2014.7--黑色素瘤诊治
黑色素瘤的临床表现与治疗
黑色素瘤的临床表现与治疗一、黑色素瘤的临床表现黑色素瘤发生于中老年人较多，男比女多发，好发下肢足部，其次是躯干，头颈部和上肢，症状主要为迅速长大的黑色素结节，初起可于正常皮肤发生黑色素沉着，或者色素痣发生色素增多，黑色加深，继之病变损害不断扩大，硬度增加，伴有痒痛感觉，黑色素瘤的病损有的呈隆起，斑块及结节状，有的呈蕈状或菜花状，向皮下组织生长时则呈皮下结节或肿块型，向四周扩散者则出现星状黑斑或小结节，常见表现是黑色素瘤的区域淋巴结转移，甚者以区域淋巴结肿大而就诊，到晚期由血流转移至肺，肝，骨，脑诸器官。
1.临床分型(1)表浅蔓延型最多见，约占70%，好发于50岁左右，女性多发于肢体，男性好发于躯干，其恶性程度介于雀斑型和结节型之间，早期表现为棕黄色，棕色，蓝色或黑色，大多数可呈玫瑰红或桃红色，其边缘呈锯齿状，并使皮肤纹理消失，辐射生长期持续1～12年，此期内发生淋巴结转移者不到5%。
(2)雀斑型占 10%～15%，为四型中恶性程度最低的一种，好发于头，颈，手背等暴露部位，多见于60～70岁，女性多见，临床上表现为较大的，平的或略高出皮面的棕黄色或棕色病灶，当辐射生长伴有垂直生长时，局部呈灶性隆起，颜色仍为棕黄色，淋巴结转移率为25%左右。
(3)结节型为四型中恶性度最高的一型，占12%左右，好发于50岁左右，男女之比为2∶1，好发于背部，临床为灰色带有桃红色彩的结节，当病灶继续生长时其颜色变成蓝黑色，呈紫黑果酱样圆顶形或息肉样块物，垂直生长为其唯一生长方式，病程进展迅速，一般持续数月至1 年，并较早发生溃疡和淋巴结转移，本型预后较差。
(4)肢端色斑样黑素瘤主要发于手掌，脚底及甲下，辐射生长期皮损为棕黄，棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可见不规则的棕黄或棕褐色条纹由甲床向近端扩展，辐射生长期持续1年左右，不及时处理则进入垂直生长期，病灶呈结节状隆起，淋巴结转移率亦随之增加，预后亦差。
2.临床分期根据原发灶的范围，淋巴结转移的情况和影像学检查有否远隔转移等结果来估测病期。
黑色素瘤临床诊疗指南
结合患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，以及组织病理学检查结果 ，进行综合判断，制定诊断标准。一般来说，黑色素瘤的诊断需要满足以下标准：具有 黑色素细胞分化的特征；存在恶性行为，如浸润性生长、转移等；排除其他类似病变的
可能性。
03 治疗原则与方案 选择
手术治疗原则及术式选择
家庭护理指导
家庭环境调整
指导家属为患者创造一个舒适、 安静的家庭环境，保持室内清洁 、通风良好，避免刺激性气味和 过度噪音。
饮食调整与营养支持
根据患者的身体状况和饮食需求 ，提供合理的饮食建议，如增加 蛋白质摄入、补充维生素等，同 时鼓励患者保持良好的饮食习惯 。
皮肤护理与防晒措施
教导家属正确的皮肤护理方法， 如保持皮肤清洁干燥、避免搔抓 患处等，同时强调防晒的重要性 ，指导患者选择合适的防晒用品 并正确使用。
复发监测及干预策略
复发监测
通过定期随访和检查，及时发现 黑色素瘤的复发迹象，如局部复 发、区域淋巴结转移或远处转移 等。
干预策略
针对不同类型的复发，制定相应 的干预策略。对于局部复发，可 考虑再次手术或放疗；对于区域 淋巴结转移，可进行淋巴结清扫 术；对于远处转移，可采用化疗 、免疫治疗等全身治疗手段。
预后评估指标及方法
生存率评估
通过统计患者的生存率来评估预后，常用指标包括5年生 存率、10年生存率等。
01
肿瘤标志物检测
定期检测患者血液中的肿瘤标志物水平 ，如乳酸脱氢酶（LDH）、S-100蛋白 等，有助于发现复发或转移。
02
03
影像学检查
利用CT、MRI、PET-CT等影像学技术 ，定期评估患者的肿瘤大小和位置变 化，以及有无新发病灶。
