精华康复医学压疮的康复评定与处理
第十章 压疮的康复
第十章 压疮的康复
（二）消炎 有溃疡面的应根据创面的深浅、感染程度，采用适当的抗炎、 去腐治疗，以达到清洁创面、促进创面生长愈合的目的。引起感染 的细菌种类较多，其中以铜绿假单胞菌常见且难控制，多数细菌 对常用抗生素耐药。控制感染的主要方法是加强局部换药，伤口引 流要好；必要时可用2%硼酸溶液，3%过氧化氢溶液冲洗创面。同 时，根据全身症状和细菌培养结果，可考虑全身使用敏感抗生素控 制感染。
第十章 压疮的康复
（四）聚氨脂膜 近年来有人推荐一种带黏性的聚氨脂透明薄膜，对治疗深、浅 部坏死性溃疡有一定的作用。这种薄膜无细孔，液体不能外渗，因 而能使创面保持一定湿润，但对空气及水蒸气有一定的通透性，使 创面不经过一般的结痂过程而自然愈合。敷后平均留置4d，当渗出 液外溢或此薄膜脱落时可进行更换。该薄膜透明，易观察创面生长 情况，减少更换敷料的次数。溃疡周围的皮肤不干燥时不适宜用此 法。 （五）纯氧治疗 国外有作者报告用塑料袋罩在压疮外面，向袋内输入纯氧， 几分钟后可见到坏死组织液化，周围组织红润，达到了清创、去腐、 生肌的目的。每天1~2次，压疮可迅速愈合。
第十章 压疮的康复
（四）促进局部血液循环 对可能发生压疮的患者，要经常检查，配合局部按摩。 （五）加强全身营养 营养不良是导致压疮发生的因素之一，又可影响压疮的愈合， 摄入丰富的蛋白质，纠正负氮平衡，可以预防压疮的发生，并可以 保证患者获得的热量。维生素C、维生素A能促进胶原合成，也能 促进伤口愈合，因此尽可能在食物中补充这些维生素和矿物质，有 利于构建新组织，促进受损伤组织的愈合。
（行动能力是防止持续压迫的条件。正常人睡眠时不发生压疮是由于皮肤受 损前有疼、麻感觉，引起人自发的、无意识的变换体位。 国外研究，一组老年 人，夜间移动身体0—20次者，18％发生压疮；而移动51—100次者，无压疮发 生。）
压疮评估与报告制度
压疮评估与报告制度一、引言压疮是指由于长时间的压力或摩擦力作用于身体部位，导致皮肤和组织损伤的一种常见并发症。
为了更好地预防和管理压疮，建立一个有效的压疮评估与报告制度至关重要。
本文将详细介绍压疮评估与报告制度的标准格式，包括评估的内容和数据，以及相关的管理措施。
二、压疮评估内容1. 评估时间：记录每次评估的具体时间，包括日期和时刻。
2. 评估人员：记录进行评估的医护人员的姓名和职称。
3. 压疮风险评估：根据患者的病情和相关因素，使用标准的压疮风险评估工具进行评估，如Braden评分表或Norton评分表。
评估结果应包括总分和相应的风险等级。
4. 皮肤评估：对患者的相关身体部位进行细致的皮肤评估，包括颜色、温度、湿度、完整性等方面的观察。
对已经出现压疮的患者，还需要记录压疮的分期、大小和位置等信息。
5. 压力分布评估：使用压力分布测量仪器对患者的身体部位进行测量，以了解压力分布的情况，进一步指导预防和管理措施的制定。
三、压疮评估数据1. 压疮发生率：根据评估结果统计压疮的发生率，包括总体发生率和不同风险等级患者的发生率。
例如，统计某一时间段内压疮发生的总人数和占总人数的比例。
2. 压疮风险等级分布：根据评估结果统计不同风险等级的患者数量和占比，以了解患者的整体风险情况。
3. 压疮分期分布：对已经出现压疮的患者进行分期统计，包括不同分期的患者数量和占比。
这有助于评估压疮的严重程度和进展情况。
4. 压力分布数据：根据压力分布测量结果，统计不同身体部位的压力分布情况，以了解压力的分布情况，为预防和管理提供科学依据。
四、压疮管理措施1. 预防措施：根据压疮评估结果和风险等级，制定相应的预防措施，包括定期翻身、使用特殊床垫或床垫覆盖物、保持皮肤清洁和干燥等。
每位患者的预防措施应根据其个体情况进行个性化制定。
2. 护理措施：对已经出现压疮的患者，根据压疮的分期和位置，制定相应的护理措施，如清创、敷药、保持湿润环境等。
压疮评分标准
压疮评分标准压疮，又称褥疮或床疮，是指因持续性的压力作用于局部皮肤和组织，导致皮肤和组织受损的一种慢性伤害。
压疮的发生给患者带来了极大的痛苦，同时也增加了医疗护理的负担。
因此，对压疮进行及时评估和有效管理至关重要。
