2015 年 NCCN 脑转移瘤诊断治疗指南
脑转移瘤病例
为8% ；
在RT组，level I and II，治疗前为74% ，化疗后升高到81%， level III 的病人从治疗前的26% ，化疗后降低为 19%。
神经学功能改善明显，2个月后需要糖皮质激素治疗的患者比例（67% vs 91 %，P<0.05）
D. Antonadou, J Clin Oncol. 2002 Sep 1;20(17):3644-50
• 有必要结合化疗来加强肿瘤的局部控制
替莫唑胺 — 新型咪唑四嗪类药物
生理 pH 条件下，替莫唑胺可自发转化为 ［5-(3-甲基三氮烯-1-)咪唑-4-酰胺］ （MTIC）
替莫唑胺通过 DNA 甲基化发挥 细胞毒作用
• DNA甲基化是替莫唑胺产生细胞毒作用的 主要机制：
• 甲基化重氮阳离子是一种活性甲基化化合 物，能够将甲基转移到DNA上，引起DNA 蓄积性损伤，并最终经细胞凋亡导致细胞 死亡。
J Clin Oncol 31:895-902.
没有4级毒性反应，三名患者因3级皮疹需要减少剂量。
J Clin Oncol 31:895-902.
Summary 2
– TKI能穿透血脑屏障，对NSCLC脑转移患者具有
较好效果，且耐受良好。
– TKI已被证实可以延长总生存、改善生活质量，对
于传统治疗外提供新的选择。
，双侧胸膜转移，颈部、双锁骨上、双腋下、纵膈、双肺门、隔角后 、腹膜后、腹腔多发淋巴结转移 脑转移 骨转移 • 组织ALK(ventana)(+)。组织EGFR（-） • 多发脑转移，无症状 • 培美曲塞+奈达铂4周期，肺内缩小的SD，脑SD • 2014-02全脑放疗30Gy/10F/14D，左侧额叶SRS 16Gy/1F
中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南(2015)
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１６．０７．００３通信作者：毛颖，２０００４０上海，复旦大学附属华山医院神经外科，Ｅｍａｉｌ：ｍａｏｙｉｎｇ＠ｆｕｄａｎ．ｅｄｕ．ｃｎ；周良辅，２０００４０上海，复旦大学附属华山医院神经外科，Ｅｍａｉｌ：ｌｆｚｈｏｕ＠１２６．ｃｏｍ・标准与规范・中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南（２０１５）《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南》编写组第一章概述胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，ＷＨＯ中枢神经系统肿瘤分类将胶质瘤分为ＷＨＯⅠ～Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级别胶质瘤［１］。
本指南主要涉及低级别胶质瘤、高级别胶质瘤、大脑胶质瘤病和室管膜瘤的诊治。
近３０年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增长率为１％～２％，在老年人群尤为明显［２］。
根据美国脑肿瘤注册中心（ＣｅｎｔｒａｌＢｒａｉｎＴｕｍｏｒＲｅｇｉｓｔｒｙｏｆｔｈｅＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓ，ＣＢＴＲＵＳ）统计，胶质瘤约占所有中枢神经系统肿瘤的２７％，约占恶性肿瘤的８０％；在原发性恶性中枢神经系统肿瘤中，胶质母细胞瘤（Ｇｌｉｏｂｌａｓｔｏｍａ，ＧＢＭ，ＷＨＯⅣ级）的发病率最高，占了４６．１％，约为３．２０／１０万，且男性多于女性；其次是弥漫性星形细胞瘤，发病率为０．５３／１０万。
ＧＢＭ的发病率随着年龄的增长而增加，最高发的年龄为７５～８４岁，新诊断的中位年龄是６４岁［３］。
胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。