《黑色素瘤诊疗规范》要点
《黑色素瘤诊疗规范》要点一、概述黑色素瘤在我国虽然是少见恶性肿瘤，但病死率高，发病率也在逐年增加。
我国黑色素瘤与欧美白种人差异较大，两者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大。
二、筛查和诊断(一)高危人群的监测筛查对黑色素瘤高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，同时也是提高黑色素瘤疗效的关键。
在我国，皮肤黑色素瘤的高危人群主要包括严重的日光晒伤史，皮肤癌病史，肢端皮肤有色素痣、慢性炎症，及其不恰当的处理，如盐腌、切割、针挑、绳勒等。
黏膜黑色素瘤的高危因素尚不明确。
建议高危人群定期自查，必要时到专科医院就诊，不要自行随意处理。
（二）黑色素瘤的诊断1. 临床症状皮肤黑色素瘤多由痣发展而来，痣的早期恶变症状可总结为以下ABCDE法则：来不对称。
有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形轮廓。
单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色。
明显长大时要注意，黑色素瘤通常比普通痣大，对直径＞1cm 的色素痣最好做活检评估。
体会有轻微的隆起。
ABCDE法则的唯一不足在于它没有将黑色素瘤的发展速度考虑在内，如几周或几个月内发生显著变化的趋势。
2. 影像学诊断影像学检查应根据当地实际情况和患者经济情况决定，必查项目包括区域淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等）超声，胸部CT，腹盆部超声、CT或MRI，全身骨扫描及头颅检查（CT或MRI）。
黑色素瘤的超声检查主要用于区域淋巴结、皮下结节性质的判定，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。
常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂）。
目前除应用于黑色素瘤临床诊断及分期外，也常应用于黑色素瘤的疗效评价，肿瘤体积测量、肺和骨等其他脏器转移评价，临床应用广泛。
常规采用平扫+增强扫描方式（常用对比剂Gd-DTPA），成为临床黑色素瘤诊断和疗效评价的常用影像技术。
氟-18-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET-CT全身显像的优势在于：①对肿瘤进行分期，②再分期，③疗效评价，④指导放疗生物靶区的勾画和肿瘤病灶活跃区域的穿刺活检；⑤评价肿瘤的恶性程度和预后。
黑色素瘤最佳治疗方案
黑色素瘤最佳治疗方案黑色素瘤，也称为恶性黑色素瘤，是一种高度侵袭性的皮肤癌症，由于其高度恶性和易转移的特点，因此需要早期诊断和科学合理的治疗方案。
本文将介绍黑色素瘤的治疗方法，包括手术治疗、放疗、化疗和靶向治疗等。
1. 手术治疗手术治疗是黑色素瘤最主要的治疗方法之一，对于早期病变的黑色素瘤患者来说，手术切除病变部位是最有效的治疗手段之一。
手术切除应尽可能彻底，包括肿瘤组织的切除以及周围正常组织的安全保留。
对于深度浸润和转移性黑色素瘤，手术可用于减轻症状和延长生存期，但常常不能治愈。
2. 放疗放疗在黑色素瘤的治疗中有一定的作用，可以用于术后辅助治疗、转移灶的局部控制和减轻疼痛等症状。
对于无法手术切除的患者、术后高风险因素患者以及肺、骨或脑等器官转移的患者，放疗可以有效地控制病情进展。
3. 化疗化疗在黑色素瘤的治疗中有限的作用，处理复发和转移性疾病时可以作为一种选择。
常用的化疗药物包括达卡巴噻嘧啶、亚甲基丁苯环酮等，但是由于黑色素瘤对化疗药物的反应较差，疗效有限。
4. 靶向治疗近年来，靶向治疗在黑色素瘤的治疗中取得了一定的突破。