而评分标准作为评估压疮严重程度的工具，对于指导临床护理和治疗具有重要意义。
压疮评分标准根据压疮的严重程度和受损范围进行评估，一般包括形状、大小、深度、组织损伤程度等多个方面。
常用的压疮评分工具包括Bradenn评分法、Norton评分法、水平评分法等。
这些评分工具通过对患者的身体状况、活动能力、感觉知觉、潮湿程度、营养状态等方面进行评估，从而对压疮的风险进行评估和预测。
在实际操作过程中，医护人员需要根据患者的具体情况选择适合的评分工具进行评估。
在评估过程中，需要全面了解患者的病史、症状、体征等信息，结合评分工具的要求进行综合评估。
通过评分工具的使用，可以更加客观、科学地评估患者的压疮风险，及时采取预防和治疗措施，降低压疮的发生率和严重程度。
除了评估患者的压疮风险外，评分标准还可以用于监测和评估治疗效果。
在治疗过程中，医护人员可以通过对患者压疮的评分变化进行观察，了解治疗效果，并及时调整治疗方案。
这有助于提高治疗的针对性和有效性，减少治疗的盲目性和不确定性。
总的来说，压疮评分标准是临床评估和管理压疮的重要工具，可以帮助医护人员及时了解患者的压疮风险和病情变化，指导临床护理和治疗。
在实际操作中，医护人员需要熟练掌握不同评分工具的使用方法，并结合患者的具体情况进行综合评估。
通过科学、客观地评估和监测，可以有效预防和管理压疮，提高患者的生活质量，降低医疗护理的负担。
因此，医护人员应该重视压疮评分标准的应用，不断提高评估和管理的水平，为患者提供更加优质的护理服务。
压疮评估、处理
本例压疮患者的护理方法？
感谢倾听
Braden评分值的意义
15-18 分提示轻度危险， 13-14 分提示中度危险 10-12 分以下提示高度危险 9 分以下提示极度危险。
Braden评分值的意义
当Braden评分≤12分的高危患者，需要填写评估表，要求每班 评并记录皮肤变化，直至评分超过12分为止。 术后连评三天，每班一次。 当班护士应及时完成评估、记录。并在24小时内告知护士长。 ＜16岁的患者使用儿科压疮评估单。
1分 完全受限 2分 严重受限 3分 轻度受限
显著的躯体位置变动。
4分 不受限
独立完成大的经常性的体位改变。
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营养 平常的食物摄入模式
1分 非常差 从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能 摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质 饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天 2分 可能不足 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋 白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于 理想量的流质或者是管饲 3分 适当 可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。 偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大 部分的营养所需 4分 良好 每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多 的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物
• 红斑印、皮肤完整 • 局部血流受阻 • 此期如护理措施到位,病 变部位皮肤可恢复正常 • 当敷料脱落或卷边时更换。 不可强行撕下 • 透明贴 • 溃疡贴 • 渗液吸收贴 • 皮肤保护膜
3
Ⅱ期压疮：
• 未破的小水疱（直径小于5mm） 消毒后直接贴薄膜敷料 • 大水疱（直径大于5mm） 消毒-穿刺-纱布吸干-薄膜敷料 • 真皮层受损，渗液多的
康复医学康复评定
康复医学康复评定xx年xx月xx日contents •康复评定简介•康复评定方法•康复评定实践•康复评定注意事项•康复评定未来发展目录01康复评定简介康复评定是通过对患者进行全面评估，了解其身体、心理、社会和环境等方面的情况，为制定个性化的康复计划提供依据和指导的过程。
