中国黑色素瘤诊断治疗共识
CSCO黑色素瘤诊疗指南2020
1B
高
严谨的 Meta 分析、大型随机对照临床 基本一致共识，但争议小
研究
（支持意见 60%~80%）
2A
稍低 一般质量的 Meta 分析、小型随机对照 一致共识
研究、设计良好的大型回顾性研究、病 （支持意见≥ 80%）
例 - 对照研究
2B
稍低 一般质量的 Meta 分析、小型随机对照 基本一致共识，但争议小
c. MDT 原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。 d. MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最
大限度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。
黑 色 素 瘤 诊 疗 总 则
9
2 黑色素瘤的诊断 原则
2.1 病理诊断原则
目的 获取组织技术 病理学诊断
-
因突变检测
黑 色
除非特殊标注，上述证据级别均为 2A 类证据
素
瘤
的
诊 断
【注释】
原
则
a. 送检标本处理：对于临床初步判断无远处转移的黑色素瘤患者，活检一般建议完整切除，不建
12
议穿刺活检或局部切除，部分切取活检不利于组织学诊断和厚度测量，增加了误诊和错误分期
风险。如病灶面积过大或已有远处转移需要确诊的，可行局部切取活检。标本需完整送检，手
素 瘤
间（建议每 1~2 周一次）；
诊 疗
固定场所；
总
则
固定设备（投影仪、信息系统）
8
【注释】
a. 黑色素瘤的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT） 的作用，推荐有条件的单 位将尽可能多的黑色素瘤患者的诊疗纳入 MDT 的管理。
《中国肿瘤相关贫血诊治专家共识(2023版)》解读PPT课件
通过信息化建设，实现多学科之间的 信息共享和沟通，提高诊疗效率和质 量。
优化诊疗流程，确保患者在最短时间 内得到准确的诊断和有效的治疗。
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肿瘤相关性贫血是恶性肿瘤患者常见并发症，影 响患者生活质量及预后。
制定《中国肿瘤相关贫血诊治专家共识》旨在规 范临床诊治行为，提高诊治水平。
共识的推广与应用有助于提升我国肿瘤相关性贫 血的整体诊治水平，改善患者预后。
国内外研究现状及发展趋势
国外研究现状
国际上对肿瘤相关性贫血的研 究较为深入，已形成较为完善
《中国肿瘤相关贫血诊治专家共识 （2023版）》解读
汇报人：xxx 2024-05-08
目录
• 引言 • 肿瘤相关贫血概述 • 肿瘤相关贫血治疗原则与策略 • 特殊类型肿瘤患者贫血管理建议 • 并发症预防与处理策略 • 专家共识亮点与争议问题探讨 • 临床实践应用与改进建议
01 引言
共识背景与意义
感染风险预防与处理策略
加强感染防控
在治疗过程中，应严格遵守无菌操作原则，加强手卫生和环境消 毒等措施，以降低感染风险。
监测感染指标
定期监测患者的体温、白细胞计数等感染指标，及时发现并处理 感染迹象。
合理使用抗菌药物
根据患者的具体情况和病原菌种类，合理使用抗菌药物，避免滥 用和耐药性的产生。
其他并发症管理建议
诊断依据
肿瘤相关贫血的诊断主要依据患者的病史、临床表现、实验室检查和影像学检查 等综合判断。其中，实验室检查包括血常规、骨髓穿刺、铁代谢等相关指标检测 ，影像学检查则有助于明确肿瘤的存在和转移情况。
03 肿瘤相关贫血治疗原则与 策略
治疗原则及目标设定
外阴恶性黑色素瘤
活检
目前对于外阴恶性黑色素瘤是否进行术前活检及术前活检方式尚有争议。既往不主张恶性黑 色素瘤切取活检，并认为病化不完整切除如切取活检或钻取活检会加速病情进展，并迅速出 现卫星结节和转移灶。但是另外多个研究认为切取活检或钻取活检对患者的生存情况并无影 响。2002年，BONG等对２６５例行切取活检的患者和４９６例切除活检的患者进行配对对 照分析，研巧证明切取活检和切除活检在复发率和病死率上无显著差异。尽管如此，目前多 位学者和指南共识仍主张完整切除活检，对于无法行完整病灶切除者如病化面积非常大或有 溃瘍的病变则需切取活检，但绝对禁止表面片状切取活检，后者影响肿瘤厚度的评估。 【19】
辅助治疗-免疫治疗
免疫治疗主要有干扰素、白介素－２及疫苗。A －2B干扰素是首个证实在进展期黑色素瘤中 有抗肿瘤活性的细胞因子
2015《中国黒色素瘤诊治指南》提出中国黑色素瘤患者干扰素的应用治疗的剂量推荐：可 沿用国外高剂量干扰素Ａ－２Ｂ的标准剂量（２０００万IＵ／Ｍ２D1-5 ４Ｗ，１００ ０万IＵ／Ｍ２ＴＩＷ ４８Ｗ）治疗一年。专家组认为干扰素辅助治疗可Ｗ延长无复 发生存期，但对总生存的影响尚需继续研究.