靶向治疗是通过针对黑色素瘤细胞中特定的分子靶点，选择合适的药物进行治疗。
例如，BRAF V600E突变是黑色素瘤常见的阳性突变，针对该突变可以使用BRAF抑制剂如达西利尼或维米非尼进行治疗。
此外，CTLA-4抑制剂如伊皮利慎在黑色素瘤的治疗中也显示出了良好的疗效。
5. 免疫治疗免疫治疗在黑色素瘤的治疗中也显示出了一定的效果。
通过激活患者自身的免疫系统，增强对肿瘤细胞的识别和清除能力。
免疫检查点抑制剂如PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂，可以抑制黑色素瘤细胞表面PD-1/PD-L1的相互作用，恢复患者的免疫应答，提高治疗效果。
综上所述，针对不同阶段和特点的黑色素瘤，最佳的治疗方案可能是多种治疗方法的综合应用。
早期诊断和早期治疗是提高黑色素瘤治愈率和生存期的关键。
此外，治疗方案的选择应根据患者的具体情况进行个体化治疗，包括年龄、身体状况、病变特点、转移情况等因素的综合考虑。
黑色素瘤早期怎么治疗呢？
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导语：黑色素瘤是一种常见的肿瘤疾病，黑色素瘤有恶性和良性两种，良性的黑色素瘤是可以治愈的，而且对身体的伤害也是比较小的，恶性的黑色素瘤对
黑色素瘤是一种常见的肿瘤疾病，黑色素瘤有恶性和良性两种，良性的黑色素瘤是可以治愈的，而且对身体的伤害也是比较小的，恶性的黑色素瘤对人体的伤害很大，而且治疗也是比较困难的，下面小编就为大家介绍黑色素瘤早期的治疗方法。
恶性黑色素瘤的外科治疗方法有：
1、活检手术治疗黑色素瘤
对疑为恶性黑素瘤者，应将病灶连同周围05-1cm的正常皮肤及皮下脂肪整块切除后作病理检查，如证实为恶性黑素瘤，则根据其浸润深度，再决定是否需行补充广泛切除。
一般不作切取或钳取活检，除非病灶已有溃疡形成者，或因病灶过大，一次切除要引起毁容或致残而必须先经病理证实者，但切取活检必须与根治性手术衔接得越近越好。
2、原发病灶广泛切除治疗黑色素瘤
早在19世纪初期，人们已注意到恶性黑素瘤行局部切除术后有很高的局部复发率，基于此，对恶性黑素瘤必须作距原发灶3-5cm的广泛切除术，这样使局部复发率下降至7% 左右。
3、区域淋巴结清除术治疗黑色素瘤
淋巴结清除的范围常随原发灶部位的不同而有所侧重，其适用证为对临床Ⅰ期的患者，可仅作病灶广泛切除后密切随访，如发现可疑转移时再作区域淋巴结清扫术对预后并无不良影响，并可使80%左右的临床Ⅰ期患者免遭区域淋巴结清除术的痛苦。
对于病灶厚度>1.5mm、。
黑色素瘤：定义、如何发现、治疗方案
黑色素瘤：定义、如何发现、治疗方案•黑色素瘤细胞（Credit: NCI Visuals Online）•医学审校：F. Stephen Hodi博士（F. Stephen Hodi, MD）黑色素瘤（melanoma）是一种罕见却极具浸润性的皮肤癌症（skincancer），它始于黑色素细胞（melanocytes）。
黑色细胞负责生成保护人体不受紫外线（UV）照射损害的黑色素（pigment/melanin）。
以位置为基准，黑色素瘤共有三种分型：o皮肤黑色素瘤（Cutaneous melanoma）: 暨皮肤上的黑色素瘤。
常见的影响部位包括：面部、颈部、手、胳膊，皆由频繁暴露于日光下而引起o粘膜黑色素瘤（Mucosal melanoma）: 在分泌粘液的膜（mucous membrane）中产生的黑色素瘤，包括：咽（喉）、鼻道（nasalpassages）或口腔o眼黑色素瘤或葡萄膜黑色素瘤（Ocular or uveal melanoma）: 罕见黑色素瘤，产生于葡萄膜（uvea）——眼睛的色素层（pigmented layer）美国癌症协会（American Cancer Society）指出：并非所有的皮肤癌症都是黑色素瘤，尽管后者具有浸润性，但它还是十分罕见的，因为在所有皮肤癌症里，黑色素瘤只占1%左右。