近年来，高级别胶质瘤发病机制研究的热点包括：等位基因的杂合性缺失及基因的遗传性变异研究，ＤＮＡ错配修复，细胞信号通路紊乱（如ＥＧＦＲ及ＰＤＧＦ通路），ＰＩ３Ｋ／Ａｋｔ／ＰＴＥＮ、Ｒａｓ和Ｐ５３／ＲＢ１通路基因突变和肿瘤干细胞研究等。
胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高及神经功能缺失。
中文版NCCN指南(2015_v 2版)
T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或 皮肤结节） N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融 合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床 上发现有同侧内乳淋巴结转移 pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴 结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶>2.0 mm pN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无 转移 任何T N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移； 或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移； 或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结 转移 N3a：同侧锁骨下淋巴结转移 N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c：同侧锁骨上淋巴结转移 pN3：≥10个腋窝淋巴结转移
原发肿瘤≤0.5 cm或 原发肿瘤微浸润 pT1, pT2,或 pT3； pN0或pN1mi（腋窝 淋巴结转移灶≤2 mm）
pN0 PN1mi
组织学类型： 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
BINV-5
仅供内部学习使用
浸润性乳腺癌
激素受体阳性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗
原发肿瘤≤0.5 cm 或原发肿瘤微浸润 pT1, pT2,或 pT3； pN0 或 pN1mi（腋窝 淋巴结转移灶≤2 mm） 组织学类 型： 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pN0 PN1mi 考虑辅助内分泌治疗（2B类） 辅助内分泌治疗（2B类） ±辅助化疗（2B类）
• • •
专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观） 小于1 mm的切缘被认为不足够 对于范围在1~10 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部 位（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部 DCIS-1 位进行较大剂量推量照射（2B类）。 仅供内部学习使用
(完整版)★抗肿瘤药物临床应用指导原则全文
