57g/L，PLT12×109/L，MCV73fl。
考虑血小板减少性紫癜合并缺铁性贫血，给予口服强的松30mg，富马酸亚铁0.6，达那唑0.6，口服2周后复查血象WBC11.2×109/L，Hgb102g/L，PLT145×109/L。
继续口服激素逐渐减量，停药一年后再次出现月经量过多，伴头晕，查血小板33×109/L ，将激素加至60mg/d，后逐渐减量至10mg，后因血小板反复波动，激素未停用，于2006年4月6日停用达那唑，改为长春新碱2mg/周，于2006年9月5日行脾切除术，术后第四天血小板由29×109/L 升至160×109/L ,2008年9月18日血小板降至34×109/L ，服用阿赛松32mg，自行减量至一片至半片服用至少一年，于2008年3月5日出现眼睑水肿，查尿蛋白（2+），2008年4月20日复查尿蛋白消失，2008年9月份始口服激素强的松15mg/d，于2008年9月9日因车祸左小腿外伤行手术治疗，后逐渐出现患肢水肿，渐进双下肢水肿，查白蛋白减低，就诊于“中国医学科学院血液病医院”，查ANA（-），抗ds-DNA（-），SSA（-），ALB18.7g/L，骨穿示：骨髓增生低下，粒红巨三系增生伴巨核细胞成熟障碍骨髓象;诊断为：1.血小板减少待查特发性血小板减少性紫癜？2.双下肢水肿待查低白蛋白血症3.脾切除术后，给予白蛋白10g×2，人丙种球蛋白20g 及口服激素治疗，经治疗病情稍好转出院，于2011年4月4日复查血小板149×109/L。
近几年一直口服激素，现口服激素甲泼尼龙片24mg/d，反复复查血小板时有波动。
近3个月来出现面部红斑，开始局限于双侧面颊部，伴瘙痒，近1周面部红斑加重，面部片状红斑，呈鲜红色，伴瘙痒，无疼痛，时有脱屑，于2012年4月12日到沧州市中心医院复查：WBC7.09×109/L，Hgb139g/L，PLT30×109/L。
尿蛋白（+1），血沉91mm/h，尿素氮1.7mmol/L，补体C4 0.04g/L，C3 0.60g/L。
现为进一步诊治来我院就医，以“系统性红斑狼疮特发性血小板减少性紫癜”收入院。
4、查体：T36.3℃P88次/分R20次/分BP100/85mmHg，神清语利，步入病室，查体合作，满月脸，面部及颈部片状红斑，呈鲜红色，伴瘙痒，突出于皮肤表面，压之不退色，牙龈无出血，无口腔溃疡，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率88次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，腹部可见长约10cm陈旧手术瘢痕，双下肢无浮肿。
5.门诊查血常规：WBC10.3×109/L，RBC2.18×1012/L,Hgb128g/L，PLT86×109/L；尿蛋白（2+），血沉69mm/h。
二、初步诊断：1.系统性红斑狼疮2.血小板减少。
2、鼻出血、月经过多3.查ANA（+），抗Sm（+）。
4.骨穿示：骨髓增生低下。
四、鉴别诊断：该患者主要表现为出血、乏力、反复血小板减少，应与血液系统疾病鉴别，然该患者除血液系统损害外，尚有面部及颈部红斑，待免疫指标回报后明确诊断。
五、诊疗计划：1.入院后完善肝肾功能，电解质，心肌酶，乙肝五项，心电图等相关化验检查。
2.给予红斑狼疮护理常规，低盐低脂优质蛋白饮食，口服激素甲泼尼龙片24mg/d、钙片、中药，羟氯喹抗狼疮，静点双黄连、脉络宁清热解毒、凉血退斑等对症治疗。
密切观察病情变化。
中药方：生地10g 丹皮10g 赤芍10g 玄参10g知母10g 黄柏10g 青蒿30g 紫草30g水牛角丝30g（先下）生石膏30g（先下）公英30g 地丁30g蝉蜕10g 地肤子15g 甘草10g 五味子20g水煎服病程记录2012-04-20 10：00今日高金杰副主任医师查房：患者入院第二天，诉面部及颈部片状红斑，呈鲜红色，伴瘙痒，全身乏力，无发热。
今晨测血压100/70mmHg。
精神可，饮食可，睡眠可，二便正常。
化验结果回报：血常规：WBC10.3×109/L，RBC2.18×1012/L,Hgb128g/L，PLT86×109/L；尿蛋白（2+），血沉69mm/h。
患者主要表现为皮肤损害，且合并血小板减少，继续目前口服中药、激素，钙片，羟氯喹抗狼疮，静点双黄连、脉络宁清热解毒、凉血退斑等对症治疗。
密切观察病情变化。
中药方：生地10g 丹皮10g 赤芍10g 玄参10g知母10g 黄柏10g 青蒿30g 紫草30g水牛角丝30g（先下）生石膏30g（先下）公英30g 地丁30g蝉蜕10g 地肤子15g 甘草10g 五味子20g水煎服2012-04-21 10:00今日秦长林主任医师查房：患者入院第三天，诉面部及颈部红斑，乏力，无发热。
一般情况可。
查体：BP110/80mmHg，神清语利，满月脸，面部及颈部弥漫性片状红斑，呈鲜红色，伴瘙痒，突出于皮肤表面，压之不退色，牙龈无出血，无口腔溃疡，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，腹部可见长约10cm陈旧手术瘢痕，双下肢无浮肿。