黑色素瘤的诱因暴露在紫外线辐射（UV rays）下是黑色素瘤的主要风险因素之一。
日光中含有紫外线辐射，且以美黑机（tanning beds）为例的人工设备也是产生紫外线辐射的缘由。
紫外线辐射具有危险性，因为它们会损害皮肤细胞的DNA；当控制细胞生长的基因受到这种损害的影响时，人体会产生癌症。
对抗紫外线损伤，您可以采取以下措施：o擦防晒霜（SPF至少30）o若适用，请躲避在阴凉处o戴墨镜、穿防晒衣物、戴帽子若您还有其它问题，请一定要咨询一位皮肤科医生；您的家庭医生能够帮助您转诊。
皮肤科医生可为您展开筛查，提出建议，并找到可能需要做活检（biopsy）的痣。
黑色素瘤诊疗常规
恶性黑色素瘤诊疗常规恶性黑色素瘤（简称恶黑）为临床常见的皮肤粘膜和色素膜恶性肿瘤。
我国每年新发2万例。
1 病因目前皮肤恶黑的病因唯一的证据是与过度接触紫外线照射有关。
日光中的紫外线灼伤皮肤并导致DNA突变，亚洲和非洲地区恶黑原发病灶多位于足跟、指趾、手掌、甲下等紫外线照射较少区域，其病因尚不明确。
2 诊断要点2.1 黑色素瘤的诊断包括病理学诊断标准和临床诊断标准。
强调早期诊断，即“早期诊断即为挽救生命”。
有条件时，可对瘤组织进行分子标志物检测，如BRAF-V600E和C-kit突变等。
2.2 黑色素瘤的分期皮肤黑色素瘤的分期按照AJCC第7版分期（TNM分期）。
除了来源于眼的黑色素瘤，粘膜黑色素瘤没有统一的明确分期。
3 治疗早期治疗以手术为主，手术方式为扩大切除，扩切范围根据T分期（浸润深度）决定。
浸润深度》1mm伴原发灶溃疡建议行前哨淋巴结活检。
前哨淋巴结活检阳性或临床诊断区域淋巴结转移行区域淋巴结清扫。
对于移行转移的患者建议行隔离肢体热灌注化疗和隔离肢体热输注化疗。
辅助治疗推荐1年高剂量α-2b干扰素治疗主要适应人群为IIb期或以上高危人群，治疗剂量为20MIU/m2 d1-5×4W（诱导期）和10 MIU/m2tiw×48W（维持期）。
区域淋巴结转移ⅴ≥3个、区域淋巴结未清扫干净、转移淋巴结囊外侵犯或转移淋巴结>3cm建议行区域淋巴结辅助放疗。
IV期或不能切除黑色素瘤NCCN推荐Ipillimumab列为标准治疗，列为I类证据。
化疗仍为主要手段，一线药物：DTIC、TMZ单药或联合（如DDP和福莫斯汀）；二线方案推荐紫杉醇联合卡铂。
DTIC仍是晚期恶黑内科治疗的“金标准”，但DTIC和和福莫斯汀因能透过血脑屏障，因此在欧美推荐为一线治疗。
4 依据1、中国黑色素瘤诊治指南（2011年版）；2、Ahemdin J, Freddie B, Mellisa MC, et al. Global Cancer Statistics. Ca Cancer J Clin, 2011,61:69-90.(张百红)。
恶性黑色素瘤的治疗
恶性黑色素瘤的治疗概述恶性黑色素瘤(Malignant melanoma)是发生于来源于神经嵴的黑素细胞的恶性肿瘤。
最常发生于皮肤，也可发生于口腔、消化道、生殖系统的粘膜，眼球的睫状体、虹膜、脉络膜，脑膜的脉络膜等处。
约90％的恶性黑色素瘤发生于皮肤，如能早期发现、早期诊断、早期正确治疗，很多病人可以治愈。
但本病恶性程度高，对肿瘤的直接刺激可引起肿瘤转移，易于发生血行播散，预后差。
一、发病情况恶性黑色素瘤好发于白色人种，在我国和日本的发病率较低。
其发病率占全部恶性肿瘤的1％～3％，呈逐渐上升趋势，在过去的40-50年间其发病率每10-15年便增加一倍。
除女性肺癌外，没有一种肿瘤有如此快的增长速度。
其死亡率每年呈5％递增。
澳大利亚的昆士兰地区和美国西南部地区是恶性黑色素瘤高发地区。
恶性黑色素瘤好发于成年人，中位就诊年龄为50—55岁，男女性别比为1：1，男性者多发生于躯干和头颈部，女性者多发生于肢体上。
恶性黑色素瘤的确切病因尚不清楚。
日光(紫外线B)是一个重要的环境因素。
