恶性黑色素瘤临床实践分享
皮肤恶性黑素瘤患者临床病理诊断的体会
皮肤恶性黑素瘤患者临床病理诊断的体会【摘要】目的探讨皮肤恶性黑素瘤患者临床病理特征与鉴别诊断。
方法将本院2002～2012年收治的23例皮肤恶性黑素瘤患者作为研究对象，对他们的临床病理特征进行回顾性分析。
结果皮肤恶性黑素瘤患者其致病细胞有着多种多样的形态，主要包括棱形细胞、上皮样细胞、透明细胞、小痣样细胞及瘤巨细胞等；致病细胞的排列也多种多样，包括梁状、巢状、束状、腺泡状及编织状或弥散分布等。
对免疫组化染色可知，瘤细胞S100蛋白、HMB45及Vimentin阳性率分别为100%、91.30%及95.65%。
结论由于皮肤恶性黑素瘤的组织结构及病理形态各种各样，因此在诊断与鉴别诊断时主要依靠的是病理组织学与免疫组织化学。
【关键词】皮肤恶性；黑素瘤；病理诊断；病理组织学；免疫组织化学皮肤恶性黑素瘤属于一种起源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤，其发病率在所有的皮肤恶性肿瘤中高居第三位，人体病死率相较其他皮肤恶性肿瘤要高，这些年呈现出一种上升趋势[1]。
由于皮肤恶性黑素瘤有着转移早、恶性度大及死亡率高等特点，因此必须加强早期诊断治疗[2]。
此外，有关研究表明[3]该病的发病和外伤、紫外线及色素痣与遗传等因素有关，早期易发生淋巴与血液转移，故而在治疗上困难大且预后差。
为了探究皮肤黑素瘤在临床上的病理特征及诊断，本院展开了相关研究，现将相关结果报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本院2002～2012年收治的23例皮肤恶性黑素瘤患者，全部符合相关诊断标准。
男14例，女9例；年龄10～79岁，平均为56.4岁；患病部位包括下肢（11例）、外阴（3例）、头面部（3例）、手指（2例）、胸壁（2例）、颈部（2例）；皮肤病灶大部分为棕褐色无痛性斑块，部分出现刺痛感；15例有外伤史（如穿刺伤、慢性摩擦刺激等）。
1.2 方法将患者手术切除肿瘤标本送与本院相关部门进行检查，均经过了10%的中性福尔马林溶液进行固定，并用石蜡包埋，行常规制片与HE染色。
皮肤恶性黑色素瘤临床病理分析
１ ２ ４
一
定 相 关 性 ，因此 是 血栓 产 生 或 分解 的生 物 学 指标 ，它 具有 稳 定
起 的脑 梗 死 ，只 要 伴 有 血 栓产 生 、纤 维 蛋 白分解 ，则 Ｄ 一二 聚体 估急 性脑 梗塞 患 者病情 程度 、预后效 果具 有 重要 的价 值 。
水 平 就会 相 应 升 高 。 血浆 Ｄ 一二 聚体 浓 度 与 凝 血 、纤 溶 系统 存 在
参 考 文 献 性 高 、敏 感 性 好 等 特 点 ，且 不 易 受 其 它 因素 影 响 ，所 以 Ｄ 一二 聚 … 王 晶 ，刘 晶晶 ，刘金凤 ，等 ． 血 浆 Ｄ一二 聚体 水平与 急性 脑梗 死 患者预后 的关系 卟 临床神 经病学杂志 ，２ ０ １ ４ ，２ ７（ ２） ： １ ２ ３ — 体 水 平 有 利 于判 断 脑 梗 塞病 情 程 度 和预 后 效 果 。本 研 究 发现 ，随
急性 脑 梗 死 Ｉ 临床 亚 型 的 关 系 Ｕ １ ． 国 际脑 血 管 病 杂 志 ， ２ ０ １ ０， １ ８（ ８） ：