化验结果回报：ANA（+），抗ds-DNA(+)抗Sm（+），抗U1RNP（+），抗r-RNP（+）。
ALT39u/L AST28u/L，ALB35g/L，CRE90umol/L，BUN3.2mmol/L。
腹部B超示：肝胆肾心包、胸腔、腹腔未见明显异常。
秦主任看过病人，患者目前诊断为：1.系统性红斑狼疮2.特发性血小板减少性紫癜3.脾切除术后。
秦主任分析患者病情：患者目前存在皮肤损害，且合并血小板减少，患者既往特发性血小板减少性紫癜9年，一直服用激素治疗，近几年反复血小板减少，现肝肾功能正常，目前不存在其他脏器损害，故现已控制面部红斑为主，兼顾升高血小板，秦主任指示今日停用口服激素，改为地塞米松10mg入壶抗狼疮，余治疗不变。
观察病情变化。
定期监测血常规。
嘱患者用清水洗脸，禁用化妆品，避免磕碰。
今日高金杰副主任医师查房：患者仍有面部及颈部片状红斑，时有瘙痒，无发热。
精神、饮食可，睡眠可，二便正常。
查体同前。
复查血常规：WBC9.7×109/L，RBC2.78×1012/L，Hgb127g/L，PLT119×109/L。
今日地塞米松10mg入壶第三天，继续应用。
余治疗不变。
中药方：生地10g 丹皮10g 赤芍10g 玄参10g知母10g 黄柏10g 青蒿30g 紫草30g水牛角丝30g（先下）生石膏30g（先下）公英30g 地丁30g蝉蜕10g 地肤子15g 甘草10g 五味子20g水煎服2012-04-26 10:00今日秦长林主任医师查房：患者面部及颈部红斑较前变淡，时有瘙痒，伴脱屑，无发热。
查体同前。
患者应用地塞米松10mg第6天，秦主任指示继续应用，继续口服中药，羟氯喹，静点双黄连、脉络宁清热解毒，凉血褪斑及中药外洗等对症治疗。
今日调整中药方：生地10g 丹皮10g 赤芍10g 玄参10g知母10g 黄柏10g 青蒿30g 紫草30g水牛角丝30g（先下）生石膏30g（先下）公英30g 地丁30g蝉蜕10g 地肤子15g 甘草10g 五味子20g海桐皮30g 稀莶草30g水煎服2012-04-28 10:00今日高金杰副主任医师查房：患者面部及颈部红斑较前变淡，呈淡红色，伴脱屑，瘙痒，双手散在皮疹，有水泡，无发热。
精神可，饮食可，睡眠可，二便正常。
查体同前。
患者应用地塞米松10mg入壶7天，症状较前减轻，故今日予以减量，减为7.5mg入壶。
余治疗不变。
继续口服中药，静点双黄连、脉络宁清热解毒，凉血退斑及中药外洗等对症治疗。
观察病情变化。
今日秦长林主任医师查房：患者面部及颈部红斑较前变淡，有脱屑，轻微瘙痒，双手皮疹较前减轻，有水泡，无发热。
一般情况可。
查体大致同前。
患者今日应用地塞米松7.5mg入壶第4天，继续应用。
患者经治疗症状明显好转，继续目前口服中药、羟氯喹、钙片，静点脉络宁、双黄连清热解毒、凉血褪斑及中药外洗等对症治疗。
观察病情变化。
中药方：生地10g 丹皮10g 赤芍10g 玄参10g知母10g 黄柏10g 青蒿30g 紫草30g水牛角丝30g（先下）生石膏30g（先下）公英30g 地丁30g蝉蜕10g 地肤子15g 甘草10g 五味子20g海桐皮30g 稀莶草30g水煎服2012-05-04 10:00今日高金杰副主任医师查房：患者面部、颈部红斑较前明显变淡，呈淡红色，有脱屑，双手皮疹较前消退，无水泡，无瘙痒及疼痛。
精神、饮食可，睡眠可，二便正常。
查体同前。
复查血常规：WBC15.7×109/L，RBC2.83×1012/L，Hgb131g/L，PLT101×109/L。
患者血象偏高，今日加用抗菌素抗感染治疗，两次复查血小板均正常，且无出血倾向。
患者此次入院以皮肤损害为主，表现为面部及颈部片状红斑，经治疗症状减轻，秦主任指示地塞米松7.5mg用至7天减量，以巩固疗效。
故明日减量。
继续目前治疗。
中药方不变。
2012-05-05 10:00今日秦长林主任医师查房：患者面部、颈部红斑较前变淡，呈淡红色，有脱屑，双手皮疹消退，无水泡。
一般情况可。
查体同前。
患者应用地塞米松7.5mg入壶已7天，今日减量，改为5mg入壶。
继续静点脉络宁、双黄连清热解毒、凉血褪斑及中药外洗等对症治疗。
观察病情变化。
2012-05-08 10:00今日高金杰副主任医师查房：患者面部及颈部红斑较前明显减轻，呈淡红色，无关节疼痛，无发热。
精神可，饮食可，睡眠可，二便正常。
查体大致同前。
患者今日应用5mg入壶第4天，继续应用。
患者症状较前2012-5-11 10:00今日高金杰副主任医师查房：患者精神、饮食可，面部及颈部红斑较前明显消退，未诉特殊不适，无发热。
查体同前。
今日应用地塞米松5mg第7天，明日停用。
余治疗不变。
观察病情变化。
2012-5-13 10:00今日秦长林主任医师查房：患者面部及颈部红斑较前明显变淡，呈淡红色，一般情况可，未诉特殊不适。
查体：BP110/80mmHg，神清语利，满月脸，无口腔溃疡，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，腹部可见长约10cm陈旧手术瘢痕，双下肢无浮肿。