手术治疗
２０１７年ＮＣＣＮ皮肤恶性黑色素瘤指南指出安全手术范围为： 黑色素瘤原位癌 ：0.5-1ＣＭ； 肿瘤厚度≤１．０ＭＭ切除１．０ＣＭ； 肿瘤厚度1.01-２MM切除１-２ＣＭ； 肿瘤厚度２.０１-４.０ＭＭ切除２ＣＭ； 肿瘤厚度＞４MM切除２ＣＭ
淋巴结清扫
• 2015版中国黑色素瘤指南：不建议进行预防性淋巴结清扫，前哨淋巴结阳性或经影像学 和临床检查有区域淋巴结转移（但无远处转移的III期患者）在扩大切除的基础上进行区域 淋巴结清扫，要求将受累淋巴结基部完全切除，腹股沟淋巴结清扫要求淋巴结至少应在10 个以上，如临床发现股浅淋巴结转移数3个，应进一步做髂窝和闭孔区淋巴结清扫手术。 如果盆腔CT提示有盆腔淋巴结转移，或术中股管淋巴结活检病理阳性，需行髂窝和闭孔区 淋巴结清扫手术。
最新：肿瘤整合诊治指南—口腔颌面黏膜恶性黑色素瘤要点(全文)
最新：肿瘤整合诊治指南一口腔颌面黏膜恶性黑色素瘤要点（全文）第一章概述头颈黏膜恶性黑色素瘤(HNMM)是一类高度恶性的实体肿瘤，严重危害人类健康。
有关致病因素、驱动基因、临床症状和治疗方法及预后等与皮肤黑色素瘤差异较大。
随着HNMM基础与临床研究的不断深入，其诊治与预后近年也发生了明显变化，特别是头颈部各分支学科的蓬勃发展，口腔、鼻腔鼻窦、眼部等黏膜黑色素瘤各自发展出独特的诊治模式，该共识已不能满足当前临床的实际需求；学界认为头颈部黏膜包含的解剖范围较广，涉及的临床科室较多，不同学科之间黑色素瘤诊疗模式又存在差异，临床亟待更加符合个体化治疗、更加专科化的诊治共识。
第二章口腔颌面黏膜黑色素瘤流行病学OMM恶性程度较高，5年生存率仅20％左右，是我国常见的黑色素瘤亚型之一，构成比为22.6％左右。
黏膜恶性黑色素瘤主要发生在头颈部黏膜(55%)，其次为肛门直肠(24%)，生殖道(18%）以及尿道黏膜(3%)。
OMM的好发人群为中老年人，中位年龄在55岁左右，男性多见。
但目前致病因素并不明确，可能的因素包括不良义齿、吸烟、机械性创伤以及家族史等。
第一节预防要养成良好生活习惯(1)宜进食清淡口味食物。
(2)避免过千辛辣刺激性、过热的食物和饮品。
(3)少饮酒或不佽酒。
(4)戒烟，禁食棕椰。
(5)坚持每日适当的运动量，睡前、餐后刷牙和漱口。
(6)减少唇黏膜外露部分过度日照。
(7)避免唇红部使用成分不明的化妆品和含有内分泌激素的口腔清洁剂。
(8)及时正确处理残根、残冠、过锐牙尖、各类不良修复体。
口腔颌面黏膜恶性黑色素瘤第二章口腔颌面黏膜黑色素瘤流行病学(9)对口腔黏膜各类色斑，避免挤压和用锐器刮除及刺挑等处理；避免用化学药物（苯酚等）、激光烧灼或电烧灼等不当处理。
第二节筛查办法(1)充分利用现代媒体传播技术，包括电视、广播、报纸、期刊、海报、网络、微信等播放公益广告、科普视频等，普及OMM的预防和早期诊断。
(2)社区筛查：培训社区初级卫生人员对该病的认识。
黑色素瘤病人术后是否需要长期服药
黑色素瘤为恶变度极高的病疾，其大多起源于体表皮肤，也可起源于眼、鼻腔等处，初期即可发生转移，转移部位多见肺、脑，中医是与手术、放疗、化疗等并重的肿瘤治疗手段。
现在越来越多黑色素瘤患者选择在手术后服用中药，来抑制黑色素瘤病情进展，提高生存质量、延长生存期。
可服用中药的细节问题，肿瘤病人还不清晰。
那么，到底需要服药多久？黑色素瘤病人术后是否需要长期服药呢？黑色素瘤术后一定要长期服药！黑色素瘤是肿块的认知，已经成为过去式。
中、西肿瘤医学普遍共识黑色素瘤是一种全身性疾病，其产生与患者免疫力、饮食、情绪、环境等等密不可分。
黑色素瘤手术切除后，并非治疗的完结。
局部手术或许能切除肿块，而全身性病变的黑色素瘤内因却不可能因肿块的清除稳定。