缺氧 使 脑组 织受 到 影 响 ； （ ２） 颅 内压 升 高使 下丘 脑色素瘤 临床病理分 析
管春 鸾
高允 ． 浅 谈 Ｄ一二 聚 体 水 平 与 急 性 脑 梗 塞 患者 预 后 质 量 的 关 系 【 Ｉ １ ｌ
当代 医 药论 丛 。２ ０ １ ５ ．１ ３（ １ ） ： ３ ４ — ３ ６ ．
血浆脑利钠 肽和 Ｄ一二聚体水平与 重要 的作 用 。脑 梗 塞后 Ｎ Ｔ 呻ｒ ｏ Ｂ Ｎ升 高 的 因素 可 能 为 ： （ １ ） 缺 血 【 】 李启明，沙杜 鹃，李瑾，等 ．
21例皮肤恶性黑素瘤患者临床病理诊断的体会
胃扩张， 胃内有大量的潴留物 ， 胃蠕动有亢进及逆蠕动现象； 胆囊时有增
大 ， 汁透声 差 ， 囊下 方最 外层 低回声 增厚 ， 靶 环 ” ， 胆 胆 呈“ 征 中央 无回声 区 为 狭窄 的 幽 门管腔 ， 见 图如 下。 详
［】 周永 昌， １ 郭万学 超声医学［］第５ 北京： Ｍ 版 科学技术 出版社 ，０ ６ ２０ ：
２ 结 果
３ 疾病表现 先天 Ｂ 陛幽门狭窄是一种常见的新生儿消化道疾病。 ． １ 厚 由于此 病 的发病率 受地理 及种 族的影 响较大 ， 以此病 的发 病具有 明显 的 所 地区性差异。 在临床上 ， 先天陛肥厚ｌ幽门狭窄患儿多为足月儿 ， 生 且以男婴 居多， 其临房表现主要为进展性呕吐（ 严重时可有喷射状表现， 呕吐物多为 黏液 或乳 汁 、 不含 胆 汁 ）出生后 体重 不增 等 。 、 先天 性肥厚 性 幽 门狭 窄患儿
１ ． 检 查 前准 备 检 查前 ， 有 患儿均 需禁 食２ 。 ．１ ３ 所 ～３ｈ 对于 哭 闹不安 的 患 儿 ， 查 者需 在患 儿镇 静后 再为 其进 行检查 。 检 １３ 检查 方 法 探 头需置 于患 儿的上 腹部 正 中处 。 察 的顺序 依 次为 ： ． ２ 观
的症状 多 出现于 出生后 的第２ ～第８ 亦有 出生后 几小 时就 出现临 床症状 周，
者。
２１ 检查结果 在此ｌ例患儿中， Ｏ ． １ 有ｌ例患儿的超声长轴可见幽门管细长 像 。 幽 门管 长约 ２ －２ｍｍ， 门直径 １ ～２ｍｍ（ 径增 大 ）幽门壁 增 其 ０ ８ 幽 ３ ０ 直 ， 厚、 内径 狭窄 、 层厚 约４ ｍｍ； 肌 －６ 幽门 长轴切 面呈 “ 榄” ， 橄 状 实质 见低 回 声 区 ， 宽阔 ， 狭窄 ； 切面肌 层增厚 ， 膜层 水肿 ， 近端 远端 短轴 黏 回声 降低且 不
29例皮肤恶性黑色素瘤临床病理分析
29例皮肤恶性黑色素瘤临床病理分析摘要]目的：探讨皮肤恶性黑色素瘤的临床病理特征，为皮肤恶性黑色素瘤的诊断提供依据。
方法：选取29例皮肤恶性黑色素瘤患者，回顾性分析其临床病理特征，包括肿瘤厚度、入侵程度、色素沉着和组织学亚型等。
结果：患者上肢及下肢部位发病率最高，其次为头颈部；多数患者为SSM，肿瘤厚度≤1.5mm。
肿瘤细胞多呈圆形或多角形，排列成巢状或编织状较多，免疫组织化学染色均为阳性。
结论：皮肤恶性黑色素瘤临床病理多样化，应选择特异性诊断方法进行确诊。
关键词: 恶性黑色素瘤；病理；诊断自1787年John Hunter报道了首例皮肤恶性黑色素瘤患者，2009年联合国环境规划署（UNEP）评估全球每年约有20万皮肤恶性黑色素瘤患者发生，约13万例恶性黑色素瘤患者确诊[1,2]。