定义康复评定的目的是为了帮助患者最大程度地恢复功能，提高生活质量，重返社会。
目的定义与目的明确诊断通过对患者的全面评估，可以明确患者的功能障碍和发展程度，为制定康复计划提供依据。
监测康复效果康复评定是一个动态的过程，通过对患者的定期评估，可以监测康复治疗效果，及时调整治疗方案，提高康复效果。
提供专业建议康复评定可以为患者提供专业的医学建议和治疗方案，帮助患者更好地应对康复过程中遇到的问题和挑战。
制定康复计划康复评定可以为患者量身定制个性化的康复计划，包括康复目标、治疗手段、康复周期等方面，为患者提供全面的康复服务。
了解患者的基本情况，包括病史、体格检查、影像学检查等，为后续的康复评定提供基础数据。
初步评估对患者进行全面的功能评估，包括肌力、关节活动度、平衡能力、协调能力等方面，了解患者的功能障碍和发展程度。
功能评估根据功能评估结果，制定个性化的康复计划，包括康复目标、治疗手段、康复周期等方面，为患者提供全面的康复服务。
制定康复计划在康复治疗过程中，定期对患者进行评估，监测康复治疗效果，及时调整治疗方案，提高康复效果。
定期评估02康复评定方法通过详细询问患者病史、家族史、生活方式等，了解患者的疾病情况。
临床评定收集病史进行全面的体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及心、肺、肝、脾等器官功能检查。
体格检查根据收集到的病史和体格检查结果，对患者的疾病进行诊断和分析，确定康复治疗方案。
诊断分析感觉功能评定评估患者的感觉功能，包括疼痛、温度、触觉等，了解患者的感觉功能状况。
运动功能评定对患者进行肌力、关节活动度、平衡和协调等方面的评估，了解患者运动功能状况。
压疮伤口评估及处理指引
文件名称压疮伤口评估及处理指引序号N-QM-W-006 适用范围全院护士生效日期 2012.10.15制订人或机构护理部修订日期 2013.11.08版本号 A-2压疮伤口评估及处理指引1.概述患者发生压疮后，启用《压疮伤口评估及护理记录单》，通过有效的护理干预，可防止压疮的继续扩大，促进伤口愈合。
每次伤口换药时需对伤口进行评估。
2.压疮伤口评估2.1 2007NPUAP压疮新分期及其表现文件名称压疮伤口评估及处理指引序号N-QM-W-006 适用范围全院护士生效日期 2012.10.15制订人或机构护理部修订日期 2013.11.08版本号 A-22.2压疮的大小及深度的测量（见图1、图2）身体纵向为长，测量表面最长处；身体横向为宽，测量表面最宽处；图1用无菌长棉签垂直探至压疮最底部，探入的棉签长度即为压疮的深度，记录为长x宽x深。
若坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度，需清创后再测量。
2.3伤口潜行的测量（见图3）潜行是指皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到的袋状空穴。
、测量方法：同深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量。
记录方法：用顺时针方向记录，如3～6点间2cm潜行。
2.4伤口/压疮局部情况（适用于未破溃伤口）观察伤口/压疮局部的颜色，评估局部的温度、硬度、肿胀情况，以动态了解伤口/压疮的进展。
2.5疼痛提示可能感染、血管问题或异物，需给予适当的处理。
2.6压疮渗出液的评估2.6.1渗液量图3 图2文件名称压疮伤口评估及处理指引序号N-QM-W-006 适用范围全院护士生效日期 2012.10.15制订人或机构护理部修订日期 2013.11.08版本号 A-2无：伤口未见潮湿，内层敷料干燥。
少量：伤口组织湿润，内层敷料渗液范围小。
中量：伤口组织浸湿，内层敷料湿透，外层敷料渗液范围大。
大量：伤口组织浸渍，内外层敷料均成饱和状态，并有渗液漏出敷料外。
2.6.2渗液性质形态血清性：清亮透明，主要成分为血清含有少量细胞。
压疮的评定
可疑深部组织 局部皮肤完整，呈紫红色或黑紫色，或有血泡 损伤期