故，为了实现长期生存的目标，黑色素瘤术后一定需要中医药巩固治疗，针对黑色素瘤的主要病因、病机、病理治疗，提高及巩固患者免疫机能、体质，维持机体免疫功能与肿瘤对抗平衡，预防癌情复发、转移。
可到底需要服药多久呢？要长期服用。
黑色素瘤是全身性病变，也就让癌细胞不可能被真正意义上的清除干净。
即便临床上统计黑色素瘤患者若是术后前五年，没有出现复发、转移，大部分患者可以长期生存。
但也有部分肿瘤病人，是在五年后出现复发、转移，导致病情继续进展致死。
为了有效预防肿瘤的侵袭，实现长期带瘤生存。
中医药的巩固治疗往往需要伴随黑色素瘤术后患者终身。
不过可以在五年肿瘤复发、转移高峰期后，减少药量，调整为每年春秋两季，选择一到两个月中药巩固。
服用中药的精髓是中医辩证治疗在知道服用中药的益处后，患者会对中医产生这样的误解，以为可以自行抓取一些抗癌中草药，自行煎服。
其实，服用中药抗癌并非那么简单。
中华中医药学会肿瘤学会全国委员、出身于百年袁氏中医世家的中医肿瘤医师袁希福指出：中医药确有抗癌效用。
但在用药时，每位患者的体质有别、分期不同、表现不一、并发症并不一样。
导致在治疗上，一定要对症下方，灵活加减不断变化药物，一人一方。
皮肤鳞状细胞癌诊疗专家共识(2021)【精编版】
皮肤鳞状细胞癌诊疗专家共识(2021)【精编版】皮肤鳞状细胞癌诊疗专家共识（2021）皮肤鳞状细胞癌（cSCC）是非黑素瘤皮肤癌中最常见的肿瘤之一。
近年来随着对其发病机制研究的深入以及诊断技术、Mohs显微描记手术、靶向治疗、免疫治疗的发展，皮肤鳞状细胞癌的诊疗取得了较大进展。
该共识结合国内外近期文献及诊疗指南，重点阐述皮肤鳞状细胞癌的临床表现及分型、病理活检及报告规范、风险等级评估、分级分期以及规范化治疗等，为临床医生的诊疗工作提供参考依据。
发病机制cSCC发病涉及多个基因和通路驱动基因突变。
TP53突变是皮肤癌变的早期事件，多达90%的cSCC可发生此突变，常认为由紫外线照射引起。
约80%的cSCC癌变早期可见NOTCH1或NOTCH2突变。
约19%的cSCC中存在紫外线相关的KNSTRN基因重复热点突变。
转移性cSCC中可见TP53、NOTCH-1/2/4和CDKN2A基因突变。
表皮生长因子受体基因常在cSCC中发生突变而过表达。
此外，位于6p21的HLA、3p13的FOXP1、3q28的TP63和IRF4的单核苷酸多态性与cSCC相关。
临床表现一）原位cSCC又称鲍恩病（Bowen disease），表现为红色鳞屑性斑片或斑块，多发生于曝光部位，也可发生于躯干、四肢。
二）侵袭性cSCC常表现为红色角化性斑块或结节，可有溃疡，常发生于曝光部位，肿瘤呈侵袭性生长。
三）cSCC特殊亚型1.角化棘皮瘤：可分为单发型、多发型、巨大型、甲下型、掌跖型、口内型、边缘离心型和综合征相关型（Ferguson-Smith综合征、Grzybowski综合征、Witten-Zak综合征）。
单发型角化棘皮瘤最常见，常表现为数周内快速增大的丘疹、结节，并演变成有中央角栓的火山口样破溃，数月后可缓慢消退，遗留萎缩性瘢痕。
2.疣状癌：最常见于足跖、外阴、口腔黏膜等处。
表现为疣状增生性斑块、结节、溃疡，临床生长缓慢，常引起局部破坏，但一般不发生转移，预后相对较好。
2020年黑色素瘤治疗进展盘点(全文)
2020年黑色素瘤治疗进展盘点（全文）近年来，黑色素瘤在免疫治疗和靶向治疗方面数次取得突破性进展，诊疗模式日新月异。
2020年黑色素瘤领域的热点主要集中在BRAF 突变患者靶向或免疫治疗选择以及免疫治疗进展后策略两方面。
本文对2020年黑色素瘤治疗的重要研究进行回顾和解读。
01新辅助治疗进展OpACIN-neo研究结果发现，Nivo 3+Ipi 1新辅助治疗后的pRR 高达77%，值得注意的是，pRR患者复发率仅2%（1/64），但pNR 患者复发率高达62%（13/21），提示不同病理缓解率患者其生物学行为也不同，治疗不应一概而论[1]。