抗肿瘤药物临床应用指导原则（征求意见稿）目录第一章抗肿瘤药物临床应用的基本原则 (4)一、权衡利弊，最大获益 (4)二、目的明确，治疗有序 (4)三、医患沟通，知情同意 (4)四、治疗适度，规范合理 (5)五、熟知病情，因人而异 (5)六、不良反应，谨慎处理 (5)七、临床试验，积极鼓励 (6)第二章抗肿瘤药物临床应用的管理 (7)一、抗肿瘤药物的管理 (7)（一）分级管理 (7)（二）使用管理 (8)（三）配置管理 (9)（四）人员资质管理 (9)二、落实与督查 (10)第三章各类抗肿瘤药物的适应证和注意事项 (11)一、细胞毒类药物 (11)（一）作用于DNA化学结构的药物 (11)（二）影响核酸合成的药物 (15)（三）作用于核酸转录的药物 (19)（四）作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂 (20)（五）主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物 (21)（六）其他细胞毒药物 (23)二、激素类药物 (24)（一）芳香化酶抑制剂 (24)（二）雌激素和抗雌激素 (27)（三）雄激素与抗雄激素 (29)（四）孕激素 (31)（五）RH-LH激动剂/拮抗剂 (32)三、肿瘤分子靶向和生物治疗 (33)（一）生物反应调节剂 (33)（二）单克隆抗体 (36)（三）细胞分化诱导剂 (40)（四）细胞凋亡诱导剂 (41)（五）新生血管生成抑制剂 (42)（六）表皮生长因子受体抑制剂 (43)（七）基因治疗 (43)（八）多靶点小分子抑制剂 (44)四、肿瘤治疗辅助药物 (45)（一）造血生长因子 (45)（二）止吐药 (51)（三）镇痛药 (53)（四）抑制破骨细胞药 (55)（五）神经精神用药 (57)第四章各类肿瘤的治疗原则 (61)一、头颈部恶性肿瘤 (61)（一）鼻咽癌 (62)（二）鼻腔和鼻旁窦恶性肿瘤 (62)（三）喉癌 (63)（四）甲状腺癌 (66)二、胸部肿瘤 (67)（一）非小细胞肺癌 (67)（二）小细胞肺癌 (71)（三）胸腺肿瘤 (73)（四）恶性胸膜间皮瘤 (74)三、消化系统肿瘤 (75)（一）食管癌 (75)（二）贲门癌 (77)（三）胃癌 (77)（四）结直肠癌 (79)（五）胆管癌、胆囊癌 (82)（六）胰腺癌 (83)（七）肝癌 (85)四、乳腺癌 (86)（一）复发转移乳腺癌药物治疗 (87)（二）可手术乳腺癌术后抗肿瘤药物治疗 (89)五、泌尿系统、男生殖系统肿瘤 (91)（一）肾上腺肿瘤 (91)（二）肾脏肿瘤 (93)（三）尿路上皮癌 (94)（四）前列腺癌 (97)（五）阴茎肿瘤 (100)（六）睾丸肿瘤 (101)六、妇科肿瘤 (103)（一）宫颈癌 (103)（二）卵巢癌 (105)（三）子宫内膜癌 (108)（四）外阴癌 (110)（五）阴道癌 (112)（六）妊娠滋养细胞肿瘤 (113)七、血液淋巴系统肿瘤 (116)（一）白血病 (116)（二）恶性淋巴瘤 (120)（三）多发性骨髓瘤 (140)八、颅脑肿瘤 (142)（一）胶质瘤 (142)（二）髓母细胞瘤 (145)（三）脑转移瘤 (147)（四）中枢神经系统淋巴瘤 (149)（五）颅内生殖细胞瘤 (151)（六）颈静脉球瘤 (153)（七）垂体腺瘤 (155)九、原发恶性骨与软组织肿瘤 (159)（一）骨肉瘤 (159)（二）尤文氏肉瘤 (164)（三）软组织肉瘤 (166)《抗肿瘤药物临床应用指导原则》编审专家名单 (167)第一章抗肿瘤药物临床应用的基本原则正确合理地应用抗肿瘤药物是提高肿瘤患者生存率和生活质量，降低死亡率、复发率和药物不良反应发生率的重要手段，是肿瘤综合治疗的重要组成部分。
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2015年修订)
．［Ｒ］肾功能损害（肌酐清除率＜４０ ｍｌ／ｍｉｎ或肌酐 ・［Ａ］贫血（血红蛋白低于正常下限２０∥Ｌ或＜１００ ｇ／Ｌ） ・［Ｂ］溶骨性破坏，通过影像学检查（ｘ线片、ＣＴ或ＰＥＴ—ＣＴ） 显示１处或多处溶骨性病变 （２）无靶器官损害表现，但出现以下ｌ项或多项指标异常
（ＳＬｉＭ）
２．血清钙＞２．６５ ｍｍｏ∥ｌ。（１１．５ ｍｇ／ｄ１）； ３．骨骼检查中溶骨病变大于３处： ４．血清或尿骨髓瘤蛋白产生率高：（１）ＩｇＧ＞７０ ｇ／Ｌ；（２） ＩｇＡ＞５０ ｇ／Ｌ；（３）本周蛋白＞１２ ｇ／２４ ｈ
ｇ／Ｌ即可；（２）尿Ｍ蛋白升高≥２５％（无法检出，则要求血清