本文选取我院皮肤恶性黑色素瘤患者，回顾性分析其临床病理特征，现将结果报告如下：1资料与方法1.1一般资料本次选取我院2010年1月至 2013年12月期间收治的经检查确诊为皮肤恶性黑色素瘤患者29例的病历资料进行回顾性整理分析。
纳入的患者中，男性为11例，女性为18例，年龄15-67岁，平均年龄(42．3±5．6)岁。
1.2检测方法根据Breslow方法，采用目镜测微计测量肿瘤厚度，入侵程度根据Clark法检测。
免疫组织化学染色采用S100蛋白、黑色素瘤单克隆抗体(HMB45)、黑色素A(MelanA)抗体。
1.3病理分型及评级标准[1] 组织学亚型分为4类：（1）SSM：浅表扩散型黑色素瘤；（2）LMM：恶性雀斑样痣性黑素瘤；（3）ALM：肢端雀斑痣性黑色素瘤；（4）NM：结节性黑色素瘤。
评级标准：（1）I级：原位恶性黑色素瘤，厚度≤1.5mm；（2）II级：原位恶性黑色素瘤，厚度＞1.5mm且≤4.0mm；（3）III级：区域淋巴结转移或黑色素瘤厚度＜4.0mm；（4）IV级：播散性黑色素瘤。
1.4统计学方法对研究数据进行统计学分析，采用SPSS18.0软件进行处理；计量资料用（`x±s）表示，计数资料用例数（n）或百分百（%）表示，并分别采用t和X2检验。
皮肤恶性黑色素瘤5例临床病理分析
皮肤恶性黑色素瘤5例临床病理分析目的：探究皮肤恶性黑色素瘤的病理特点分析及鉴别观察。
方法：回顾性观察分析5例皮肤恶性黑色素瘤患者的病理切片，光学显微镜下观察病理组织特征并进行组织特异性分析，随后对不同恶性黑色素瘤类型进行分类，并采用免疫组化法对S-100、HMB-45、Melan-A、CK、Ki67进行分析。
结果：5例皮肤恶性黑色素瘤患者共有4种类型，其中小细胞性恶性黑色素瘤1例，表浅扩散型恶性黑色素瘤1例，结节性恶性黑色素瘤2例，肢端雀斑样恶性黑色素瘤1例。
经免疫组化检测，S-100在5例患者的恶性黑色素瘤标本中均为阳性，阳性率100%，而HMB-45、Melan-A均有4例阳性，阳性率80%。
CK在5例患者均为阴性，Ki67阳性率为5%～35%。
结论：临床上恶性黑色素瘤尚无有效的治疗方案，早期的发现有助于延长患者的存活时间，掌握典型和非典型的恶性黑色素瘤特点，有助于临床治疗和患者预后。
标签：恶性黑色素瘤；病理分析；免疫组化恶性黑色素瘤（Malignant mecanoma）是一种来源于恶性程度较高的产黑色素细胞的恶性肿瘤，近年来发病率逐年升高，占皮肤恶性肿瘤的7%～20%，占所有恶性肿瘤的1%～2%。
恶性黑色素瘤主要发病部位在皮肤，在生殖道、消化道、鼻腔等黏膜组织中较少发生[1]。
目前，黑色素瘤的病因未完全阐明，研究提示与遗传基因和环境刺激相关，如日照时间、人种及是否有家族史等因素[2]。
临床上恶性黑色素瘤的症状主要表现为出血、溃疡及瘙痒等，其中瘙痒、皮损颜色和大小变化在年轻患者中多发，而老年患者则主要表现为溃疡。
组织学类型又因年龄、性别和种族等因素的不同而有很大差异，由于该疾病的发生较隐匿，病理组织结构及细胞学形态变化多样，且有一些肿瘤并不含有色素，易引起误诊[3]。