因此，PRADO研究提出根据淋巴结切除的病理缓解率指导后续治疗的理念，对于pCR患者建议观察，pPR患者建议行淋巴结清扫，pNR患者建议淋巴结清扫后接受辅助治疗。
今年ASCO年会首次公布了该研究的初步结果：Nivo 3+Ipi 1新辅助治疗后的pRR为71%，pCR为50%，其中pCR患者AE发生率低于其他患者，患者生活质量明显改善；RFS数据等有望在明年公布[2]。
目前新辅助治疗后手术模式、辅助治疗时间、影像学评价和病理学评价结果不一致、新辅助治疗失败后的治疗选择都在摸索阶段，期待更多的研究数据为我们指引方向，使新辅助治疗可以更加个体化。
02辅助治疗进展目前皮肤黑色素瘤标准辅助治疗方案包括PD-1单抗和BRAFi+MEKi，并已明确写入国内外指南。
既往研究数据表明，PD-1单抗可降低35%-43%复发风险，靶向治疗为53%，两者均有RFS获益，但辅助治疗的RFS获益能否转化为OS获益、不同分期获益是否有差异、BRAF突变患者辅助优选靶向还是免疫治疗等仍没有定论[3]。
今年相关研究进一步更新了生存及分层数据，在一定程度上回答了上述问题。
1、PD-1单抗辅助3年/4年生存数据更新2020年ASCO和ESMO年会上分别更新了KN-054（3年）和CM-238（4年）研究的生存随访数据[4-6]，进一步验证了Pembro/Nivo 用于高危复发黑色素瘤辅助治疗的疗效优于安慰剂/Ipi（表1）。
黑色素瘤
卫星灶：指在原发病灶周围直径2cm,内发生的转移结节。
名词解释 Clark分级：一种评估黑色素瘤预后的方法，该方法是病理学家 Clark设计的，按照解剖层次测量黑色素瘤侵润皮肤的深度。 Clark分级按照侵润的程度分为五级： Ⅰ级：瘤细胞限于基底膜以上的表皮内。 Ⅱ级：瘤细胞突破基底膜侵犯到真皮乳头层。 Ⅲ级：瘤细胞充满真皮乳头层，并进一步向下侵犯，但未到真皮 网状层。 Ⅳ级：瘤细胞已侵犯到真皮网状层。 V级：瘤细胞已穿过真皮网状层，侵犯到 皮下脂肪层 Clark分级提供了一个恶性黑色素瘤侵润 皮肤程度的分级系统，可以评价外科 手术后患者的5年生存率。 然而今天更广泛应用的是另一个分级 系统：Breslow厚度分级。
诊治流程注意事项
1.对于临床初步判断无远处转移的黑色素瘤患者，切除活检 一般建议完整切除，不主张穿刺活检或局部切除，如病灶面 积过大或已有远处转移需要确诊的，可以行局部切除；
2.病理报告中必须包括的内容为肿瘤厚度和是否溃疡，其余 指标在有条件的单位尽量提供。
3.危险因素包括：厚度≥0.75mm，有丝分裂率1/mm2，脉管 浸润，Clark分级Ⅳ
恶性黑色素瘤
周琦
主要内容
1 2
3 4
黑色素瘤病因、临床表现来自诊治流程 分期 治疗与随访黑色素瘤（melanoma）
黑色素瘤是一种能产生黑色素的高度
恶性肿瘤，又称恶性黑色素瘤，大多见于 30岁以上成年人，发生于皮肤、粘膜和内 脏器官。黑色素瘤的预后多数较差。Ⅰ期 、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的5年生存率分别为 94％，44％，38％，4.6％。
良恶性黑色素瘤
影像学检查
1、区域淋巴结B超（颈部、
6、对于原发于腹部皮肤、下
腋窝、腹股沟、腘窝等）
2、胸部CT
黑色素瘤诊疗规范(2021年版)
黑色素瘤诊疗规范（2021年版）一、概述黑色素瘤在我国虽然是少见恶性肿瘤，但病死率高，发病率也在逐年增加。
我国黑色素瘤与欧美白种人差异较大，两者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大。