受累与非受累ＦＬＣ之间的差值增加≥２５％（增加绝对值 须＞１００ ｍｇ／Ｌ）；（４）骨髓浆细胞比例升高≥２５％（增加绝对 值≥１０％）；（５）原有骨病变或软组织浆细胞瘤增大／＞２５％， 或出现新溶骨性病变或软组织浆细胞瘤；（６）出现与浆细胞
１０６６
虫垡凼型苤查！！！！生！！旦筮丝鲞笠！！塑ｇ！ｉ！』！！！！婴塑塑：望！！！竺！笪！Ｑ！！：Ｙ！！：丝：堕！：！！
．标准与讨论．
中国多发性骨髓瘤诊治指南（２０１５年修订）
中国医师协会血液科医师分会 中华医学会血液学分会
中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会
多发性骨髓瘤（ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｍｙｅｌｏｍａ，ＭＭ）是一种克隆性浆 细胞异常增殖的恶性疾病，是血液系统第２位常见恶性肿 瘤，多发于老年人，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及 检测手段的提高，ＭＭ的诊断和治疗得以不断改进和完善， 因此每两年一次的中国ＭＭ诊治指南的更新对于提高我国 ＭＭ的诊治水平具有重要意义。 一、临床表现 ＭＭ常见症状包括骨髓瘤相关器官功能损害的表现，即 “ＣＲＡＢ”症状（血钙增高，肾功能损害，贫血，骨病，具体指标 详见诊断标准），以及淀粉样变性等靶器官损害相关表现。 二、诊断标准、分型、分期 （一）检测项目（表１） 对于临床疑似ＭＭ的患者，针对ＭＭ疾病要完成必需项 目的检测…，有条件者可进行对诊断病情及判断预后具有重 要价值的项目检测。 （二）诊断标准 综合参考ＷＨＯ、美国国立综合癌症网络（ＮＣＣＮ）及国 际骨髓瘤工作组（ＩＭＷＧ）的指南。２’５１，诊断有症状骨髓瘤（活 动性骨髓瘤）和无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）的标准见表２ 和表３。 （三）分型 依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：ＩｇＧ型、ＩｇＡ型、 ＩｇＤ型、ＩｇＭ型、ＩｇＥ型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。每 一种又可以根据轻链类型分为Ｋ型和入型。 （四）分期 按照传统的Ｄｕｒｉｅ—Ｓａｌｍｏｎ（ＤＳ）分期体系和国际分期体 系（ＩＳＳ）进行分期（表４，５）∞…。 三、鉴别诊断 ＭＭ需与可出现Ｍ蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单 克隆丙种球蛋白病（ＭＧＵＳ）、华氏巨球蛋白血症（ＷＭ）、冒烟 型ＷＭ及ＩｇＭ型ＭＧＵＳ、ＡＬ型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤 （骨或骨外）、ＰＯＭＥＳ综合征、反应性浆细胞增多症（ＲＰ）、转 移性癌的溶骨性病变、浆母细胞性淋巴瘤（ＰＢＬ）等。 四、ＭＭ的预后判断 ＭＭ在生物学及临床上都具有明显的异质性，这使得其 疗效及预后方面差异极大。预后因素主要可以归为宿主因 素和肿瘤特征两个大类，单一因素通常并不足以决定预后， 需要多因素联合应用对患者进行分期和危险分层，尚有许多 在探索中的其他预后因素［９－１…。 ＭＭ预后分期各体系中，Ｄｕｒｉｅ—Ｓａｌｍｏｎ分期主要反映肿 瘤负荷；ＩＳＳ主要用于判断预后；Ｒ—ＩＳＳ是新修订的用于预后 判断的分期系统，其中细胞遗传学。１。“ｏ以及乳酸脱氢酶是 独立于ＩＳＳ之外的预后因素，因此Ｒ．ＩＳＳ具有更好的预后判 断能力，对ＭＭ患者的预后区分更加清晰有效。此外，Ｍａｙｏ 骨髓瘤分层及风险调适治疗（Ｍａｙｏ
2015 年 NCCN 肾癌指南中文版
7
随 访 （2B 级）