本次将对笔者所在医院收治的5例恶性黑色素瘤的临床病理回顾性分析，结合有关文献进行讨论，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取笔者所在医院2014年4月-2015年3月经病理诊断确诊的皮肤恶性黑色素瘤患者5例，其中男3例，女例，男女比例为1.5∶1。
7例恶性黑色素瘤的临床病理分析
7例恶性黑色素瘤的临床病理分析【摘要】恶性黑色素瘤（下简称恶黑），系来自黑色素细胞的APUD性肿瘤，主要发生于皮肤，粘膜和淋巴结。
其恶性程度高，预后差，发生常隐袭，组织学结构复杂多样，当肿瘤缺乏色素时易误诊。
现将我院经病理证实的7例恶黑，就其临床和病理特点作一讨论。
【关键词】恶性黑色素瘤病理检查分型特征1 材料与方法资料来自我科（1996-2007年）11年间所诊断的7例恶黑，组织均用10%甲醛固定，石蜡切片，苏木素—伊红染色，常规病理诊断。
1.1 一般资料男性3例，女性4例，年龄自30-91岁。
发病部位：左前臂2例，右拇指1例，左小指1例，会阴2例，右腹股沟1例。
主要症状：多表现为皮下包块，蕈状，息肉状等，为突出皮肤、黏膜的结节样肿块或黑痣，临床表现，突然增大、隆起、色素加深，糜烂出血及奇痒疼痛等。
1.2 病理学检查巨检：皮肤与粘膜之恶黑呈结节、息肉状。
表面有糜烂、溃疡、出血。
呈褐色、灰褐色或蓝黑色。
镜检：肿瘤细胞形态多样，可分为（1）上皮样细胞，细胞圆或多边形，核圆、染色质粗，核仁大而嗜酸性，胞浆丰富，核分裂像易见，此型细胞似棘细胞，但无角化及细胞间桥。
肿瘤细胞常弥散分布，也可成巢甚至出现腺样结构。
当肿瘤缺乏色素时易被误诊为鳞状细胞癌或腺癌。
（2）小痣样细胞，较痣细胞略大，呈巢样结构，具有明显异型性，此类细胞亦与未分化癌、淋巴瘤混淆。
（3）梭形细胞，通常有长短两种，排列成束状、带状、漩涡状，酷似肉瘤，易与纤维、平滑肌、神经等来源的肿瘤混淆。
（4）奇异型细胞，特征为瘤细胞形态不规则，大小不一，差别悬殊。
核可为单核或多核，易被误诊为横纹肌肉瘤。
（5）空泡样细胞，此类细胞之胞浆透亮，似气球样，酷似透明细胞癌或脂肪肉瘤。
恶黑组织学，通常以上皮样细胞为主，与奇异型细胞、梭形细胞混杂构成。
瘤细胞单一者甚为少见。
间质均有不等量纤维反应，分割瘤细胞成团状，梁索状。
瘤中血窦丰富，出血坏死及腺管内癌栓易见，有明显的炎细胞反应，以淋巴细胞、浆细胞及单核为主，多数可具有协助诊断的色素，部分也可不含或仅有少量色素。
恶性黑色素瘤临床病理分析(附39例)
复下胫 、 腓联合关系后 ， 保持踝背屈 ５ 下 ， 。 在平行胫、 距关 节上 方 ２ｍ处呈 向 ｃ 前倾斜 ２ 。 ０ 。 ５ 一３ 。 １ ２２ 功能锻炼 ： 后伤肢 以短 石 膏托 固定踝 关节 ９ 。 根据皮 肤条 ．． 术 Ｏ， 件， 骨折情况及其他情 况选择 功能锻 炼的 时间和 方式 ， 一般 患者 ２ ｄ后即可 行活动 足趾锻炼 。ｄ后 即可活动关 节 ； ２周 后逐步 进行 负重功 能锻炼 。 ３ ８一ｌ
２ 随 访 结果 ．
在手术 良好复位的基础上早期 的功能锻炼可以有效地提高治疗效果 。 总之 ， 踝关节骨折是最常见 的关 节 内骨折 。 目前治疗上 多数倾 向于手 术治疗 ， 对于肱骨髁问骨折 ， 遵循关节的生理特点对踝关节骨折进 行手术 治 疗， 切开复位 内固定术是治疗的首选 ， 早期功能锻炼也是踝关节 手术 治疗取 得最佳预后 的保障 。解剖复位、 强固定 、 坚 早期锻炼和减少软组织 损伤 对改 善远期疗效 。