就宿主而言，原先的病损(如发育不良痣、良性痣)、皮肤表型(蓝眼睛、红色或金色头发)、太阳灼伤引起水泡的病史(尤其在儿童期)、过度暴露于日光下、恶性黑色素瘤家族史及个人恶性黑色素瘤史是发生恶性黑色素瘤的重要危险因素。
特殊基因的突变(尤其是CDKN2A／p16)在家族性恶性黑色素瘤中起重要作用。
二、病理特征皮肤恶性黑色素瘤主要有以下4种病理类型：①浅表播散型，约占70％；②结节型，约占15％，预后最差；③雀斑样型，约占10％，预后最好；④肢端雀斑样型，约占3％一5％。
由于恶性黑色素瘤的浸润深度与淋巴结转移率、手术治愈率密切相关，为了正确估计预后，1969年Clark等提出了镜下肿瘤浸润深度的检测方法，将其分为5度：I度：肿瘤局限于表皮的基底膜内(原位恶性黑色素瘤)；Ⅱ度：肿瘤侵及真皮乳头层，但未达真皮乳头与网状层交界；Ⅲ度：肿瘤侵满真皮乳头层并在其内扩展，但未超出真皮网状层；Ⅳ度：肿瘤穿透真皮网状层，但未达皮下组织；V度：肿瘤侵达皮下组织。
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区域淋巴结( N) • Nx • N0 • N1
• N2
• N3
区域淋巴结无法评价 无淋巴结转移 1 个淋巴结转移 N1a 隐性转移( 病理诊断) N1b 显性转移( 临床诊断) 2 ～ 3 个淋巴结转移 N2a 隐性转移( 病理诊断) N2b 显性转移( 临床诊断) N2c 非簇样移行转移或卫星灶( 但无移行转移) ≥4 个淋巴结转移， 或簇样转移结节/移行转移， 或卫星灶合并区域淋巴结转移
•
黑色素瘤诊治流程
• ⅢA期：原发灶扩大切除e +前哨淋巴结清扫g · 高剂量α-2b 干扰素1 年或1 月( 2b或长效干扰素5年
•
•
· 淋巴结区放疗参照“辅助放疗原则” ⅢB ～ⅢC期：原发灶扩大切除e+区域淋巴结清扫g · 临床试验 · 高剂量a-2b 干扰素1 年( 2b)l 或长效干扰素5 年( 2b) · 淋巴结区放疗参照“辅助放疗原则”h ⅢC 期( 移行转移)：原发灶扩大切除e ， 移行转移灶可以手术切除 · 临床试验 · 高剂量a-2b 干扰素1 年( 2b) 或长效干扰素5 年( 2b) 原发灶扩大切除e， 移行转移灶不能手术切除
诊断
• 病理学检查是黑色素瘤确定诊断甚至分期的金标准 • 免疫组织化学染色是鉴别黑色素瘤的主要辅助手段。S-100、HMB-45 和波形蛋白( Vimentin) 是诊断黑色素瘤的较特异指标。另外，HMB-45 在诊断恶性黑色素肿瘤方面比S-100 更具特异性。 • 有条件者，可检测相关的分子标志物。
IV
临床症状
• • • • • • • • • • • • 皮肤黑色素瘤的早期临床症状可总结为“ABCDE 法则”： A: 非对称( Asymmetry) ，色素斑的一半与另一半看起来不对 称。 B: 边缘不规则( border irregularity) ，边缘不整或有切迹、锯齿等， 不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形的轮廓。 C: 颜色改变( color variation) ，正常色素痣通常为单色，而黑色 素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、 黑甚至白色等多种不同颜色。 D: 直径( Diameter) ，色素斑直径＞ 5 ～ 6mm或色素斑明显长大 时要注意; 黑色素瘤通常比普通痣大，要留心直径＞ 5mm 的 色素斑; 直径大于1cm的色素痣最好做活检评估。 E: 隆起( Elevation) ，一些早期的黑色素瘤整个瘤体会有轻微的隆 起。