I 期（pT1a）和（pT1b） 部分或根治性肾切除术后随访 前两年每 6 月一次询问病史和查体，之后每年 1 次至肾切除术后 5 年 前两年每 6 月一次生化全项和其他检查，之后每年 1 次至肾切除术后 5 年 腹部影像学检查： 部分肾切除术：术后 3-12 月内进行腹部 CT、MRI 或 US 作为基线检查；如果术后初始检查为阴性，基于个体危险因素可考虑前 3 年每年一 次腹部 CT、MRI 或 US 检查。 根治性肾切除术后：术后 3-12 月内进行腹部 CT、MRI 或 US 检查；如果术后初始检查为阴性，超过 12 个月的腹部影像学检查由医生决定 胸部影像学检查：前 3 年每年一次胸部 X 线或 CT 检查，之后视临床情况而定 盆腔影像学检查视临床情况而定 颅脑 MRI 或 CT、脊柱 MRI 检查视临床情况而定 骨扫描视临床情况而定
N0 N0 N1 N0 或 N1 任何 N 任何 N
M0 M0 M0 M0 M0 M1
注意：所有项目除非特别标明，都是基于 2A 级进行推荐。 临床试验：NCCN 坚信入组临床试验是肿瘤患者的最佳治疗，应鼓励患者参与临床试验。
12
正文
NCCN 证据分类准则 1 类：推荐基于高级别证据（如随机对照试验），且获得 NCCN 一致认可； 2A 类：推荐基于较低级别证据，且获得 NCCN 一致认可； 2B 类：推荐基于更低级别证据，且获得 NCCN 基本认可（少数不 赞同）； 3 类：推荐基于任意级别证据，但 NCCN 大部分专家不认可。 除非特别说明，所有推荐均为 2A 级。
h
透明细胞型 肾细胞癌
进展
复发或Ⅳ 期或不能 手术切除 的患者
非透明细胞 型
参见下页
e：预后差患者：≥3 项高危因素；f:一般情况良好，各脏器功能正常；g：最佳支持治疗包括姑息放疗，转移灶切除，骨转移应用双磷酸盐或 RANK 配体抑制剂等; h:当前酪氨酸激酶抑制剂（TKI）是指：阿昔替尼、索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼
中国肺癌脑转移诊治专家共识
肺癌脑转移是 肺癌常见的转 移部位之一， 也是肺癌患者 死亡的主要原
因之一。
肺癌脑转移的 症状包括头痛、 恶心、呕吐、 视力下降、癫
痫发作等。
肺癌脑转移的 诊断主要依靠 影像学检查， 如CT、MRI等。
肺癌脑转移的发病机制
肺癌细胞在大脑中形成转移 灶
转移灶的生长和扩散导致脑 部症状
肺癌细胞通过血液或淋巴系 统进入大脑
提高患者生存质量的建议
早期发现：定期进行肺癌筛查，早期发现肺癌脑转移
规范治疗：根据患者病情选择合适的治疗方案，如手术、 放疗、化疗等
心理支持：为患者提供心理支持和辅导，减轻心理压力
营养支持：为患者提供营养支持，提高免疫力和抵抗力
康复训练：指导患者进行适当的康复训练，提高生活质量
家庭护理：为患者提供家庭护理指导，提高家庭护理质量
放疗
放射治疗：通过 放射线照射肿瘤， 杀死肿瘤细胞
放射源：包括伽 马刀、质子刀、 重离子刀等
治疗效果：可以 有效控制肿瘤生 长，减轻症状
副作用：可能会 出现恶心、呕吐、 脱发等副作用
化疗
化疗药物：包括铂 类、紫杉醇、吉西 他滨等
化疗方案：根据患 者病情和身体状况 选择合适的化疗方 案
化疗效果：化疗可 以有效控制肿瘤生 长，延长患者生存 期
病情变化
药物治疗：根 据病情选择合 适的药物进行 治疗，如靶向 治疗、免疫治
疗等
心理支持：提 供心理支持和 辅导，帮助患 者调整心态， 积极面对疾病
生活方式调整： 改善生活习惯， 如戒烟、合理 饮食、适当运 动等，提高生
活质量
肺癌脑转移诊 治的专家建议
早期诊断和筛查的重要性
早期诊断和筛查是肺癌脑转移诊治的关键环节 早期诊断和筛查可以提高患者的生存率和生活质量 早期诊断和筛查可以减少治疗费用和医疗资源浪费 早期诊断和筛查可以促进肺癌脑转移的预防和早期治疗
NCCN指南(2015.V1)：小细胞肺癌的化疗
期望与现实
总而言之，目前试图通过
添加更多药物
使用剂量加强化疗方案
维持治疗（增加疗程维持或巩固） 换到非交叉耐药化疗方案（抗血管生成）
以上方案来改善长期生存的方法，相比于标准疗法都没有产生 明显的优势。
详解各种化疗方案
初始化疗或者辅助化疗：
局限期（最多4-6个周期）：
治疗方案选择
单药或者多药联合方案在SCLC患者中都有应用 依托泊苷和顺铂（EP）方案是最常用的初始联合化疗方 案