医学信 息
病 例 分 析
ＭＥ ＩＡ Ｆ Ｒ ＴＯ Ｄ Ｃ ＬＩ Ｏ ＭＡ Ｉ Ｎ Ｎ Ｎ．９ ０１ ００ ２１ ・４３ ５ ・ ５
全 面 的 手 术 设 计 必 须 是在 询 问患 者 病 史 ， 摄 踝 关 节 ｘ线 片 ， 分 的 了 拍 充 解骨折类型的基础上完成。我们要在术 前详细 的询问患者 病情 ， 以便 为 手 术方案的设计和内固定方法选择 提供充分 的依据。在手术 中特别 注意 内、 外 踝 解 剖 复 位 固定 。术 后 治 疗 则 强 调 踝 关 节 以 主 动 活 动 为 主 ， 动 活 动 为 被 辅 的 原 则 。 功 能 恢 复 是 治 疗 的 最 终 目的 ， 期 康 复 锻 炼 是 恢 复 肘 关 节 功 能 早 可 早 但 对 于 粉 碎 性 骨 折 ， 予 石 膏 托 固定 ２—４周 ， 抬 高 患 肢 。 对 于 功 能 训 练 的 重 要 措 施 ， 以 防 止 关 节 的 纤 维 化 和 僵 硬 ， 期 功 能 锻 炼 已普 遍 受 到 重 应 并 视 ］ 患 者 应 以 主 动 锻炼 为 主辅 助 被 动 锻 炼 ， 忌 操 之 过 急 强 力 被 动 活 动 。 。 禁 应本着 强调早期锻炼却不提倡过早负重 的原则 ， 以避免骨折重新移位。 １３ 疗效判定标准 ］参照 Ｂ ｖ ｅｌ Ｃ ａ ｅ 评定标 准 ， ． ： ａｗ ｔ和 ｈｍｌｙ 并结合Ｉ 床 本 组 资 料 显 示 术 后 疗 效 判定 ： 中优 ｌ ， ７例 ， 良率 为 ９ ． ０ ， 明 Ｊ 缶 其 ３例 良 优 ｏ９％ 表
恶性黑色素瘤诊治体会
恶性黑色素瘤诊治体会目前治疗恶性黑色素瘤最好的办法是手术切除，包括大块肿瘤切除，4～6周后区域淋巴结清扫，在足趾或者指端者应做截肢术，对放射治疗不敏感，化学药物治疗有一定效果，药物包括环磷酰胺、长春新碱等。
对较晚期或者估计切除难以达到根治者，可以进行免疫治疗或者冷冻治疗，争取局部控制后再手术治疗，有彻底根治的期望。
恶性黑色素瘤占所有癌症患者的1%～3%，是指有恶性变化的色素斑痣，但并非所有黑色素瘤一定由斑痣恶变而来，亦可自然发生，在恶性黑色素瘤病人中，约有20%的黑色素瘤无色素出现，故色素多少与恶性程度无关。
创伤、局部长期**和不恰当的治疗对斑痣（交界痣及混合痣）转变为恶性黑色素瘤有显著的关系。
恶性黑色素瘤的诊断主要依据色素变化及临床表现，色素变化主要表现为不对称，边界不规则，色彩多样化，直径大于6mm，临床表现包括痣逐渐增大，血管扩张，四周有炎症反应，表示有恶变可能。
如果出现出血、瘙痒、压痛、应引起注意，出现溃疡和皮损隆起、进展多表示已经晚期。
但有时仍存在一定困难，往往临床上诊断为恶性变的斑痣，切除后病理检查却无恶性变化。
鉴别诊断包括雀斑，这是一种黄褐色斑疹，容易发于面部及其他暴露部位，仅在基底层有色素过度沉着，但无痣细胞，不致转为恶性；另外还有色素斑，多位于腰骶部，仅为色素堆积，可有黄色、蓝灰色或者淡褐色。
目前治疗恶性黑色素瘤最好的办法是手术切除，包括大块肿瘤切除，4～6周后区域淋巴结清扫，在足趾或者指端者应做截肢术，对放射治疗不敏感，化学药物治疗有一定效果，药物包括环磷酰胺、长春新碱等。