在亚洲人和其他有色人种中，原发于肢端的黑色素瘤约占50%，常见的原发部位多见于足底、足趾、手指末端及甲下等肢端部位，原发于黏膜，如直肠、肛门、外阴、眼、口鼻咽部位的黑色素瘤约占20%～30%；而对于白种人来说，原发于皮肤的黑色素瘤约占90%，原发部位常见于背部、胸腹部和下肢皮肤；原发于黏膜的黑色素瘤只占1%～5%。
二、筛查和诊断（一）高危人群的监测筛查对黑色素瘤高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，同时也是提高黑色素瘤疗效的关键。
在我国，皮肤黑色素瘤的高危人群主要包括严重的日光晒伤史，皮肤癌病史，肢端皮肤有色素痣、慢性炎症，及其不恰当的处理，如盐腌、切割、针挑、绳勒等。
黏膜黑色素瘤的高危因素尚不明确。
建议高危人群定期自查，必要时到专科医院就诊，不要自行随意处理。
（二）黑色素瘤的诊断黑色素瘤好发于皮肤，因此视诊是早期诊断的最简便手段。
原发病变、受累部位和区域淋巴结的视诊和触诊是黑色素瘤初步诊断的常用手段。
1.临床症状皮肤黑色素瘤多由痣发展而来，痣的早期恶变症状可总结为以下ABCDE法则：A 非对称（asymmetry）：色素斑的一半与另一半看起来不对称。
B 边缘不规则（border irregularity）：边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形轮廓。
C 颜色改变（color variation）：正常色素痣通常为单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色。
D 直径（diameter）：色素痣直径＞5～6mm或色素痣明显长大时要注意，黑色素瘤通常比普通痣大，对直径＞1cm的色素痣最好做活检评估。
E 隆起（elevation）：一些早期的黑色素瘤，整个瘤体会有轻微的隆起。
皮肤和肢端恶性黑色素瘤的外科治疗规范中国专家共识1.0(2020完整版)
皮肤和肢端恶性黑色素瘤的外科治疗规范中国专家共识1.0（2020完整版）黑色素瘤是临床上较为常见的恶性肿瘤之一。
尽管我国黑色素瘤的发病率较欧美国家低，但近年来呈现快速增长的趋势，加之我国人口基数大，因此我国黑色素瘤患者的数量庞大。
与国外皮肤型为主的特点不同，我国色素瘤以肢端型为主，皮肤型也并不少见。
外科手术切除仍是皮肤和肢端黑色素瘤最重要的治疗手段，也是黑色素瘤综合治疗的基石，及时、规范的早期干预对患者的预后至关重要。
但许多临床医师对黑色素瘤认识不足，或知识更新不及时，导致临床上治疗不足或过度治疗的现象经常发生。
国外针对皮肤型恶性黑色素瘤已有相应的治疗指南，但我国的黑色素瘤患者亚型不同、分期偏晚，完全参照国外的指南可能不能获得最佳的疗效。
另外，随着近年来黑色素瘤免疫治疗和靶向治疗的飞速发展，外科治疗也有了相应的变化，国内的学者也在逐渐探索如何在不影响肿瘤控制的前提下更好地保留患者的肢体及功能。
为了推动黑色素瘤的外科治疗规范，中国抗癌协会肉瘤专业委员会软组织肿瘤及恶性黑色素瘤学组组织国内专家，根据我国国情，并对国内外黑色素瘤诊疗指南和相关研究数据进行综合分析、讨论和总结，制订本专家共识。
一、皮肤和肢端黑色素瘤治疗总则外科手术治疗是迄今皮肤和肢端黑色素瘤唯一的根治手段。
皮肤和肢端黑色素瘤的外科治疗主要包括原发灶的活检、原发灶或瘤床的扩大切除、区域淋巴结的评估和清扫、局部复发和转移灶的切除及部分可切除远处转移病灶的切除等5部分内容。
皮肤和肢端黑色素瘤外科治疗的总原则如下。
1．治疗前须对患者进行详细的临床评估，包括体格检查、影像学检查、病理检查等，根据患者的临床分期，制订合理的外科及综合治疗方案。
2．外科治疗的目的在于彻底清除患者现有的肿瘤病灶，或姑息性地切除破溃感染、出血或疼痛等病灶，以期延长患者的生存时间或提高患者的生活质量。