该方案取代了烷化剂/蒽环类为基础的方案，基于其在局限 期疾病中疗效和不良反应的优势。
EP同步胸部放疗推荐用于治疗局限期SCLC病人（1级）
同步放化疗的风险
在联合胸部放疗时，EP使食管炎、肺部毒性和血液学毒 性的风险增加。
原始方案
注：如无特殊注明，推荐等级为2A。
请多加指导
顺铂（60mg/m2 d1）和依托泊苷（120mg/m2 d1,2,3） 顺铂（80mg/m2 d1）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3） 卡铂（AUC 5-6 d1）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3） 化疗+放疗期间，推荐顺铂/依托泊苷（1级） 同步化疗+放疗时不推荐使用骨髓生长因子（对于GM-CSF 是1级）
增药方案的结果怎样？
用以改善广泛期SCLC患者结局的很多策略被评估，包括 添加第三种药物到标准两药方案中。
在两项试验中，添加异环磷酰胺（或者环磷酰胺+一种蒽环类）到EP方 案中显示一定程度的生存优势。
但是，这些发现都不是很一致，而且添加一种烷化剂，伴或不伴蒽环 类，都会显著增加血液学毒性。 同样，添加紫杉醇到顺铂或卡铂+依托泊苷中，在II期试验中显示出一 定希望，但在III期试验中未发现能改善生存，还会增加毒性。
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2015年NCCN脑转移瘤诊断治疗指南脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤的10倍。
8%-10%的恶性肿瘤患者会发生颅内转移。
尸检报道的结果甚至比这个概率更高。
随着诊断和治疗技术的进步，很多病人得到了合适的治疗，最终并非死于脑转移。
尽管文献报道恶性黑色素瘤脑转移的概率最高，但是肺癌仍是最常见的颅内转移来源，约占颅内转移瘤的50%。
乳腺癌患者因治疗手段的进步，患者诊断中枢神经系统受侵犯的发生率越来越高。
80%的脑转移瘤发生在大脑半球，15%发生在小脑，5%发生在脑干。
大脑皮髓质交界处分支血管较窄，所以转移瘤好发于此处。
MRI检查显示脑转移以多发为主，脑转移瘤的临床症状与体征与其他颅内占位性病变相似，主要包括颅内压增高如头痛、恶心、呕吐以及神经系统定位体征等。
治疗概述1.外科治疗随着外科手术技术的进步，手术的死亡率已经从1988-1990年的4.6%下降到1997-2000的2.3%，手术切除+全脑放疗（WBRT）是目前颅内单发脑转移瘤的标准治疗之一。
但是手术的效果和医院的规模以及手术医生的技术熟练程度相关。
Patchel将95例单发脑转移瘤患者随机分为手术组和手术+WBRT组。
结果术后行WBRT明显减少了局部复发率（18%比70%，p<0.001）及神经相关死亡率(14%比44%，p=0.003)，两组总生存期无显著性差异。
对于多发脑转移瘤来说，外科的作用仅限于获取病理或者减轻占位效应及颅高压症状。
然而也有证据显示对一些预后较好的1-3个转移瘤患者手术切除可以延长生存期。
2.立体定向放射外科（SRS）和外科手术相比，SRS微创，无手术相关死亡，水肿及放射性坏死等晚期并发症少见。
越来越多的证据显示总的肿瘤体积比转移灶个数更能预测脑转移瘤患者SRS治疗后的生存期。
1项对205例行SRS的脑多发转移（4个或更多）患者的多重回归分析显示总体积是最重要的预后因素，而转移灶个数对预后无明显影响。
同一个研究另外一项分析提示总体积小于7cc且转移灶小于7个的患者亚群预后更好，这些患者生存期明显延长（13个月比6个月，p<0.0005）。
另一项随机对照研究提示脑转移瘤总的治疗体积<5cc或者5-10cc的患者生存期明显长于大于10cc的患者，单发与多发脑转移患者生存期无明显差异。
Chang等根据转移灶个数将患者分组，发现各组间生存期及局部控制率都无明显差别。
然而15个病灶以上的患者更容易出现新的转移灶及远处肿瘤进展。