对较晚期或者估计切除难以达到根治者，可以进行免疫治疗或者冷冻治疗，争取局部控制后再手术治疗，有彻底根治的期望。
可以采用的免疫方法，包括卡介苗、白介素、干扰素治疗。
恶性黑色素瘤在年轻患者一般表现为瘙痒、皮损的颜色变化和界限扩大，老年患者一般表现为溃疡，通常提示预后不良。
临床观察中，恶性黑色素瘤的诊断不能机械化、程序化，仅仅依靠痣的某一种表现既认为有恶变容易导致误诊，因此，对于斑痣恶变问题，要从实际出发，避免引起严重的后果。
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➢ 如何选择替莫唑胺优势人群？MGMT？
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中国医学科学院肿瘤医院 肿瘤研究所
Cancer Institute & Hospital. Chinese Academy of Medical Science
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治疗
替莫唑胺 100mg qd
D1Hale Waihona Puke 28沙利度胺 300mg qn
D1-28
28天为一周期 共20周期
治疗后锁骨上淋巴结变化
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治疗后腹膜后淋巴结变化
2016-02-04
治疗后髂血管旁淋巴结变化
2016-02-04
治疗后腹股沟淋巴结变化
2016-02-04
治疗及评价
2013-12 • 1周期 SD 2014-03 • 3周期 缩小的SD 2014-07 • 8周期 PR 2014-12 • 12周期 肿瘤缩小90%，PR 2015-08 • 20周期 PR 至今 • 停药定期复查
首诊情况
首诊情况
PET-CT
细胞病理学
治疗前颈胸腹盆CT
1、左侧锁骨上区见肿大淋巴结，约1.7×2.9cm，考虑转移； 2、腹膜后、左侧髂外组、左侧腹股沟区多发肿大淋巴结，大者3.1x4.1cm。
诊断
左足恶性黑色素瘤 cTxN3M1a 多发淋巴结转移
指南2013版
治疗
2013年11月--2015年8月，共治疗20个月。
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思考
目前大PR患者，原发病灶是否行局部处理？
➢ 手术？
本患者用药20个月，何时停药？
➢ 最佳疗效后维持治疗12个月后停药？ ➢ 在影像学没有达到CR状态下，如何选择最佳停药时机？
目前标准的替莫唑胺临床最佳用药方法？
➢ 150~200mg/m2 d1-5？
➢ 小剂量长期持续用药是否值得进一步探索？
中国医学科学院肿瘤医院 肿瘤研究所
Cancer Institute & Hospital. Chinese Academy of Medical Science
恶性黑色素瘤
临床实践分享
中国医学科学院肿瘤医院 内科 依荷芭丽·迟 吴玉锋 2016-3-20
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一般资料
首诊情况
主诉：左小趾皮肤变黑伴腹股沟肿物2月余