目前，对于预防性的切除、清扫和灌注等创伤性操作，无循证医学证据支持。
3．外科治疗的另一目的是获得足够的组织标本进行病理学及分子遗传学的评估，确认患者的最终分期，并了解其基因突变状况，以作为后续辅助治疗和预后评估的依据。
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《中国黑色素瘤诊断治疗共识》恶性黑色素瘤(MM)是恶性程度较高,临床预后较差的恶性肿瘤。
在西方国家属于发病率前5位而死亡率第1位的恶性肿瘤。
在我国,由于以前MM发病率较低,未引起人们足够重视,近年来其发病率增长迅速,而临床医生对其诊断和治疗与其它恶性肿瘤相比较为生疏。
在MM的规范化诊断治疗方面,与西方国家也存在较大差距。
为宣传普及黑色素瘤知识并促进中国MM诊断治疗的规范化,2007年5月,在解放军南京八一医院秦书逵教授及北京肿瘤医院郭军教授的倡导下,CSCO黑色素瘤专家委员会正式成立,并先后在杭州、南京等地召开了专家组会议。
小组十几位专家教授以循证医学证据为基础,综合分析评价了国内外相关资料, 于2008年8月正式发布第一版《中国黑色素瘤诊断治疗共识》,并希望通过循证医学证据的不断补充,最终制定出适合中国患者的黑色素瘤诊治指南,为国内临床医生提供实用的临床实践工具。
1. 概述MM是皮肤肿瘤的一种,由位于表皮基底部的黑色素细胞恶变而成,多由痣或色素斑发展而来,一旦进入快速生长期,则预后差、死亡率高。
90%的MM发生于皮肤,最常见于背部、胸腹部和腿部,可见于足底、指趾、甲下和头皮,少数发生于外阴、消化道和眼内。
MM与鳞癌和基底细胞癌不同,后两种起源于表皮的角质细胞,预后较好。
早期MM经外科扩大切除后95%-100%可治愈。
因此,早期发现与早期诊断非常重要。
皮肤MM的早期临床表现为痣或色素斑迅速增大、隆起、破溃不愈、边缘不整或有切迹和锯齿、颜色改变、局部形成水疱、瘙痒、刺痛等。
进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大、移行转移(经由淋巴管在原发病灶与区域引流淋巴结之间形成皮下结节)和远处转移。
常见的远处转移部位包括远处皮肤、淋巴结、肺、脑、肝、骨等。
MM预后与患者性别、年龄、肿瘤部位、厚度、淋巴结转移个数及乳酸脱氢酶(LDH)等相关。
通常,女性患者预后好于男性;发生于四肢的MM预后最好,躯干其次,头颈部最差;分期较早者预后较好;LDH较低者预后较好,LDH<0.8正常值者生存期较长;有1个淋巴结转移者5年生存率为75%,有3个转移者为15%;浸润深度<1 mm者10年生存率>90%,浸润深度>4.5 mm者10年生存率为30%。
2. 流行病学与病因学MM是所有恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤,年增长率约3%-5%。
MM平均发病年龄为45岁,50岁以后发病率随年龄增长而升高。
白种人发病率高于其他肤色人种。
英国近5年来MM男性发病率增加了28%,女性增加了12%。
美国2007年估计MM新发病例59940人,死亡约8110人。
澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM高发地区,发病率分别为40例/10万和30例/10万。
中国和日本等亚洲国家发病率较低,但增长迅猛。
北京市八城区统计资料显示,2000年MM发病率为0.2例/10万,2004年已达1例/10万。
MM的病因学在白种人中研究较多,主要认为其与日照相关。
日光中的紫外线灼伤皮肤诱导DNA突变。
紫外线中的UV A和UVB均可诱导MM的发生,但UVB在破坏黑色素细胞的某种基因并诱导MM发病中起主要作用。