总的来说，总的肿瘤体积较小的多发脑转移瘤患者适合行SRS。
另外，预后好的病理类型（如乳腺癌）以及原发肿瘤得到控制的患者不论转移灶的多少更能从SRS治疗中获益。
对一些放疗抗拒的病理类型如恶性黑色素瘤及肾癌，SRS也取得了较好的局部控制。
其他SRS的预后因素包括年龄、PS评分以及原发肿瘤控制情况等。
日本学者将直径小于3cm、病灶数1-4个的132例脑转移瘤患者随机分为两组：SRS组和SRS+WBRT组。
SRS后行WBRT降低了1年局部复发率（47%比76%，p<0.01），但是并没有延长中位生存期（7.5个月比8个月）。
另一项随机对照研究因SRS+WBRT组相比SRS组出现了严重的认知功能下降（52%比24%），入组了58例患者而提前终止。
数据分析提示SRS+WBRT组1年无复发生存率高于SRS组（73%比27%）。
EORTC22952-26001研究入组了359例1-3个脑转移瘤的患者，这些患者先行手术或者SRS治疗，然后根据是否行WBRT将患者分为两组，WBRT组颅内复发率及神经相关死亡率下降，但是总生存期相似。
另1项meta分析结果也显示SRS后行WBRT并不能带来总生存的获益。
回顾性分析显示SRS+WBRT与手术+WBRT相比总生存期相似或者更好。
SRS+WBRT组局部控制率也更高，特别是放射敏感肿瘤或者实体转移瘤。
1项回顾性研究纳入了行SRS治疗的1194例脑转移患者，发现2-4个脑转移灶的患者与5-10个脑转移灶的患者总生存期无明显差别。
SRS与外科切除+WBRT的随机对照研究因为入组太慢而中止，最终对64例实体转移瘤患者进行了分析，单独SRS组创伤更小，总生存率及局部控制率相似，但是颅内远处复发率更高一些。
另外，多项研究数据显示PS评分高以及原发肿瘤稳定的脑转移瘤患者WBRT后复发行SRS仍能取得70%以上的局部控制率。
立体定向放疗其中以射波刀最为先进（全国射波刀肿瘤无创诊疗中心）射波刀（Cyber knife），又称“立体定位射波手术平台”，又称“网络刀”或“电脑刀”，是全球最新型的全身立体定位放射外科治疗设备。
射波刀（CyberKnife）机器人放射外科手术系统是一项可替代手术,对全身任何部位（包括前列腺、肺部、脑部、脊柱、肝脏、胰腺和肾脏）的恶性与非恶性肿瘤进行非侵入性治疗的技术。
这种以大剂量射线对肿瘤进行极高精度照射的治疗，可为全球患者提供新的希望。
虽然它的名字容易让人联想起手术刀或手术，但CyberKnife治疗不会涉及任何有创操作。
事实上，CyberKnife System是全球第一及唯一一套以非侵入方式治疗全身各部肿瘤的自动化放射外科系统。
它可为患有手术无法或较难切除的肿瘤的患者，或者正在寻求除手术以外的其它选择的患者提供一个无痛、非手术的治疗选择。
3.全脑放疗（WBRT）多年来WBRT一直是脑转移瘤患者的主要治疗方法。
即使是现在，WBRT在脑转移瘤的治疗中也起着非常重要的作用。
比如外科切除或者SRS不可行（如多发脑转移瘤）、联合SRS或手术预防复发以及作为复发患者的挽救治疗。
3个随机对照研究比较了WBRT和外科手术+WBRT的临床治疗效果。
Patchel报道了48例患者，外科手术后行WBRT延长了总生存期（40周比15周，p<0.01）和生活自理时间（38周比8周，p<0.05），降低了局部复发率（20%比52%，p<0.02）。
Vecht和其同事也得出相似的结论（n=61），原发肿瘤稳定的患者两组间中位生存时间及生活自理时间差别最大：中位生存时间分别是12个月和7个月，生活自理时间分别是9个月和4个月。
另一个研究入组了84例患者，两种治疗方案的生存期无明显差异，可能是因为全身广泛转移和体力状态比较差的患者未被排除在入组标准之外，这部分患者行外科切除的预后较差。
两个随机对照研究评估了WBRT后行SRS推量的效果。
RTOG9508研究将333例1-3个脑转移瘤的患者随机分为WBRT组和WBRT+SRS 组。