不可分期 全皮层缺损，伤口床被腐肉和焦痂
2．Shea分期 （1）损害涉及表皮包括表皮红斑或脱落； （2）损害涉及皮肤全层及其皮下脂肪交界的组织； （3）损害涉及皮下脂肪和深筋膜； （4）损害涉及肌肉或深达骨骼； （5）损害涉及关节或体腔（直肠、小肠、阴道或膀胱）
压疮的临床描述
包括部位、形状、大小、颜色、深度、边缘、基底坏死组织、分 泌物、周围皮肤情况等。其深浅大小可用皮尺或纤维素尺测量，因溃疡 形状不规则，近年又有几种测量其大小、容积的精确方法，包括醋酸酯 网栅描图、照像、Kundin六角测量器、牙科印模材料等。这些方法均需 数据分析技术或计算机辅助计算，较复杂，但能提供精确的测量，有利 于临床对比研究。对潜行或隧道式溃疡，可用超声波或注射造影剂后摄 X片来确定其范围及深度。
压疮临床评定
THANKS
形成窦道。 3．Yarkony－Kirk分期
（二）预后评定法
1．危险度评估 危险度评估量表包括制动、失禁、进食、 营养状况、意识障碍等。
2．评估对象 神经系统疾病病人、年老体弱、营养不良 者、肥胖病人、水肿病人、疼痛病人、石膏固定病人、 大、小便失禁病人、发热病人。
3．预后评定法 （1）Braden评分法：
包括活动性、运动能力、摩擦和剪切力、湿 度、感觉、营养6个因素。≤16分被认为具有一定 危险性评分，≤12分属于高危病人应采取相应措施 实施重点预防。
（2）Norton评分法： 包括身体状况、精神状况、活动性、运
动能力及二便失禁情况5个因素，评分越低危 险度越高。 评分≤14分提示易发生压疮
（三）临床评定
（二）压疮发生的原因※ 1．压力因素 垂直压力 、摩擦力 、剪切力 2．皮肤受潮湿或排泄物的刺激 3．营养状况 营养障碍是形成压疮的重要因素 4．年龄
《康复医学》第四节 压疮的康复评定与处理
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不明确分期的压疮
• 指全层组织缺失,溃疡底部有坏死组织覆盖 (黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色),或者 伤口有焦痂附着
• 此阶段只有去除足够的坏死组织或焦痂,暴 露伤口的底部,才能准确评估压疮的实际深 度、确定分期
织或瘀伤 ➢ 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤会阴皮炎或表皮剥
脱,瘀伤表明有可疑的深部组织损伤
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可疑深部组织损伤
• Ⅲ期
➢ 全层皮肤组织缺失,可见皮下脂肪暴露 ➢ 骨骼肌腱肌肉未外露,有腐肉存在 ➢ 组织缺失的深度不明确,可能包含有窦道 ➢ 此阶段压疮的深度因解剖部位不同而各异
–鼻梁、耳朵、枕骨隆突、踝部因无皮下组织,该 阶段的压疮可能是表浅溃疡
• 足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完 整但没有发红或波动感)可不必去除
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三、 压疮的治疗
• 首先应明确并去除产生压疮的原因，否则
即使给予正确的局部和全身治疗也很难达
面换药
2.补充蛋白质
2.抗感染
3.贫血的治疗
3.创口的物理治疗
4.抗生素治疗
4.手术治疗
➢ 相对而言,脂肪较多的部位,此阶段压疮可能形成 非常深的溃疡,骨骼或肌腱不可触及或无外露
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可疑深部组织损伤
• Ⅳ期
➢ 全层组织缺失,伴有骨肌腱或肌肉外露,伤口的某 些部位有腐肉或焦痂
➢ 常有窦道 ➢ 此阶段压疮的深度因解剖部位不同而各异
–鼻梁、耳朵、枕骨隆突、踝部因无皮下组织 ➢ 该阶段的压疮可能是表浅溃疡,可能扩展到肌肉和
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压疮的预防
5.转移技术 –将患者抬离床面时，须教给患者减少身体和肢 体通过床或椅面时的摩擦力和剪切力的技术