研究已证实,位于9号染色体短臂的p16或CDKN2A的基因突变是造成黑色素瘤高遗传易感性的主要原因。
亚洲和非洲地区的MM患者原发病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接触紫外线极少的地方,其病因尚不明确。
不恰当的处理有可能诱导黑色素瘤的迅速生长,如刀割、绳勒、盐腌、激光和冷冻等。
内分泌、化学、物理因素对MM的发生是否有影响尚不清楚。
3. 病理类型MM常见病理类型有浅表扩散型、结节型、恶性雀斑样和肢端雀斑样;少见类型有促纤维增生性、起源于蓝痣的、起源于巨大先天性痣的、儿童黑色素瘤、痣样黑色素瘤和持续性黑色素瘤等;临床变异型有无色素性黑色素瘤、黏膜黑色素瘤、甲下黑色素瘤、溃疡形成型和疣状表型等。
浅表扩散型白人中最常见类型,约占常见病理类型的70%,主要发生于普通皮肤,以水平生长期为特点,表现为大的肿瘤性色素细胞在鳞状上皮之间呈铅弹样或派杰样播散。
肿瘤呈侧向性生长,发生于垂直浸润期之前,预后相对较好。
见于年轻患者间歇性接受日光照射部位的皮肤,好发于背部和女性下肢,通常由痣或皮肤的色素斑发展而来,一般外观不规则,颜色各异,可呈棕黑色、粉色、白色、灰色甚至脱色素,边缘可伴瘙痒,直径多>0.5 cm。
结节型约占15%。
定义为处于垂直生长期的侵袭性最强的MM亚型,常表现为快速生长的色素性结节(偶尔为无色素性结节),呈半球形,可出血或溃疡,有的似血性水疱,诊断时一般皮肤浸润较深。
常位于间歇性日光照射的部位,多来源于痣,也可呈跳跃式生长,原发病灶处无可疑的色素痣或损伤。
可发生于任何部位及任何年龄,但>60岁的老年人和男性更多见。
恶性雀斑样约占10%。
定义为非典型性黑色素瘤细胞沿真皮表皮交界处呈线状或巢状增生,下延至毛囊壁和汗腺导管,并伴有严重的日光性损伤,同时有真皮内非典型性黑色素细胞浸润。
通常发生于中老年患者面部等常暴露于日光下的部位,预后相对较好。
该类型并非由痣发展而来,往往在暴晒后多年发病。
早期表现为深色不规则的皮肤斑点,可被误认为老年斑或灼伤斑。
肢端雀斑样白种人发病率低,约占5%,与紫外线关系不大。
定义为位于手掌、足底或甲下等无毛发被覆部位的皮肤黑色素瘤,常发现较晚,是有色人种最常见的MM类型。
黄色人种和黑色人种以该类型最为多见,近期报告显示,亚洲人中该亚型占58%,黑色人种中该亚型占60%~70%。
好发于手掌、足跟、指趾、甲床和黏膜(鼻咽、口腔和女性生殖道等),因发病部位特殊且隐匿而易被忽视。
浅表扩散型结节型恶性雀斑样肢端雀斑样病理报告模式(病理学报告应包括以下内容):(1) 通用的病理学诊断要素:肿瘤部位、大小(最大径)、组织学类型(2) 形态学预后指标:表皮黑色素瘤报告肿瘤浸润深度(Clark浸润水平)、肿瘤厚度(Breslow厚度)是否有溃疡形成肿瘤细胞的核分裂象肿瘤浸润淋巴细胞(+为少量,+++为大量)淋巴管血管浸润镜下卫星灶切缘是否有肿瘤累及(3) 免疫表型:根据实际情况选择标志物进行检测,并报告检测结果4 临床病理分期参照美国癌症联合委员会(AJCC) 2002年恶性黑色素瘤(MM)分期标准ⅠA期pT1aN0M0ⅠB期pT1bN0M0pT2aN0M0ⅡA期pT2bN0M0pT3aN0M0ⅡB期pT3bN0M0pT4aN0M0ⅡC期pT4bN0M0Ⅲ期任何TN1-3M0Ⅳ期任何T任何NM1ⅠA期T1aN0M0ⅠB期T1bN0M0T2aN0M0ⅡA期T2bN0M0T3aN0M0ⅡB期T3bN0M0T4aN0M0ⅡC期T4bN0M0ⅢA期T1-4aN1aM0T1-4aN2aM0ⅢB期T1-4bN1aM0T1-4bN2aM0T1-4aN1bM0T1--4aN2bM0T1-4a/bN2cM0ⅢC期T1-~4bN1bM0T1-4bN2bM0任何TN3M0Ⅳ期任何T任何N M15 治疗流程和原则\(一)明确诊断及分期(完整切除病灶)①当发现痣或色素斑有恶变倾向时,应立即完整切除并将可疑病灶送病理检查(切缘一般为1~3 mm);②病理报告须包括以下信息:亚型、浸润深度、最大厚度、溃疡情况、部位、有无脉管侵犯、分化程度、有无淋巴细胞浸润及免疫组化结果等;根据病理报告决定扩大切除范围并评估预后;③确诊MM后行全面体检,进行局部、区域及易转移远隔部位的影像学检查,确定肿瘤分期。