尽管没有排除一些不适合SRS治疗的大体积转移瘤患者（3-4cm），作者仍然发现单发脑转移瘤患者联合治疗组有显著的生存获益（6.5个月和4.9个月，p=0.04），但是2-3个转移瘤患者并没有从联合治疗中获得生存期的延长。
另一个针对2-4个病灶的小样本临床研究表明WBRT后行SRS推量尽管延长了无局部失败时间（36个月比4个月，p=0.005），但是两组间生存期无显著差别。
Meta分析显示WBRT组和WBRT+SRS组生存期无显著差异，但是WBRT+SRS组局部控制及患者的体力状态明显改善。
WBRT后行SRS推量延长了单发脑转移瘤患者的生存期（6.5个月比4.9个月，p=0.04）。
总的来说，那些体力状态较好的实体转移瘤患者行外科切除+WBRT 或者SRS比单纯行WBRT的预后更好。
但是很多病人不适合行手术切除，比如肿瘤位于功能区，全身广泛转移或者其他原因。
全脑放疗是这些病人的主要治疗措施。
复发患者的治疗选择并没有RCT数据支持。
但是回顾性病例分析提示31%-70%的患者再程放疗后可获得症状的改善。
4.系统治疗系统治疗很少作为脑转移瘤患者的初始治疗措施。
有文献报道替莫唑胺（TMZ）能增加患者的无进展生存时间和放疗反应率，但是随机对照研究已经证实卡铂或者TMZ+WBRT并不能改善患者的总生存期。
可能是因为脑转移瘤对化疗不敏感或者之前曾行多次化疗，以及化疗药物很难通过血脑屏障。
尽管如此，当复发患者其他治疗（手术、SRS、放疗）无计可施时化疗仍然是不得不考虑的最后治疗选择。
药物选择取决于原发肿瘤的病理类型。
复发患者手术时植入卡莫司汀缓释剂是一个合理的选择。
化疗药物中，TMZ对初治恶性黑色素瘤脑转移患者有效。
TMZ联合沙利度胺长疗程方案治疗脑转移瘤曾进行过II期临床研究，但是治疗毒性大，反应率低导致这个方案不是很合理。
大剂量甲氨蝶呤方案治疗乳腺癌脑转移可以获得56%的疾病控制率。
其他药物如铂类和依托泊苷、卡培他滨±拉帕替尼对乳腺癌脑转移也有效。
Ι/II期临床研究证实托泊替康+WBRT治疗75脑转移瘤患者取得了72%的反应率，但是III期临床研究因为入组太慢而提前关闭。
恶性黑色素瘤治疗领域的快速进步为转移性恶性黑色素瘤的治疗提供了有效的系统治疗选择。
免疫治疗药物（lipilimumab）和BRAF抑制剂（dabrafenib和vemurafenib）都对恶性黑色素瘤脑转移有效。
NCCN推荐1.检查CT或者MRI提示颅内单发或者多发脑转移，如果原发肿瘤不明确，需要进行全身检查，这些检查措施包括胸部X光片或者CT，腹部或者盆腔CT或者其他检查。
多发脑转移或者原发肿瘤不明确的患者可考虑FDG-PET检查。
如果其他部位活检困难，推荐立体定向或者开颅活检明确诊断。
原发肿瘤明确的患者如果对脑转移瘤的诊断有疑问推荐立体定向、开颅活检或者SRT明确诊断。
脑转移瘤治疗模式较多，NCCN专家委员会推荐治疗前行多学科会诊，制定合理治疗方案。
2.1-3个转移瘤的治疗选择全身肿瘤负荷较小或者有合适的系统治疗方案的脑转移瘤患者强烈推荐积极治疗。
可手术患者行手术+WBRT（1类推荐）或者单发脑转移瘤患者行SRS+WBRT（1类推荐）。
其他治疗选择包括单纯行SRS或者手术切除后行SRS（2B类推荐）。
外科手术的目标是镜下全切。
选择开颅手术还是SRS取决于肿瘤大小和位置。
有经验的治疗团队、位置深在的小型脑转移瘤SRS治疗往往能取得最佳的治疗效果。
如果肿瘤无法切除，可考虑WBRT或者SRS。
颅内肿瘤进展预计生存时间小于3月的患者推荐最佳支持治疗或者WBRT。
外科手术也可用来缓解症状。
有原发肿瘤且有治疗靶点（如NSCLC患者EGFR突变，恶性黑色素瘤患者BRAF突变）的无症状脑转移瘤患者在放疗前尝试行靶向治疗也是合理的选择。
患者应每2-3月复查MRI，1年后根据临床情况决定。
特别是单纯行SRS的患者应每2月密切随访1次。
影像学上有时候复发会被误诊为SRS的治疗效应。
当高度怀疑复发时应行活检。
如果确定肿瘤复发，下一步治疗措施应根据既往治疗史、局部及全身肿瘤的情况作出选择。
术后局部复发的患者，可有如下治疗选择：手术；单次或者分割SRS；WBRT；化疗。