• 在亚洲人和有色人种，原发于皮肤的恶性黑色素瘤约占50% ～ 70%， 最常见的原发部位为肢端黑色素瘤，即足底、足趾、手指末端及甲下 等部位。 • 我国统计资料显示： 肢端黑色素瘤占所有黑色素瘤的41. 8%; 其次为粘膜黑色素瘤，如直肠、肛门、外阴、眼、口和鼻咽等部 位，占所有黑色素瘤的22. 6%; 原发灶不明黑色素瘤约占10%。 • 对于白种人来说： 原发于皮肤的恶性黑色素瘤约占90%， 原发部位常见于背部、胸腹部和下肢皮肤; 原发于粘膜和肢端的恶性黑色素瘤仅占1% ～ 5%。
· 影像学检查c · 评估黑色素瘤危险因素
上图注解：
• a : 对于临床初步判断无远处转移的黑色素瘤患者，切除活检一般建议 完整切除，不主张穿刺活检或局部切除; 如病灶面积过大或已有远 处转移需要确诊的，可以行局部切除; • b : 病理报告中必须包括的内容为肿瘤厚度和是否溃疡，其余指标在有 条件的单位尽量提供; • c : 区域淋巴结B 超( 颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等) 、胸部( X 线或CT) 、 腹部( B 超、CT 或MRI) 、全身骨扫描及头颅检查( CT 或MRI) ，或 者全身PET-CT。 • d : 危险因素包括厚度≥0. 75mm、 有丝分裂率1 /mm2、 脉管浸润、 Clark 分级Ⅳ级
生存分析
• 分期与生存明显相关( P ＜ 0. 001) ，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期的5 年生 存率分别为94%、44%、38% 和4. 6%; 中位生存期( OS) 分别为5 年、4. 25 年、2. 83年和1. 42 年; • 原发灶厚度与生存明显相关，≤1mm与＞ 4mm 的5 年生存率分别为 92%和43%;
新的分类法
• • • • • • • • • • • 国际上倾向于将黑色素瘤分为四种基本类型: 肢端型、粘膜型、 慢性日光损伤型( CSD) 和 非慢性日光损伤型( Non-CSD，包括原发病灶不明型) 。 其中日光损伤型主要包括头颈部和四肢黑色素瘤，日光暴 露较多，高倍镜下可观察到慢性日光损伤小体， 国外资料显示28% 的黑色素瘤患者发生KIT 基因变异( 突变 或拷贝数增多) ，10%发生BRAF 变异，5% 发生 NRAS 变异; 肢端型和粘膜型发生KIT 基因变异较多， 其次为BRAF 突变; 非慢性日光损伤型，如躯干黑色素瘤，大部分发生BRAF 基 因V600E 突变( 60%) 或NRAS 突变( 20%) 。
指南涉及的名词注解:
•
( 1) 移行转移: 指原发病灶( 周围直径2cm 以外) 与区域淋巴结之间，
通过淋巴管转移的皮肤、皮下或软组织转移结节。 • ( 2) 卫星灶: 指在原发病灶周围直径2cm 内发生的转移结节。 • ( 3) 区域淋巴结: 指原发病灶发生转移后累及的首站或二级淋巴结，一 般认为下肢( 包括足) 的区域淋巴结为同侧腹股沟区域， 上肢的区域淋巴结为同侧腋窝淋巴结。
• 原发灶溃疡情况与生存有一定相关性，但未达统计学差异，无溃疡患 者和溃疡患者的5 年生存率分别为69%和42。 • KIT 基因和BRAF 基因突变均是黑色素瘤的独立预后因素。 • KIT 基因是粘膜黑色素瘤的独立预后因子。
病理类型
• 黑色素瘤的常见病理类型有： • 浅表扩散型黑色素瘤、 • 结节型黑色素瘤、 • 恶性雀斑样黑色素瘤、 • 肢端雀斑样黑色素瘤; • 少见类型有上皮样、促纤维增生性、恶性无色素痣、气球样细胞、梭 形细胞和巨大色素痣恶性黑色素瘤等。 • 白种人中浅表扩散型最多见， • 黄色人种和黑色人种以肢端雀斑样黑色素瘤多见。
黑色素瘤诊治流程