体检时要特别注意皮肤和淋巴结。
应检查包括肺、肝、骨、脑及远处皮肤淋巴结等易转移部位,原发灶在下肢者应注意检查盆、腹腔淋巴结。
(二)前哨淋巴结活检(SLNB)提倡行SLNB,或由浅表淋巴结B超检测结果(需有经验的超声科医师判断淋巴结有无转移)来替代SLNB。
SLNB一般在扩大切除术前实施,可在原发病灶周围注射放射性物质或美蓝等定位前哨淋巴结。
NCCN指南建议,Ⅰ期和Ⅱ期患者可考虑行SLNB。
多项临床试验评价了SLNB的意义,其中规模最大的为MSLT研究。
该研究共纳入1347例患者(可评价1327例)。
原发灶切除后将患者随机分组,一组行SLNB,若活检阳性则行区域淋巴结清扫;另一组原发灶切除后观察。
结果显示,SLNB较安全,并未增加相关死亡率。
与观察组相比,SLNB组的5年无病生存(DFS)率显著升高(78.3% 对73.1%,P=0.009),但5年总生存(OS)率无差异;SLNB组中活检阳性者的MM 特异性死亡率显著高于阴性者(26.2%对9.7%,P<0.001);活检阳性者中立即行淋巴结清扫者5年生存率显著高于延时清扫者(72.3%对52.4% ,P=0.004)。
(三)原发肿瘤的扩大切除术根据病理报告中的肿瘤最大厚度决定扩大切除范围。
根据NCCN指南和循证医学证据,病灶最大厚度≤1.0 mm时,扩大切除范围应为切缘1 cm;厚度在1.01~2.00 mm时,切缘应为2 cm;厚度在>2 mm时,切缘应>2 cm。
当厚度>4 mm时,许多学者认为切缘应至少3 cm,但就这一点尚未达成共识。
(四)区域淋巴结清扫SLNB或浅表淋巴结B超证实有淋巴结转移的患者应行区域淋巴结清扫。
腹股沟、腋窝和颈部淋巴结清扫个数应分别不少于10、15、15个。
若腹股沟区转移淋巴结≥3个,应选择性行髂骨和闭孔肌淋巴结清扫;若盆腔CT示腹股沟深淋巴结(Cloquet淋巴结)阳性也应行髂骨和闭孔肌淋巴结清扫。
(五)根据分期决定下一步治疗1. 手术可达无瘤状态者(包括Ⅳ期患者),应行手术清除所有病灶,根据术后患者的危险度决定辅助治疗(详见后叙)。
2. 若手术不能达到无瘤状态,则不宜行手术,而应给予全身治疗。
推荐的一、二线治疗方案包括临床试验,达卡巴嗪(DTIC),替莫唑胺(TMZ),大剂量白介素2(IL-2),DTIC或TMZ为主的联合化疗或生物化疗[包括顺铂+长春碱±IL-2,α干扰素(IFNα)],紫杉醇(或联合顺铂或卡铂),以及最佳支持治疗。
6 辅助治疗AJCC分期为ⅠA~ⅢA期的患者属于术后辅助治疗范畴。
ⅠA~ⅠB期患者为低危患者,95%~100%可手术治愈,无需术后辅助治疗,以病因预防为主。
ⅡA~ⅢA期患者为中高危患者,25%左右存在复发和死亡风险,一般倾向于行术后辅助治疗,已有证据证实的是大剂量干扰素(IFNα-2b)。
小剂量和中等剂量干扰素首项世界卫生组织(WHO)多中心随机研究结果显示,小剂量和中等剂量干扰素未改善OS率(35%对37%)。
此前一项法国黑色素瘤协作组(FCGM)研究发现,中位随访5年后,辅助小剂量干扰素治疗可延长无复发生存(RFS),并有延长OS的趋势;奥地利黑色素瘤协作组(AMMCG)的前瞻性研究也显示,辅助干扰素治疗可延长DFS。