• • • • 0 期： 原发灶扩大切除e · 定期查体 ⅠA 期（厚度<=0.75mm，无溃疡，有丝分裂率<1mm2）： ⅠB期 （厚度0.76-1mm，无溃疡，有丝分裂率<1mm2）： 原发灶扩大切除e · 定期查体 ⅠA 期（厚度0.76-1mm，，无溃疡，有丝分裂率<1mm2）： 原发灶扩大切除e +/-前哨淋巴结活检f 前哨淋巴结阴性 · 定期查体 前哨淋巴结阳性f · 参照Ⅲ期治疗 ⅠB期 、 Ⅱ期（厚度0.76-1mm伴溃疡或有丝分裂率>=1mm2或厚度>1mm）： 原发灶扩大切除e +/-前哨淋巴结活检f 前哨淋巴结阴性 · · 高剂量α-2b 干扰素1 年或1 月( 2b）l 前哨淋巴结阳性 · 参照Ⅲ期治疗
黑色素瘤的辅助治疗
• 黑色素瘤术后患者的预后根据危险因素不同而不同。
• 根据病灶浸润深度、有无溃疡、淋巴结转移情况等危险因素，一般将 术后患者分为4 类: ( 1) ⅠA 期( 低危) ; ( 2) ⅠB ～ⅡA 期( 中危) ; ( 3) ⅡB ～ ⅢA 期( 高危) ; ( 4) ⅢB～Ⅳ期( 极高危) 。 • 低危患者有可能长期存活，5年生存率为95% 左右。 • 中危患者术后5 年生存率为80%左右， • 高危和极高危患者的5 年生存率10% ～50%不等。 • 不同危险度的患者应选择不同的辅助治疗。
2010 年恶性黑色素瘤AJCC 第7 版分期( 1)
原发肿瘤( T) • TX • T0 • Tis • T1a • T1b • T2a • T2b • T3a • T3b • T4a • T4b 原发灶无法评价 无肿瘤证据 原位癌 厚度≤1. 0mm，无溃疡，有丝分裂率＜ 1 /mm2 厚度≤1. 0mm，有溃疡，有丝分裂率≥1 /mm2 1. 01 ～ 2. 0mm 不伴溃疡 1. 01 ～ 2. 0mm 伴溃疡 2. 01 ～ 4. 0mm 不伴溃疡 2. 01 ～ 4. 0mm 伴溃疡 ＞ 4. 0mm 不伴溃疡 ＞ 4. 0mm 伴溃疡
• ( 4) ILP （隔离肢体热灌注）或ILI（热输注）: • ILP ：是一种治疗肢体皮肤黑色素瘤移行转移的外科手段， • 通 过给肢体血管灌注化疗药物( 马法兰) 来实现， • 需要加温、氧合等措施，难度较大。 • ILI ：通过介入手段给肢体血管输注化疗药物( 马法兰) 来 • 实现，不需要氧合，操作较为容易，并可反复操作。 • ( 5 ) Cloquet 淋巴结( cloquet lymph node) : 指位于腹股沟深淋巴结区的最靠近心端的淋巴结，正好位于 腹股沟韧带之下的股管内，下肢黑色素瘤首站转移的淋巴结一般 为股浅淋巴结，股深淋巴结是淋巴转移的第2 站。黑色素瘤可通 过Cloquet淋巴结进一步转移至盆腔淋巴结，尤其是髂外淋巴结。
• 目前，对于低、中、高危患者的辅助治疗，已达成广泛共识，而极高 危患者的辅助治疗还存在争议。 • 某些特殊类型的黑色素瘤应区别对待。
色素瘤诊治流程
（一） 临床表现 高度怀疑 （二） 切除活检 或活检a （三） 病理确诊
（四） 病理报告关注b： · 肿瘤厚度 .是否溃疡 · 有丝分裂率 · 有无脉管浸润 · 切缘 · 有无卫星灶 · Clark 分级 · 免疫组化 · 基因突变情况
远处转移
• • • • •
Mx M0 M1a M1b M1c
远处转移无法评价 无远处转移 皮肤、皮下组织，或远处淋巴结转移 肺转移 其他内脏转移 或任何远处转移伴LDH 升高
Stages Clinical staging
• • • • • • • 0 IA IB IIA IIB IIC Tis N0 M0 T1a N0 M0 T1b N0 M0 T2a N0 M0 T2b N0 M0 T3a N0 M0 T3b N0 M0 T4a N0 M0 T4b N0 M0 IIIC IIIA IIIB III Any T N1 M0 Any T N2 M0 Any T N3 M0 T1-4a N1-2a M0 T1-4b N1-2a M0 T1-4a N1-2b M0 T1-4a/b N2c M0 T1-4b N1-2b M0 T1-4b N2b M0 Any T N3 M0 Any T, any N, M1